神經(jīng)病理性疼痛藥物治療課件

神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療李俊臨床藥學(xué)2017.11.161疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)。Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceasso-ciatedwithactualorpotentialtissuedamage，ordescribedintermsofsuchdamage.什么是疼痛？234哪一種屬于神經(jīng)病理性疼痛？A分娩痛B腎絞痛CONSECTETURADIPISICINGELITD痛風(fēng)CCONSECTETURADIPISICINGELIT風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致疼痛5疼痛種類神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛1神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛如：周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛痛性糖尿病周圍神經(jīng)病術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛中樞性卒中后神經(jīng)痛如：腰背神經(jīng)根病所致疼痛頸神經(jīng)根病癌痛腕管綜合征如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-576神經(jīng)病理性疼痛定義由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁矗≒aininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）2008年神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組（NeuPSIG）進(jìn)行了更新JensenTS,BaronR,Haanp??M,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.以往中文名稱有神經(jīng)源性疼痛、神經(jīng)性疼痛、神經(jīng)病性疼痛等，為了確切反映以上定義并兼顧中文語(yǔ)言習(xí)慣，建議將其統(tǒng)一稱為“神經(jīng)病理性疼痛”7神經(jīng)病理性疼痛的分類DworkinRH，etal．ArchNeurol,2003,60：1524-1534.神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛交感相關(guān)性疼痛如復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征I型（CRPS-I）、纖維肌痛癥（FMS）、內(nèi)臟痛等，按新定義不屬于神經(jīng)病理性疼痛范疇，但在臨床上仍然按照神經(jīng)病理性疼痛來(lái)治療8三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征）HIV感覺(jué)神經(jīng)病

醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開(kāi)胸手術(shù)后痛）腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根?。i、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛類別9卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經(jīng)病理性疼痛類別10神經(jīng)病類型疼痛的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括自覺(jué)癥狀和誘發(fā)癥狀病程長(zhǎng)，多數(shù)超過(guò)3個(gè)月痛覺(jué)過(guò)敏：對(duì)正常刺激的痛反應(yīng)增加多數(shù)原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，常常伴有情感障礙神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí),中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19（12）.11是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺(jué)如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會(huì)因觸碰衣服或床單而加??？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10

總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評(píng)分6個(gè)問(wèn)題IDPain：患者自評(píng)量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛12神經(jīng)病理性疼痛的問(wèn)診要點(diǎn)疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分)疼痛對(duì)日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點(diǎn)進(jìn)一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況13神經(jīng)病類型疼痛治療原則神經(jīng)病理性疼痛是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長(zhǎng)期治療神經(jīng)病理性疼痛的治療應(yīng)本著安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，一般首選藥物鎮(zhèn)痛治療，適時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)治療或神經(jīng)調(diào)控治療早期干預(yù)，積極對(duì)因治療1有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)2恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量4酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療3治療原則JensenTS,BaronR,Haanp??M,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.1414神經(jīng)病理性疼痛藥物選擇原則藥物選擇原則神經(jīng)病理性疼痛治療藥物的選擇應(yīng)考慮藥物的療效、安全性和患者的臨床情況(如：并發(fā)癥、禁忌癥、合并用藥情況等)藥物選擇應(yīng)個(gè)體化對(duì)于難治性神經(jīng)病理性疼痛可考慮聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥應(yīng)考慮：

藥物機(jī)制不同藥物療效相加或協(xié)同藥物副作用不相加15非甾體抗炎藥NSAIDs抗癲癇藥阿片類鎮(zhèn)痛劑局部用藥TCAs、SNRIs氯胺酮和美沙芬、可樂(lè)定、大麻素，神經(jīng)妥樂(lè)平、巴氯芬羥考酮、曲馬多、美沙酮、芬太尼利多卡因貼片或乳膏、辣椒素軟膏加巴噴丁、普瑞巴林卡馬西平、奧卡西平丙戊酸鹽、拉莫三嗪和托吡酯抗抑郁藥其他分類神經(jīng)病理性疼痛的治療常用藥物阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等16神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物推薦一線推薦二線推薦鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁和普瑞巴林抗抑郁藥三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類：文拉法辛和度洛西汀局部利多卡因卡馬西平、奧卡西平曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、羥考酮和芬太尼其他藥物：牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、草烏甲素、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等）糖尿病性神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí),中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19（12）.17歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦疾病類型一線推薦二線推薦糖尿病痛性神經(jīng)病度羅西汀、文拉發(fā)辛、加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥阿片類藥物、曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥、利多卡因辣椒素、阿片類藥物經(jīng)典三叉神經(jīng)痛卡馬西平、奧卡西平手術(shù)中樞性疼痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥大麻素、拉莫三嗪、阿片類藥物、曲馬多18抗癲癇藥物

最近十幾年抗癲癇藥物(AEDs)用來(lái)治療非癲癇疾病，比如慢性疼痛、精神疾病等分為鈉通道阻滯性和非鈉通道阻滯性抗癲癇藥物

19時(shí)間起始期（mg）增量期（mg）維持期（mg）第1天第２天第３天4-6天7-10天11-14天早300300300600900-3600中300300300600600900-3600晚300300300600600600900-3600１、摘自：《卒中與神經(jīng)疾病》2005年2月第12卷第1期

２、特別提示：視疼痛緩解情況判斷是否需要進(jìn)入增量期以及維持期。

GBP治療神經(jīng)痛口服劑量表加巴噴丁推薦用法用量20普瑞巴林本品可與食物同時(shí)服用，也可單獨(dú)服用。起始劑量可為每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日三次。可在一周內(nèi)根據(jù)療效及耐受性增加至每次150mg，每日2次。2至4周后疼痛未得到充分緩解的患者，如可耐受本品，可增至每次300mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600mg/日）。21普瑞巴林加巴噴丁作用機(jī)制鈣離子通道調(diào)節(jié)劑藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度高，吸收快，1小時(shí)達(dá)Cmax；在體內(nèi)幾乎不代謝；主要以原型經(jīng)腎臟排泄；線性藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度隨劑量增高而降低；主要經(jīng)腎臟排泄；非線性藥代動(dòng)力學(xué)（日劑量低于600mg時(shí)，劑量與生物利用度成比例。日劑量大于600mg時(shí)，劑量增加時(shí)，生物利用度下降。）滴定期起始劑量即為治療劑量，一周內(nèi)即可起效需緩慢滴定（1-2周）才可加到治療劑量鎮(zhèn)痛療效對(duì)多種NeP療效肯定安全性最常見(jiàn)不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、周圍性水腫有發(fā)生橫紋肌溶解的個(gè)案報(bào)道最常見(jiàn)不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、周圍性水腫、眼球震顫、惡心、嘔吐等有引起急性胰腺炎的報(bào)道藥物間相互作用不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不與血漿蛋白結(jié)合，幾乎不與其他藥物發(fā)生相互作用有效劑量150-600mg/d900-3600mg/d價(jià)格24-48元/d5-21元/d醫(yī)保非醫(yī)保醫(yī)保加巴噴丁VS普瑞巴林22普瑞巴林加巴噴丁禁忌、慎用慎用：(l)充血性心力衰竭患者。(2)眼科疾病患者。(3)糖尿病患者。禁忌：急性胰腺炎患者。慎用：(1)腎功能不全者。(2)糖尿病患者。兒童＜12歲的兒童和青少年（12-17歲）不推薦使用(1)12歲以上青少年用法用量同成人。(2)3-12歲兒童應(yīng)與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。第1日10mg/kg，第2日20mg/kg，第3日30mg/kg。維持劑量為一日30mg/kg。如有必要，劑量可增加到一日40-50mg/kg。一日劑量應(yīng)分3次給藥。妊娠期、哺乳期妊娠：C哺乳：L3妊娠：C哺乳：L2腎功能不全肝功能不全無(wú)需調(diào)整用藥劑量特殊人群用藥23中樞性部分性尿崩癥，可單用或和氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用。

酒精癖的戒斷綜合征?？拱d癇作用。對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作最有效，對(duì)大發(fā)作、局限性發(fā)作和混合型癲癇也有效。三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作，亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長(zhǎng)期預(yù)防性用藥。躁癥和躁狂憂郁癥的預(yù)防12345卡馬西平適應(yīng)癥口服每次100-200mg，每日3次24嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致致命的皮膚反應(yīng)，包括中毒性表皮壞死松解癥和史蒂文斯-約翰遜綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome）在卡馬西平治療中也曾有過(guò)報(bào)告。食欲減退口干干嘔腹瀉或便秘頭痛暈眩嗜睡運(yùn)動(dòng)失調(diào)視覺(jué)調(diào)節(jié)作用異常復(fù)視老年人偶爾發(fā)生的精神上混亂及激動(dòng)卡馬西平的一些副作用也是會(huì)消失的，尤其在治療初期、通常經(jīng)過(guò)7～14天或暫時(shí)降低劑量，這些副作用就會(huì)自然消失。卡馬西平不良反應(yīng)25與三環(huán)類抗抑郁藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)。不能突然撤藥。遇到下列情況如:肝中毒或骨髓抑制癥狀出現(xiàn)，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)或皮疹出現(xiàn)應(yīng)停藥。飯后服用可減少胃腸反應(yīng)，漏服時(shí)應(yīng)盡快補(bǔ)服，不可一次服雙倍量，可一日內(nèi)分次補(bǔ)足。下列情況如：乙醇中毒，心臟損害，冠心病，糖尿病，青光眼，對(duì)其他藥物有血液反應(yīng)史（易誘發(fā)骨髓抑制），肝病，抗利尿激素分泌異?；蚱渌麅?nèi)分泌紊亂，腎病等應(yīng)慎用?？R西平注意事項(xiàng)26

抗抑郁藥物

分為：1.三環(huán)類抗抑郁藥（cyclicantidepressants，TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）2.選擇性血清素重吸收抑制藥（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine)

3.選擇性去甲腎上腺素重吸收抑制藥（SNRI）比如氟西汀(fluoxetine)

4.最近發(fā)現(xiàn)的文拉法辛(venlafaxinehydrochloride)和度洛西汀（抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收）

27阿米替林（三環(huán)類抗抑郁藥）起始劑量一次25mg，1日2~3次，根據(jù)病情和耐受情況逐漸增加至1日150~250mg，1日3次。最高劑量不超過(guò)300mg/d，維持量1日50~150mg。常見(jiàn)困倦、口干、便秘、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速。嚴(yán)重心臟病、高血壓，肝腎功能不全、青光眼患者、排尿困難、尿潴留及甲亢患者禁用。28文拉法辛（5HT3和NA再攝取抑制劑）用于鎮(zhèn)痛初始計(jì)量50~75mg/d，每3~5天增加一次劑量，維持量為75~225mg/d。常見(jiàn)不良反應(yīng)惡心、頭痛、頭暈、失眠、嗜睡、口干、便秘。慎用：肝腎功能不全、嚴(yán)重心臟疾病、高血壓、躁狂癥和癲癇患者、青光眼、甲狀腺疾病。29文拉法辛（5HT3和NA再攝取抑制劑）停用時(shí)逐漸減少劑量，已應(yīng)用6周或更長(zhǎng)時(shí)間，在2周內(nèi)逐漸減量。用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。30度洛西汀（5HT3和NA再攝取抑制劑）用于