醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的倫理

2024/1/251醫(yī)學(xué)研究中的倫理道德2Case在美國霍普金斯大學(xué)一項藥物人體實驗中，一位參與實驗的女青年志愿者，在吸入一種叫六甲銨(hexa-methonium)的試驗藥物后幾個星期，便因肺衰竭、雙腎功能嚴(yán)重受損而死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究者使用的試驗藥物尚未被食品與藥檢局(FDA)批準(zhǔn)用于人體，只是被貼上標(biāo)簽或僅限在實驗室中試驗。討論：該案例是否違背倫理道德？2024/1/253Case某醫(yī)院的醫(yī)生和研究人員開展了一項前瞻性研究以確定食管癌患者在手術(shù)后進(jìn)行放療的治療價值。485名術(shù)后患者被隨機(jī)分成兩組，275名只接受手術(shù)治療，210名既接受手術(shù)治療，也接受放射治療?；颊弑桓嬷獏⒓右豁椩囼炐灾委煟總€患者有權(quán)選擇參加哪個組。研究表明接受手術(shù)的患者5年存活率為32%，而同時接受放療的患者存活率為41%，而第三期患者接受這兩種療法的存活率為14%和35%。2024/1/254該成果論文《食道癌手術(shù)后放療的價值：495病例報告》發(fā)表在美國一家著名雜志。雜志在論文后的編者按中說：“這篇文章違反了十分重要的倫理標(biāo)準(zhǔn)，患者沒有知情及表示自愿的同意，他們同意的是參加治療。但編者認(rèn)為該研究提供的信息非常重要和有用。本雜志堅定支持《赫爾辛基宣言》及對參加研究的患者的保護(hù)，不會輕易發(fā)表違反研究倫理原則的研究?！痹谡撐那斑€發(fā)表一篇《不合倫理的研究：知情同意的重要》的長篇評論，指出：“這是不合倫理的研究的一例。”2024/1/255討論：1.運(yùn)用已經(jīng)掌握的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識對該案例進(jìn)行評述。（1）評述該項研究（2）評述雜志對論文發(fā)表的有關(guān)處理2.你了解《赫爾辛基宣言》及有關(guān)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理文件嗎？（2000年版）必須保護(hù)受試者準(zhǔn)則、必須符合醫(yī)學(xué)目的準(zhǔn)則、必須經(jīng)由受試者知情同意準(zhǔn)則、必須接受倫理審查準(zhǔn)則。6

主要內(nèi)容第一節(jié)動物實驗和動物的權(quán)利第二節(jié)人體實驗與知情同意、倫理審查引子醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的目的

醫(yī)學(xué)科研旨在通過基礎(chǔ)研究、動物實驗、人體試驗和尸體解剖等方法來揭示人體生命活動的本質(zhì)和規(guī)律，探索人體疾病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理以及防治對策，以維護(hù)和促進(jìn)人類的健康。2024/1/257第一節(jié)動物實驗和動物的權(quán)利一、動物實驗的歷史追溯希波克拉底；馬?。≧ichardMartin）,1822；辛格（PeterSinger）,1975，《動物解放》，在書中，他認(rèn)為用動物做實驗不亞于種族主義或性別歧視。2024/1/258二、醫(yī)學(xué)研究人員的看法

1959年，Russell&Burch在其《人道實驗技術(shù)的原則》提出3R原則：減少（Reduction）實驗動物的使用數(shù)量；改進(jìn)（Refinement）地對待動物，以盡量減少實驗給它們帶來的痛苦；盡可能使用計算機(jī)模擬和試管實驗等先進(jìn)技術(shù)替代（Replacement）實驗動物。2024/1/2510三、相關(guān)倫理準(zhǔn)則1984年，CIOMS/WHO，《涉及動物的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》；1989年，世界醫(yī)學(xué)會的聲明：強(qiáng)調(diào)人道地對待實驗動物；重申人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究必須以動物實驗為基礎(chǔ)。2024/1/251112第二節(jié)人體實驗與知情同意、倫理審查人體試驗的定義：人體試驗指的是以人體作為受試對象，有控制地對受試者進(jìn)行觀察和研究，以判斷醫(yī)學(xué)假說的真理性的行為過程。倫理審查，即依賴于實驗者的自律；也依賴于對實驗研究的他律。2024/1/2513一、人體實驗的歷史古希臘的希波克拉底；真正意義的涉及到人的生物醫(yī)學(xué)研究，始于英格蘭醫(yī)生琴納；德國醫(yī)生約格喝下了各種劑量的17種不同的藥物，以試驗它們的療效；1947年蘇格蘭愛丁堡產(chǎn)科醫(yī)生辛普森為了試驗比乙醚更好的麻醉劑，喝下了三氯甲烷（氯仿）；法國巴斯德的人體試驗。2024/1/2514

Case1：德國納粹的人體試驗Cas:2：日本731部隊的人體實驗請思考：上述人體實驗違背了什么倫理原則？從以上人體試驗中可吸取什么教訓(xùn)？151、《紐倫堡法典》（1947）2、《赫爾辛基宣言》（1964）3、《評審生物醫(yī)學(xué)研究的倫理委員會工作指南》，2000，WHO；4、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》，2002，CIOMS/WHO；5、《共同準(zhǔn)責(zé)》（CommonRule），1991，美國；6、《貝蒙報告》（BelmontReport），1976，美國。相關(guān)倫理原則國內(nèi)相關(guān)倫理準(zhǔn)則《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，1998；《人類資源管理辦法》，1998；《涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，1998；中國人類基因組計劃ELSI委員會聲明，2002；《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，2003；《人胚胎干細(xì)胞研究指導(dǎo)原則》，2004等。2024/1/251617

二、人體試驗與知情同意知情同意：受試者對人體實驗研究的目的、方法、預(yù)期益處和潛在危險以及可能承受的不適與困難等信息，有充分知悉并在此基礎(chǔ)上自主、理性地表達(dá)同意或拒絕參加人體實驗的意愿的權(quán)利。18

人體實驗的知情同意準(zhǔn)則實驗研究者向合格的受試者告知充分的、能夠被正確理解的必要信息，使對方知情，在此基礎(chǔ)上，由受試者在不受強(qiáng)迫或不正當(dāng)影響、引誘、恐嚇的情況下，做出理性的選擇；如果受試者本人不能行使知情同意權(quán)，可征得其委托代理人給予代理知情同意；知情同意不僅是程序和結(jié)果，而且是互動和過程。19

有關(guān)知情同意特殊問題的處理a.代理知情同意在實踐中，正確對待代理人知情同意權(quán)的問題是實現(xiàn)知情同意原則的重要內(nèi)容。b.社區(qū)知情同意社區(qū)知情同意是針對某些流行病學(xué)人體實驗研究而實行的特殊知情同意。c.知情同意的免責(zé)功能免責(zé)就是合理合法地不負(fù)任何責(zé)任。為什么要對醫(yī)學(xué)科研倫理管理？當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)將使我們有可能獲得更為安全、更為有效的診斷、治療、預(yù)防疾病和增進(jìn)健康的手段和方法。但同時在開發(fā)和應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的過程中，尤其是與商業(yè)、市場結(jié)合時，有可能損害病人、受試者或公眾的健康和利益，或侵犯他們的權(quán)利的傾向。三、人體試驗與倫理審查倫理審查是倫理管理和保護(hù)人類受試者的兩大支柱之一(另一支柱是知情同意）。人體實驗倫理審查是：倫理審查委員會依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對人體實驗的設(shè)計、實施及其結(jié)果所進(jìn)行的倫理審核、評判、批準(zhǔn)、指導(dǎo)、監(jiān)控等活動。（一）倫理審查委員會倫理委員會的構(gòu)成：有一個或一組由立法機(jī)關(guān)或政府頒布的規(guī)范（法律、條例、規(guī)章或準(zhǔn)則）；有一個功能良好的倫理審查組織體系；有一個有效的能力建設(shè)機(jī)制（對研究人員和倫理審查委員會委員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)）；有一個有效的質(zhì)量控制、考評、監(jiān)督或督察制度。倫理審查委員會類型機(jī)構(gòu)倫理審查委員會：ERC(ethicalreviewcommittee)或IRB(institutionalreviewboard。審查批準(zhǔn)涉人研究方案，這是必須建立的；政府系統(tǒng)的倫理委員會；醫(yī)院臨床倫理委員會。倫理審查委員會的組成倫理審查委員會由院長、書記、辦公室主任，以及兩個職能科室負(fù)責(zé)人組成。倫理委員會首先要有對研究相關(guān)的科學(xué)和方法學(xué)專業(yè)知識的委員?，F(xiàn)在要求研究方案包括倫理方面的內(nèi)容，需要經(jīng)過研究倫理訓(xùn)練的人員參加。研究方案往往涉及女性，因此需要女性代表來關(guān)注性別平等問題。如果在少數(shù)民族地區(qū)進(jìn)行研究，或研究受試者主要或很多來自少數(shù)民族，則需要有少數(shù)民族代表關(guān)注民族平等和尊重少數(shù)民族文化等問題。倫理委員會的獨(dú)立性倫理委員會按照倫理原則自主做出決定，不受任何干擾。機(jī)構(gòu)倫理委員會不能因本單位或主管行政部門領(lǐng)導(dǎo)的傾向性意見或暗示，而違反本辦法和倫理原則，去批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)某項研究方案。但機(jī)構(gòu)倫理委員會理應(yīng)取得機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的支持，不能將“獨(dú)立”錯誤地理解為不需要本單位領(lǐng)導(dǎo)在行政、財務(wù)和道義上的支持，包括擔(dān)任機(jī)構(gòu)倫理審查委員會主任或副主任。（二）倫理審查的內(nèi)容

1.科學(xué)審查和倫理審查a.目的：為規(guī)范涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用，保護(hù)人的生命和健康，維護(hù)人的尊嚴(yán)，尊重和保護(hù)人類受試者的合法權(quán)益。b.審查范圍：凡新藥、新生物制品、新疫苗、新手術(shù)、新器械以及其他新技術(shù)、新方法在實驗室研究、動物實驗后，用于人之前，均必須首先通過倫理審查，進(jìn)行臨床研究或臨床試驗。c.安慰劑d.具體內(nèi)容具體內(nèi)容第二十條倫理委員會對申請倫理審查的項目進(jìn)行下列審查：

（一）研究者的資格、經(jīng)驗是否符合試驗要求；

（二）研究方案是否符合科學(xué)性和倫理原則的要求；

（三）受試者可能遭受的風(fēng)險程度與研究預(yù)期的受益相比是否合適；

（四）在辦理知情同意過程中，向受試者（或其家屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人）提供的有關(guān)信息資料是否完整易懂，獲得知情同意的方法是否適當(dāng)；（五）對受試者的資料是否采取了保密措施；

（六）受試者入選和排除的標(biāo)準(zhǔn)是否合適和公平；

具體內(nèi)容（續(xù)）（七）是否向受試者明確告知他們應(yīng)該享有的權(quán)益，包括在研究過程中可以隨時退出而無須提出理由且不受歧視的權(quán)利；

（八）受試者是否因參加研究而獲得合理補(bǔ)償，如因參加研究而受到損害甚至死亡時，給予的治療以及賠償措施是否合適；

（九）研究人員中是否有專人負(fù)責(zé)處理知情同意和受試者安全的問題；

（十）對受試者在研究中可能承受的風(fēng)險是否采取了保護(hù)措施；

（十一）研究人員與受試者之間有無利益沖突。2.知情同意方面的審查研究方案應(yīng)包括對知情同意過程的描述和附上知情同意書。這兩方面目前都有缺陷：如何獲得知情同意的過程介紹不具體；知情同意書充滿醫(yī)學(xué)術(shù)語和難懂語言（例如英文），個別的太長。最好有個知情同意書的模板：

知情同意書中應(yīng)解答的問題本次研究的目的是什么？這次研究的程序是什么？如果我參加這次試驗我面臨的風(fēng)險是什么？如果有副作用，我會發(fā)生什么？我從這次研究中有哪些受益？如果我不參加這些研究，我有哪些其他可供選擇的選項？我能否退出研究或研究人員能否決定中止我參加這次研究？參加這次試驗是否要我付錢？誰支付這次研究的費(fèi)用？我個人的信息仍然是隱私嗎？如果我有問題，我找誰？我的血液或其他樣本是否儲存?zhèn)湮磥硌芯恐茫渴裁辞闆r下可以免除知情同意程序？當(dāng)研究的風(fēng)險（可能的傷害）極小，而且要求獲得個人同意很不現(xiàn)實時（例如研究人員只需從受試者病歷中摘取數(shù)據(jù)時）；或者在一些特殊研究（如在心理學(xué)研究）中，知情同意可能影響受試者對問題的回答，從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，可以免除知情同意。另外在有些針對突發(fā)病情（如頭部創(chuàng)傷、心肺驟停和腦卒中等）的研究中，受試者不能及時給予知情同意，此類研究的知情同意要求應(yīng)給予例外處理。3.涉及脆弱人群的倫理審查脆弱人群（vulnerablepopulations）是指，沒有或缺乏能力維護(hù)自身權(quán)利和保護(hù)自身利益的人群，指兒童、孕婦、智力低下者、精神病人、服刑犯人以及經(jīng)濟(jì)條件很差和文化程度很低者。涉及三個問題：

a.研究人員不能隨意招募“脆弱人群”受試。

b.如果讓脆弱人群受試，研究必須是針對這一特定人群的健康需要，即他們不參加試驗就不能解決他們的健康問題。如果是為了解決一般人群的健康問題而用“脆弱人群”受試，這是對他們的剝削和傷害。對于服刑犯人，一般不應(yīng)該要求他們參加臨床試驗或其他人體研究。