透析患者的貧血管理

透析患者的貧血管理宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科楊林精選課件背景CKD是全球性的公眾健康問題美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來ESRD發(fā)病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預(yù)后差，治療費(fèi)用高貧血是影響CKD患者生活質(zhì)量的最常見并發(fā)癥貧血也是治療反響最好的并發(fā)癥精選課件中國血液透析登記患者根本情況比較*Hb:≥110g/L定義為達(dá)標(biāo)*全國血液透析信息登記系統(tǒng),CNRDS.net精選課件2021年中國腹膜透析患者根本情況*全國血液透析信息登記系統(tǒng),CNRDS.net*Hb:≥110g/L定義為達(dá)標(biāo)精選課件腎性貧血認(rèn)知能力和思維敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴(kuò)大心輸出量增加組織氧供與氧耗下降腎性貧血精選課件1997200020041999NKF-K/DOQIEBPGEBPG1999NKF-K/DOQINKF-K/DOQI(2007年進(jìn)一步修訂了Hb目標(biāo)值)20062021KDIGO1999精選課件內(nèi)容1.透析患者血紅蛋白目標(biāo)值及貧血的評估3.4.5.6.輸血治療輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應(yīng)用持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正2.鐵劑的應(yīng)用ESAs的應(yīng)用精選課件1.1血紅蛋白目標(biāo)值

對于接受ESA治療的透析和非透析CKD患者，選擇Hb目標(biāo)值一般應(yīng)為11-12g/dL,Hb目標(biāo)值不應(yīng)超過13g/dL精選課件1.2透析患者貧血的評估

最嚴(yán)重的貧血見于GFR極低開始透析治療的患者糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、更嚴(yán)重CKD患者的血紅蛋白變異度更高，且血紅蛋白變異性可能與不良事件相關(guān)，因此，血紅蛋白的波動性對患者預(yù)后的潛在影響應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視精選課件1.2透析患者貧血的評估

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)：除Hb外，還包括紅細(xì)胞指數(shù)(MCH/MCV/MCHC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)2網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)13血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度〔TSAT〕或者網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(CHr)4維生素B12、葉酸水平精選課件1.2透析患者貧血的評估

Hb是評價貧血嚴(yán)重程度的最正確指標(biāo)血標(biāo)本的儲存條件對Hb檢測無影響

Hb值不受血糖的影響Hb變異系數(shù)小123123精選課件1.2透析患者貧血的評估

評估貧血的頻率：對無貧血病史、未使用紅細(xì)胞生成素治療的患者：CKD5期和透析患者，每1-3個月至少測量血紅蛋白1次有貧血病史、接受紅細(xì)胞生成素治療、透析或維持性透析治療的初始階段應(yīng)增加測量頻率；CKD5期接受血液透析的患者至少每月檢測1次精選課件

2.鐵劑的應(yīng)用精選課件2.

鐵劑的應(yīng)用貧血治療前鐵狀態(tài)的評估評價缺鐵對貧血的影響

決定是否有必要進(jìn)一步分析胃腸道出血的來源精選課件2.

鐵劑的應(yīng)用鐵狀態(tài)檢測的頻率：常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評價指標(biāo)1ESA治療初期每月一次2穩(wěn)定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應(yīng)每3個月檢測一次精選課件2.

鐵劑的應(yīng)用當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESA治療調(diào)整ESA劑量有出血存在靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制精選課件2.

鐵劑的應(yīng)用鐵劑治療指征當(dāng)TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即SF及TSAT水平處于絕對鐵缺乏。SF在200~500μg/L間，和〔或〕TSAT≤30%時，如果Hb有望升高，ESA用量有望降低，應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療原那么上SF>500μg/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療精選課件2.

鐵劑的應(yīng)用給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注〔強(qiáng)烈建議〕2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服精選課件HD-CKD口服鐵劑VS.撫慰劑三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.撫慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于撫慰劑組(P=NS)治療后Hb水平g/dl精選課件HD-CKD口服鐵劑VS.撫慰劑三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.撫慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于撫慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周口服鐵劑組安慰劑組精選課件HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl****差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性精選課件HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性精選課件2.鐵劑的應(yīng)用各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確游離鐵反響：鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓免疫反響：肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過敏反響的臨床綜合征有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療過敏反響：無論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應(yīng)具備復(fù)蘇藥物和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，以評價和復(fù)蘇過敏反響精選課件鐵劑過敏反響發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反響發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反響發(fā)生率最低過敏反響事件數(shù)/100萬劑100mg用量精選課件鐵劑過敏反響發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反響死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反響死亡率為0過敏反響事件數(shù)/100萬劑100mg用量精選課件

3.ESAs的應(yīng)用精選課件3.ESAs的應(yīng)用治療前準(zhǔn)備接受ESA治療前，應(yīng)權(quán)衡利弊，即可能導(dǎo)致患者的發(fā)病風(fēng)險〔如卒中、血管通路功能不良和高血壓等〕接受ESA治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素〔包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等〕既往有卒中、惡性腫瘤等病史的CKD患者應(yīng)慎用ESA精選課件3.ESAs的應(yīng)用治療時機(jī)由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<10g/dL時即開始ESA治療血紅蛋白>10g/dL的患者可以個體化使用ESA治療以改善局部患者的生活質(zhì)量精選課件3.ESAs的應(yīng)用治療靶目標(biāo)血紅蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推薦>13.0g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整精選課件3.ESAs的應(yīng)用ESA類型目前國內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細(xì)胞生成素α和重組人紅細(xì)胞生成素β兩種類型。兩者均能有效使血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)，但網(wǎng)織紅細(xì)胞反響和使用劑量方面二者有所不同達(dá)依泊汀為長效紅細(xì)胞生成素α，延長了給藥間隔，每周或每2周給藥1次持續(xù)性紅細(xì)胞生成素受體激活劑〔甲氧聚二醇重組人促紅素注射液，CERA〕，每4周給藥1次可有效維持血紅蛋白水平在目標(biāo)范圍內(nèi)精選課件3.ESAs的應(yīng)用

ESA初始劑量推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESA類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESA初始用藥劑量，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小人類基因重組紅細(xì)胞生成素α或紅細(xì)胞生成素β的初始劑量建議為每周50~100IU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥CKD透析患者，CERA初始劑量建議為0.6μg/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每兩周1次有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者初始治療時劑量應(yīng)更低精選課件3.ESAs的應(yīng)用ESA劑量調(diào)整ESA劑量調(diào)整容易導(dǎo)致Hb波動。有研究發(fā)現(xiàn)Hb波動是CKD5期血透患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，調(diào)整ESA劑量須謹(jǐn)慎進(jìn)行。推薦在ESA治療4周后再調(diào)整劑量，ESA劑量調(diào)整的最小間隔時間為2周。初始ESA治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加1.0-2.0g/dL，應(yīng)防止4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過2.0g/dLCKD5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次精選課件3.ESAs的應(yīng)用ESA用量調(diào)整如Hb升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素α或β的劑量增至每次20IU/kg體質(zhì)量，每周3次Hb升高且接近13.0g/dL時，應(yīng)將劑量降低約25%如Hb持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到Hb開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時間間隔〔例如每周1次〕內(nèi)再次重復(fù)檢測Hb，對Hb的進(jìn)一步升高進(jìn)行評估，尤其是網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及其變化方向如果在任意2周內(nèi)Hb水平升高超過10g/dL，應(yīng)將劑量降低約25%精選課件3.ESAs的應(yīng)用ESA用量調(diào)整當(dāng)需要下調(diào)Hb水平時，應(yīng)減少ESA劑量，但沒必要停止給藥。停止給予ESA，尤其是長時間停藥，可能導(dǎo)致Hb持續(xù)降低，使Hb降低到目標(biāo)范圍以下CKD患者住院期間，應(yīng)重新評估患者的ESA需求嚴(yán)重感染或手術(shù)后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對ESA的反響。當(dāng)貧血嚴(yán)重或ESA反響性嚴(yán)重降低時，應(yīng)給予輸血而不是繼續(xù)給予ESA或增加ESA劑量精選課件3.ESAs的應(yīng)用用藥途徑接受血液透析治療的患者，建議采用靜脈給藥。非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。皮下注射可以降低藥物劑量24%精選課件4.持續(xù)不能到達(dá)或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正精選課件4.持續(xù)不能到達(dá)或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正對ESA和鐵治療的低反響性：CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時，需要對ESA低反響性的病因進(jìn)行評估。這種情況包括〔但非僅限于〕以下幾種：1維持一定Hb水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降2在ESA劑量超過相當(dāng)于500IU/kg/wk的促紅素時仍不能維持Hb濃度到達(dá)11g/dL精選課件

營養(yǎng)不良21ESA充分治療下，Hb持續(xù)〔至少6個月〕不能到達(dá)靶目標(biāo)值的常見原因5123467持續(xù)鐵缺乏

透析不充分

慢性失血炎癥性疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑8紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)4.持續(xù)不能到達(dá)或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正精選課件PRCA的診斷：rHuEPO治療超過4周并出現(xiàn)了下述情況，那么應(yīng)該疑心PRCA，Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要輸紅細(xì)胞維持Hb水平，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)小于10000/μL，血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性并有骨髓像檢查結(jié)果支持PRCA的處理：因?yàn)榭贵w存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導(dǎo)致過敏反響，在疑診或確診患者中停用任何EPO制劑?；颊呖赡苄枰斞С?，免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法PRCA的預(yù)防：EPO需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率4.持續(xù)不能到達(dá)或維持Hb目標(biāo)值的評估和糾正精選課件5.輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應(yīng)用精選課件5.輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應(yīng)用左旋肉毒堿：無充分證據(jù)推薦使用左旋肉毒堿治療CKD患者的貧血維生素C：無充分證據(jù)推薦使用維生素C治療CKD患者的貧血雄激素：雄激素不應(yīng)作為ESA治療CKD患者貧血的輔助治療〔強(qiáng)烈推薦〕精選課件6.輸血治療精選課件6.輸血治療輸血指征紅細(xì)胞成分輸血的指征應(yīng)遵循輸血法及患者的具體情況已出現(xiàn)貧血相關(guān)病癥及體征的嚴(yán)重貧血者，如急性失血致血流動力學(xué)不穩(wěn)定者慢性貧血治療建議的Hb目標(biāo)值不應(yīng)作為輸血的指標(biāo)在慢性貧血患者中，如果輸注紅細(xì)胞是--即刻需要，那么Hb水平到達(dá)足以預(yù)防組織缺氧和心力衰竭即可對于等待腎移植的患者，輸血治療應(yīng)盡量防止腎性貧血診斷與治療中國專家共識中華腎臟病雜志，2021，5，389-392精選課件6.輸血治療輸血本卷須知因紅