DB3205-T 1103-2023慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服務(wù)規(guī)范

ICS11.020CCSC50

DB3205蘇 州 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB3205/T1103—2023HealthmanagementHealthmanagementservicestandardforChronicObstructivePulmonaryDiseasehigh-riskgroups2023-12-212023-12-28蘇州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1組織分工 1服務(wù)內(nèi)容 2總體要求 2服務(wù)對(duì)象 2高危篩查 2入組 2登記和隨訪管理 2健康教育 3評(píng)價(jià)與改進(jìn) 3附錄A（資料性）慢阻肺高危人群檔案登記表 4附錄C（規(guī)范性）篩查流程 7附錄附錄C（規(guī)范性）篩查流程 7附錄D（規(guī)范性）隨訪管理流程 8附錄E（資料性）篩查問(wèn)卷 9附錄F（規(guī)范性）肺功能檢查操作規(guī)范 10附錄G（資料性）知情同意書(shū) 11附錄H（資料性）服務(wù)滿意度調(diào)查表 12參考文獻(xiàn) 13IDB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由蘇州市衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：蘇州市疾病預(yù)防控制中心、張家港市疾病預(yù)防控制中心。IIIIDB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服務(wù)規(guī)范范圍規(guī)范性引用文件本文件無(wú)規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征，是由于氣道異常（支氣管炎，細(xì)支氣管炎）和（或）肺泡異常（肺氣腫）導(dǎo)致的持續(xù)性（常為進(jìn)展性）氣流阻塞。3.2危險(xiǎn)因素riskfactor泛指能引起某特定不良結(jié)局，或使其發(fā)生的概率增加的因子。注：包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。組織分工疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)各區(qū)（市）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織轄區(qū)內(nèi)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)1應(yīng)做好慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)工作的質(zhì)量控制包括隨訪規(guī)范性和數(shù)據(jù)完整性等內(nèi)容，結(jié)1基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1按照規(guī)范要求實(shí)施慢阻肺高危人群篩查、登記及隨訪工作，隨訪時(shí)主動(dòng)告知服務(wù)內(nèi)容，加大宣傳力度，提高服務(wù)對(duì)象的參與性。慢阻肺高危人群管理開(kāi)展服務(wù)應(yīng)滿足以下條件：60211111A.1)B.1)中。服務(wù)內(nèi)容總體要求按照附錄C的圖C.1和附錄D的圖D.1分別開(kāi)展慢阻肺高危篩查和隨訪管理工作。服務(wù)對(duì)象40-69參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專(zhuān)業(yè)組發(fā)布的《肺功能檢查指南》中肺功能檢查禁忌癥設(shè)定以下排除條件，如有以下任一條件都應(yīng)排除：——慢阻肺以外其它具有咳嗽、咯痰和喘息癥狀的疾病者，如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、充血性心力衰竭和惡性腫瘤等；——合并有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病或精神疾病者；——妊?或哺乳期婦女；——整體身體狀況較差，預(yù)計(jì)生存期小于半年者。高危篩查符合高危人群判定條件，即對(duì)目標(biāo)人群先開(kāi)展慢阻肺自我篩查問(wèn)卷（COPD-SQ)（E.1）調(diào)查，選擇問(wèn)卷總分≥16FEV1/FVC≥70%；FEV1/FVC<70FEV1/FVC≥70%。篩查結(jié)束時(shí)應(yīng)告知參與人員篩查結(jié)果，同時(shí)了解高危個(gè)體的危險(xiǎn)因素暴露情況及疾病特征。FF.1FF.1FEV1/FVC＜70FEV1/FVC＜70入組與符合5.3（G身高、體重、有否桶狀胸、心率、呼吸頻率等體格檢查信息；（含支氣管舒張?jiān)囼?yàn)登記和隨訪管理登記AA.1。2隨訪隨訪方式結(jié)合常規(guī)社區(qū)診療服務(wù)，根據(jù)實(shí)際情況，采取面對(duì)面、電話隨訪等多種形式開(kāi)展隨訪服務(wù)。隨訪要求每半年隨訪一次，對(duì)服務(wù)對(duì)象以下的生存狀態(tài)分別開(kāi)展調(diào)查：BB.1)，后終止隨訪；綜合評(píng)估1BB.1，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)與建議。健康教育結(jié)合隨訪調(diào)查信息，對(duì)慢阻肺高危人群進(jìn)行個(gè)性化健康教育與指導(dǎo)。結(jié)合隨訪調(diào)查信息，對(duì)慢阻肺高危人群進(jìn)行個(gè)性化健康教育與指導(dǎo)。6評(píng)價(jià)與改進(jìn)滿意度調(diào)查對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行一年一次的服務(wù)滿意度調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷參考附錄H的表H.1。改進(jìn)措施對(duì)滿意度調(diào)查問(wèn)卷中存在的問(wèn)題采取相應(yīng)的措施改進(jìn)。3附錄A（資料性）慢阻肺高危人群檔案登記表慢阻肺高危人群專(zhuān)項(xiàng)檔案登記表見(jiàn)表A.1。表A.1慢阻肺高危人群專(zhuān)項(xiàng)檔案登記表基本信息姓名性別出生日期聯(lián)系電話身份證號(hào)居住地址高危因素情況吸煙情況1不吸煙2已戒煙3偶爾吸煙4經(jīng)常吸煙吸煙□支/天被動(dòng)吸煙情況在住所、工作或公共場(chǎng)所有長(zhǎng)期吸入二手煙？1是2否□職業(yè)暴露史是否從事接觸粉塵、有毒有害化學(xué)氣體、重金屬顆粒等工作？1是2否□疾病史是否有如下疾病史？□支氣管哮喘□過(guò)敏性鼻炎□慢性支氣管炎□肺氣腫家族史父母□/□/□/□ 子女□/□/□/□ 祖父母□/□/□/□ 外祖父母□/□/□/□ 兄□/□/□/□ 1.無(wú)2.慢阻肺3哮喘4肺氣腫5.其他高危因素高危因素個(gè)數(shù)：□□吸煙或長(zhǎng)期接觸“二手煙”污染；□患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等；□直系親屬中有慢阻肺家族史；□居住在空氣污染嚴(yán)重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)；□長(zhǎng)期從事接觸粉塵、有毒有害化學(xué)氣體、重金屬顆粒等工作；□在嬰幼兒時(shí)期反復(fù)患下呼吸道感染；□居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖；□維生素A缺乏或者胎兒時(shí)期肺發(fā)育不良；□營(yíng)養(yǎng)狀況較差，體重指數(shù)較低。身高（cm)體重(Kg)B（Kg/）肺功能使用支氣管擴(kuò)張劑后肺功能檢查結(jié)果：1.FEV1/FVC： 2.未做氣流受限嚴(yán)重程度肺功能分級(jí)：□1FEV1≥80%預(yù)計(jì)值 250%≤FEV1﹤80%預(yù)計(jì)值330%≤FEV1﹤50%預(yù)計(jì)值 4FEV1﹤30%預(yù)計(jì)值 5不詳其他輔助檢查檔案狀態(tài)□繼續(xù)管理□終止管理轉(zhuǎn)歸情況□死亡□拒絕□遷出建檔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及站建檔醫(yī)生建檔日期44附錄B（資料性）慢阻肺高危人群隨訪表慢阻肺高危人群隨訪管理表見(jiàn)表B.1。表B.1慢阻肺高危人群隨訪管理表基本信息姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 份證號(hào)： 居住地址： 省 縣/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村/居委會(huì) 號(hào)Q1生存狀態(tài)：1生存 2死亡（跳至Q3） 3失訪（結(jié)束隨訪Q2隨訪狀態(tài)：1接受隨訪(跳至Q7) 2拒訪(結(jié)束隨訪)3遷移地址 省 縣/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村/居委會(huì) 號(hào)（結(jié)束隨訪Q3死亡時(shí)間年月日Q4死亡地點(diǎn)：1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2來(lái)院途中3家中4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)9其他場(chǎng)所0不Q5死亡原因： Q6ICD-10編碼： (結(jié)束隨訪)預(yù)防、治療與康復(fù)Q7近一個(gè)月內(nèi)是否有戒煙意愿？1是2否3不適用Q8自上次隨訪以來(lái)，是否接受過(guò)戒煙治療？1是2否3不適用Q9近一年來(lái)，您是否接種過(guò)流感疫苗？1是2否Q10您是否接種過(guò)肺炎疫苗？1是，最近一次接種為□□年前2否Q1112Q1212綜合評(píng)估Q13上次隨訪至今（近三個(gè)月）是否進(jìn)行過(guò)肺功能檢查：1是2否，近期肺功能檢查結(jié)果：使用支氣管擴(kuò)張劑FEV1/FVC： ，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC： ；檢查時(shí)間 年 月 日Q14年齡（積分）：1.0-49歲0 2.50-59歲4 3.60-69歲8 4.≥70歲10Q15（積分）（如已戒煙，請(qǐng)回答過(guò)去吸煙情況）盒/年=每天吸煙支數(shù)÷20102.≤14/13.15-24/24.25-49/35.≥50/7Q16體重指數(shù)（BMI）積分:1.BMI<25.452.BMI：25.4-29.71 3.BMI≥29.7 0Q17天氣變化時(shí)您經(jīng)常咳嗽嗎？1.是3 2.否0Q18您不感冒時(shí)是否也經(jīng)常有痰？1.是32.否0Q19您早上起床時(shí)常會(huì)有咳痰嗎？1.是32.否0Q201420Q211023Q22(不記分)冬季室內(nèi)煤火取暖時(shí)間（年） 年;工作中接觸粉塵/刺激性氣體嗎？有 年，無(wú)；家成員吸煙：有無(wú)；是否常有呼吸道感染病史：有無(wú)；是否從事家庭烹調(diào)：是否55表B.1慢阻肺高危人群隨訪管理表（續(xù)）綜合評(píng)估Q23根據(jù)Q14-Q21，此次隨訪綜合評(píng)估總分： 評(píng)價(jià)及建議為：1高危人群：繼續(xù)管理（<17分和肺功能檢查正常）2慢阻肺可疑人群：建議轉(zhuǎn)診（≥17分或肺功能檢查異常）是否需要轉(zhuǎn)診：1是轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科別： 醫(yī)院 科2否下次隨訪時(shí)間： 年 月 日本次隨訪醫(yī)生姓名： 本次隨訪時(shí)間： 年 月 日慢阻肺高危人群隨訪管理表填表說(shuō)明：隨訪狀態(tài)選擇“3Q23Q14-Q21題的回答作出的積分，系統(tǒng)可自動(dòng)計(jì)算累計(jì)分?jǐn)?shù)。每次隨訪結(jié)束前都應(yīng)填寫(xiě)本次隨訪醫(yī)生姓名及隨訪時(shí)間。66附錄C（規(guī)范性）篩查流程慢阻肺高危篩查流程圖見(jiàn)圖C.1。圖C.1慢阻肺高危篩查流程圖圖C.1慢阻肺高危篩查流程圖7附錄D（規(guī)范性）慢阻肺高危人群隨訪管理流程見(jiàn)圖D.1。圖D.1慢阻肺高危人群隨訪管理流程圖圖D.1慢阻肺高危人群隨訪管理流程圖8附錄(資料性篩查問(wèn)卷慢阻肺自我篩查問(wèn)卷(COPD-SQ)表見(jiàn)表E.1。表E.1慢阻肺自我篩查問(wèn)卷(COPD-SQ)問(wèn)題選項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分您的年齡40~49歲050~59歲360~69歲770歲以上10您的吸煙量（包年）＝每天吸煙 包×吸煙 年0~14包年015~30包年1≥30包年2您的體重指數(shù)（kg/m2）＝體重 公斤/身高2 如果不會(huì)計(jì)算，您的體重屬于哪一類(lèi)：很瘦（7），一般（4），稍胖（1），很胖（0）<18.5718.5~23.9424.0~27.91≥28.00沒(méi)有感冒時(shí)您是否經(jīng)常咳嗽是3否0您平時(shí)是否感覺(jué)有氣促?zèng)]有氣促0在平地急行或爬小坡時(shí)感覺(jué)氣促2平地正常行走時(shí)感覺(jué)氣促3您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎是1否0性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺是2否0總分99附錄F（規(guī)范性）肺功能檢查操作規(guī)范肺功能檢查操作流程圖見(jiàn)圖F.1。肺功能檢查報(bào)告質(zhì)量控制規(guī)范要點(diǎn)見(jiàn)表F.1。表F.1肺功能檢查報(bào)告質(zhì)量控制規(guī)范要點(diǎn)注：肺功能檢查報(bào)告質(zhì)量控制規(guī)范要點(diǎn)見(jiàn)表F.1。表F.1肺功能檢查報(bào)告質(zhì)量控制規(guī)范要點(diǎn)注：一定是先看檢查的流量一容積曲線是否符合質(zhì)量控制要求，再看肺功能檢查的數(shù)據(jù)，同時(shí)必須結(jié)合病史和檢查曲線的形態(tài)綜合判斷檢查結(jié)果。10報(bào)告主要指標(biāo)內(nèi)容呼氣指標(biāo)用力肺活量（FVC）第t秒用力呼氣容積：FEV1、FEV3、FEV6流量指標(biāo)：呼氣峰值流量（PEF）流量指標(biāo)-用力呼出x％肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量：FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF(25-75%)比值：FEV1/FVC、FEV1/FEV6吸氣指標(biāo)吸氣峰值流量（PIF）吸氣肺活量（FIVC）質(zhì)量控制指標(biāo)呼氣時(shí)間（FET）外推容量（VEFC（VEFC）附錄G（資料性）知情同意書(shū)尊敬的居民：您好！

慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)知情同意書(shū)（簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭，甚至死亡。2非常感謝您的參與！※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※知情同意簽字服務(wù)對(duì)象（簽名）： 簽字時(shí)間： 年月現(xiàn)住址： 服務(wù)醫(yī)生簽名： 日期： 年月日11附錄H（資料性）服務(wù)滿意度調(diào)查表慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)滿意度調(diào)查表見(jiàn)表H.1。表H.1慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)滿意度調(diào)查表序號(hào)問(wèn)題不滿意一般滿意滿意非常滿意1您對(duì)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服務(wù)態(tài)度滿意嗎?01232您對(duì)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服務(wù)價(jià)格滿意嗎?01233醫(yī)務(wù)人員向您宣傳的健康教育知識(shí)是否滿意?01234您對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的慢阻肺高危人群健康管理服務(wù)內(nèi)容是否滿意?01235您覺(jué)得在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院接受服務(wù)方便嗎?不方便一般方便很方便0123注：注：調(diào)查表得分≥10＜5采取相應(yīng)的措施改進(jìn)。12參考文獻(xiàn)GOLD慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議,2023版王辰.中國(guó)慢性阻塞性