第一章骨質(zhì)疏松癥概論1

2021Jan.第一講骨質(zhì)疏松癥概論C2學(xué)習(xí)要點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義和分類骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)概述骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折的患病率與發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的類型、發(fā)病率和死亡率骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較骨質(zhì)疏松癥和其他慢性疾病的患病率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)骨折、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值C3學(xué)習(xí)要點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義和分類骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)概述骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折的患病率與發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的類型、發(fā)病率和死亡率骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較骨質(zhì)疏松癥和其他慢性疾病的患病率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)骨折、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值C4骨質(zhì)疏松癥的定義舊定義:?用于區(qū)分骨質(zhì)疏松癥與骨軟化癥?骨量減少，但骨質(zhì)量正常AlbrightF.AnnInternMed.1947;27:861.*ImagesusedwithpermissionofDavidDempster,PhD.Copyright2001正常骨*骨質(zhì)疏松骨*C5*ConsensusDevelopmentConference:Diagnosis,Prophylaxis,andTreatmentofOsteoporosis.AmJMed.1991;90:107.*ImagesusedwithpermissionofDavidDempster,PhD.Copyright2001現(xiàn)代定義〔1991〕：引入了骨質(zhì)量的概念骨質(zhì)疏松癥是以低骨量、骨顯微結(jié)構(gòu)退化、骨脆性增加易發(fā)生骨折為特征的一種全身系統(tǒng)性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥的定義(續(xù))正常骨骨質(zhì)疏松骨C6NIHConsensusDevelopmentPanel.JAMA.2001;285:785.最新的骨質(zhì)疏松癥定義：NIH會(huì)議共識(shí)骨質(zhì)疏松癥是一種以骨強(qiáng)度降低導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)增加為特征的全身性骨骼疾病骨強(qiáng)度由以下兩個(gè)主要特性決定：骨密度骨質(zhì)量低骨量時(shí)沒有病癥，除非骨折發(fā)生C7C7如果發(fā)生或曾經(jīng)發(fā)生過脆性骨折史，即可診斷骨質(zhì)疏松癥*C8學(xué)習(xí)要點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義和分類骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)概述骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折的患病率與發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的類型、發(fā)病率和死亡率骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較骨質(zhì)疏松癥和其他慢性疾病的患病率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)骨折、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值C9骨由骨基質(zhì)、礦物質(zhì)和細(xì)胞構(gòu)成骨基質(zhì)90%膠原10%其它蛋白(骨鈣素,骨粘連蛋白,骨橋蛋白)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的底物礦物質(zhì)羥基磷灰石〔鈣和磷〕細(xì)胞破骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞，骨細(xì)胞C10骨塑建與骨重建

BoneModelingandRemodeling塑建：骨在生長(zhǎng)過程中發(fā)生的骨大小和形狀的改變重建：成熟骨骼更新骨的過程新骨替換舊骨的過程在疲勞損傷、微小骨折和其它因素下發(fā)生C11骨重建周期*吸收：破骨細(xì)胞7-10天

休眠/靜止激活A(yù)daptedfromWattsNB.ClinChem.1999;45:1359.形成：成骨細(xì)胞10-12周礦化不足7C12峰值骨量〔PeakBoneMass)一生中到達(dá)的最大骨量或骨密度稱峰值骨量在骨成長(zhǎng)和骨礦積聚到達(dá)穩(wěn)定時(shí)〔穩(wěn)固、穩(wěn)定〕形成不同部位的骨骼到達(dá)峰值的時(shí)間不同轉(zhuǎn)子BMD：青春期〔14.22.0歲)股骨頸BMD：青春后期(18.51.6歲)脊椎BMD：20歲早期(23.01.4歲)LinY-Cetal,Bone.2003;32:546.C13峰值骨量的決定因素遺傳(70%-80%)性別人種生活方式(20%-30%)鈣維生素D鍛煉吸煙等

C14脊椎BMD(g/cm2)DXA測(cè)量骨密度隨年齡變化而變化以白人女性為例青少年期的增加峰值骨量平臺(tái)維持期年齡相關(guān)的骨丟失(每年~0.5%-1.0%)絕經(jīng)期骨丟失加速(每年~1%-2%)

年齡相關(guān)的骨丟失最終回到青春期前水平7C15脊椎BMDDXA測(cè)量(g/cm2)性別對(duì)BMD的影響*白人男性白人女性平均說來(lái)，男性BMD高于女性C16脊椎BMD(g/cm2)人種對(duì)BMD的影響*黑人男性白人男性黑人女性白人女性平均說來(lái)，黑人BMD高于白人C17脊椎BMDDXA測(cè)量(g/cm2)性別和人種對(duì)BMD的影響個(gè)體差異很大(在大局部骨骼部位差異在20%-30%)黑人男性白人女性C18中軸骨(軸骨):脊椎,肋骨,骨盆,髖部,肩外周骨

(附屬骨，除了髖部和肩):四肢(上肢和下肢)C19不同區(qū)域骨骼的骨構(gòu)成不同皮質(zhì)骨構(gòu)成了骨骼的外層和長(zhǎng)骨的骨干小梁骨構(gòu)成了骨骼的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，尤其是中軸骨C20小梁骨和皮質(zhì)骨的

骨量、骨外表積、骨轉(zhuǎn)換率不同**任何時(shí)刻，全身至少10%的骨骼在重建骨量外表積每年的轉(zhuǎn)換率*小梁骨20%80%25%皮質(zhì)骨80%20%3%TrC21小梁骨和皮質(zhì)骨的骨喪失

發(fā)生的時(shí)間不同、喪失率也不同皮質(zhì)骨小梁骨腕部骨折椎骨骨折髖部骨折年齡（歲）峰值骨量的百分比AdaptedfromWattsNB.AmFamPhysician.1988;38:193.C22女性峰值骨量低于男性白人峰值骨量低于黑人骨喪失發(fā)生在增齡骨吸收>骨形成骨喪失時(shí)，骨質(zhì)量隨著骨量的減少而下降總結(jié):骨量與骨喪失*C23學(xué)習(xí)要點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義和分類骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)概述骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折的患病率與發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的類型、發(fā)病率和死亡率骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較骨質(zhì)疏松癥和其他慢性疾病的患病率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)骨折、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值C24患病率〔Prevalence〕*患病率一種疾病在特定時(shí)間點(diǎn)的發(fā)病頻率=〔患病人數(shù)〕/〔所有可能患病的人數(shù)〕通常以“%〞或以“每千人發(fā)病人數(shù)〞表示例如:50歲以上的婦女中，30%患有骨質(zhì)疏松癥C25發(fā)病率〔Incidence〕*發(fā)病率一種疾病在特定時(shí)期內(nèi)新發(fā)病的人數(shù)特定時(shí)期內(nèi)的新發(fā)病例數(shù)/可能患病的人數(shù)通常以“每人年患病數(shù)〞表示(perperson-years)例：老年人群中髖部骨折的發(fā)病率為12/1000人年C26C26椎體影像骨折的患病率百分比年齡(歲)DatafromO’NeillTWetal,JBoneMinerRes.1996;11:1010.EuropeanVertebralOsteoporosisStudy(EVOS)(橫斷研究)C27椎體影像骨折的發(fā)病率每1000人年的椎體骨折發(fā)病率EuropeanProspectiveOsteoporosisStudy(平均隨訪3.8年)DatafromtheEPOSStudyGroup,JBoneMinerRes.2002;17:716.年齡(歲)C28C28世界范圍內(nèi)的骨質(zhì)疏松癥的

患病率與發(fā)病率患病率:有2億以上的人患骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率:到2050年髖部骨折預(yù)計(jì)有大幅度增加：女性增加：240%男性增加：320%即使年齡相關(guān)的骨折發(fā)生率不增加，到2050年髖部骨折數(shù)也要從1990年的170萬(wàn)，增加到630萬(wàn)例C29預(yù)計(jì)世界髖部骨折數(shù)量增加〔X1000〕199040066820501990378742205019901006292050600325019902050600歐洲骨質(zhì)疏松性骨折的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2021年有骨折發(fā)生246萬(wàn)例，也就是說：每小時(shí)有280個(gè)新骨折發(fā)生每年有34000人死于骨折相關(guān)疾病*每天80人*49%死于髖部骨折如果及時(shí)治療，其中13%的新增骨折和20%的生活質(zhì)量的喪失是可以防止的。C31C31世界范圍內(nèi)髖部骨折發(fā)病率顯著不同AdaptedfromKanis,et.al.,JBoneMinerRes,2002;17;1237-124480歲老人髖部骨折的發(fā)病率(Rate/100,000)C32WHO對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的分類*WorldHealthOrganization.TechnicalReportSeries843;WHO,Geneva.1994.KanisJAetal.JBoneMinerRes.1994;9:1137.與正常年輕人平均BMD進(jìn)行比較，以標(biāo)準(zhǔn)差為單位表達(dá)的差異來(lái)表達(dá),稱為T值T值正常–1.0或以上低骨量（骨量減少）–1.0和–2.5之間骨質(zhì)疏松癥–2.5或以下嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥-2.5或以下伴骨折33USADatafromMeltonLJIIIetal.JBoneMinerRes.1995;10:175.美國(guó)羅徹斯特骨質(zhì)疏松癥研究工程中的：

骨質(zhì)疏松癥患病率T值小于-2.5**〞髖部：以股骨頸或轉(zhuǎn)子較低的部位診斷

所有50歲以上的婦女%人群患病率隨年齡增加在年輕人群中，根據(jù)脊椎診斷的患病率高于根據(jù)髖部診斷的患病率在老年人群中，根據(jù)髖部診斷的患病率

高于根據(jù)脊椎診斷的患病率總體而言，根據(jù)脊椎和髖部診斷的患病率相似434骨質(zhì)疏松癥患病率的人種差異Lookeretal.JBoneMinerRes.1997;12:1761.均使用白人參考值進(jìn)行診斷49%50%20%5%10%18%52%35%0%10%20%30%40%50%60%白人黑人墨西哥人不分人種低骨量骨質(zhì)疏松癥中國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病率和發(fā)病率中國(guó)大陸2006骨松癥:6944

萬(wàn)男1534萬(wàn)女5410萬(wàn)

低骨量

2.139億

(男1.004億女1.135億)

50歲以上人群C36學(xué)習(xí)要點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義和分類骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)概述骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折的患病率與發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的類型、發(fā)病率和死亡率骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較骨質(zhì)疏松癥和其他慢性疾病的患病率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)骨折、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值C37骨折類型創(chuàng)傷性骨折病理性骨折應(yīng)力性骨折骨質(zhì)疏松性骨折*〔也稱脆性骨折或低創(chuàng)性骨折〕*由低創(chuàng)引起的骨折，就是說“外力相當(dāng)于站立時(shí)跌倒〞38USA骨折的雙峰分布女性男性080016002400320040000-45-1415-2425-3435-4445-5455-6465-7475-84>85每年每10萬(wàn)人群中發(fā)生的肢體骨折發(fā)病率年齡(歲)GarrawayWNetal.MayoClinProc1979;54:701-707?MayoClinicFoundation,usedwithpermission青少年期骨折高峰男性>女性主要是長(zhǎng)骨骨折、創(chuàng)傷骨折第二峰在中老年，女性>>男性,主要是低創(chuàng)性骨折239USADatafromNationalOsteoporosisFoundation.FastFactsonOsteoporosis,2021骨質(zhì)疏松性骨折的年發(fā)病率〔美國(guó)〕髖部脊椎(形態(tài)測(cè)定)550,000手腕0250,000500,000750,000300,000675,000400,000其他只有25-30%的形態(tài)測(cè)定脊椎骨折得到臨床診斷有臨床表現(xiàn)美國(guó)每年發(fā)生的600萬(wàn)次骨折中，

大約200萬(wàn)次是由于骨質(zhì)疏松癥而引起1C40男性和女性的骨質(zhì)疏松性骨折406080406080406080前臂遠(yuǎn)端骨折臨床椎骨骨折髖部骨折每100萬(wàn)人年的發(fā)病率女性男性AdaptedfromCooperCetal.TrendsEndocrinolMetab.1992;3:224.女性男性女性男性C41摔倒的方向不同，后果不同防護(hù)反射好的人*年紀(jì)較輕的*手先著地*前臂骨折防護(hù)反響差的人*年紀(jì)較大的*身體側(cè)面先著地*髖部骨折C42前臂遠(yuǎn)端骨折406080每100萬(wàn)年的發(fā)病率女性男性GraphadaptedfromCooperC,etal.

TrendsEndocrinolMetab.1992;3:224.C43前臂遠(yuǎn)端骨折第三位常見的骨質(zhì)疏松性骨折〔-250,000/年〕發(fā)生過前臂遠(yuǎn)端骨折是未來(lái)發(fā)生骨折的標(biāo)志1大局部是由于摔倒伸臂導(dǎo)致主要通過臨床進(jìn)行診斷，通常須拍X片證實(shí)并發(fā)癥疼痛暫時(shí)失能;穿衣、如廁、做飯困難退行性關(guān)節(jié)炎反射性交感神經(jīng)萎縮骨折后6個(gè)月,23%的功能恢復(fù)差21KlotzbuecherCM,etal.JBoneMinerRes.2000;15:721.2KaukonenJPetal,AnnChirGynaecol.1988;77:27.C44椎骨骨折ImagesadaptedfromWattsNB.AmFamPhys.1988;38:193.?AmericanFamilyPhysician,usedwithpermissionGraphmodifiedfromCooperCetal.TrendsEndocrinolMetab.1992;3:224.406080每100萬(wàn)人年發(fā)病率女性男性正常l楔形終板壓縮臨床椎骨骨折C45椎骨骨折*最常見的骨質(zhì)疏松性骨折〔～55萬(wàn)/每年〕椎骨骨折是未來(lái)骨折風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志*大多數(shù)是由于日?；顒?dòng)而引發(fā)的(提、推、拉等動(dòng)作〕但僅25-30%的椎骨骨折在臨床得到X線片診斷臨床椎骨骨折患者伴有嚴(yán)重的疼痛，需要藥物治療，X線等檢查可以發(fā)現(xiàn)骨折*KlotzbuecherCM,etal.JBoneMinerRes.2000;15:721.C46C46椎體骨折的后果腰背痛身高降低身體畸形(脊椎后凸,腹部膨隆)肺功能降低1生活質(zhì)量降低(失去自信、身體形象扭曲、止痛藥物依賴、睡眠障礙、抑郁、獨(dú)立性喪失)2死亡率增加1Harrison,etal.JBoneMinerRes.2007;22:447-457.2Gold,etal.RheumDisClinNorthAm.2001;27:255-262C47髖部骨折406080每100萬(wàn)人年/發(fā)病率女性男性GraphmodifiedfromCooperCetal.

TrendsEndocrinolMetab.1992;3:224.轉(zhuǎn)子間區(qū)域~40%股骨頸~40%C48髖部骨折*KlotzbuecherCM,etal.JBoneMinerRes.2000;15:721.49USA髖部骨折的并發(fā)癥*一年內(nèi)死亡率增加24-30%1,2美國(guó)每年大約有6.5萬(wàn)婦女死于髖部骨折并發(fā)癥350%的髖部骨折幸存者永久殘疾420%的髖部骨折幸存者需要長(zhǎng)期家庭護(hù)理51.RayNF

etal.JBoneMinerRes.1997;12:24.2.KiebzakGMetalArchInternMed.2002;162:2217.3.ColNFetal.JAMA.1997;227:1140.4.ConsensusDevelopmentConference.AmJMed.1993;94:646.5.ChrischillesEAetal.ArchInternMed.1991;151:2026.C50有骨折史的患者

未來(lái)發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)高KlotzbuecherCMetal.JBoneMinerRes.2000;15:721.未來(lái)骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)骨折史手腕椎體髖部手腕3.31.71.9椎體1.44.42.5髖部無(wú)2.52.3C51骨折后的生存率AdaptedfromCooperC,etal.AmJEpidemiol.1993;137:1001.?JohnsHopkinsUniversitySchoolofHygieneandPublicHealth,usedwithpermission生存率%骨折后的時(shí)間〔年〕期望

觀察現(xiàn)狀10080604020012345脊椎骨折(相對(duì)生存率=0.81)10080604020012345髖部骨折

(相對(duì)生存率=0.82)C52學(xué)習(xí)要點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義和分類骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)概述骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折的患病率與發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的類型、發(fā)病率和死亡率骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較骨質(zhì)疏松癥和其他慢性疾病的患病率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)骨折、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值53USA門診治療骨質(zhì)疏松癥的費(fèi)用〔USA〕DatafromRayNF,etal.JBoneMinerRes.1997;12:24.全年花費(fèi)138億美元〔1995年〕護(hù)理39億

(28%)86億

(62%)住院13億

(10%)2003年170億美元54USA門診治療骨質(zhì)疏松癥的費(fèi)用〔USA〕DatafromBurge,etal.JBoneMinRes.2007;3,465-475全年花費(fèi)169億美元〔2003年〕護(hù)理51億

(30%)96億

(57%)住院22億

(13%)

55不同人種的骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)療開支均增加〔USA)AdaptedfromBurge,et.al.,JBoneMinRes2007;3:465-475.到2025年,每年的骨折治療相關(guān)費(fèi)用將增加到

~250億USA2021年125億

2050年

2647億中國(guó)大陸髖部骨折費(fèi)用估計(jì)

2006年

15億USDC57學(xué)習(xí)要點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義和分類骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)概述骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折的患病率與發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的類型、發(fā)病率和死亡率骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較骨質(zhì)疏松癥和其他慢性疾病的患病率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)骨折、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值58USA慢性常見病患病率:USALloyd-Jones,et.al.,Circulation,2021;119:e21-181Millions骨質(zhì)疏松癥和低骨量高血脂高血壓糖尿病C59常見慢性疾病的患病率〔USA〕DatafromMeltonLJIII.JBoneMinerRes.1995;10:175.骨質(zhì)疏松癥

或低骨量高血壓血脂異常糖尿病60USA

1.RiggsBLandMeltonLJIII,Bone.1995;17(suppl.):505S-511S. 2.HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssoc. 3.CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.慢性疾病的后果：發(fā)病率1,500,0000500,0001,000,0001,500,0002,000,000骨質(zhì)疏松性骨折

(1)* 各年齡段的年發(fā)病率 **29歲以上的女性年發(fā)病率

?30歲以上的女性年發(fā)病率

?1996年新病人數(shù)，全部女性*513,000心梗(2)**228,000中風(fēng)(2)?184,300

乳腺癌(3)?750,000vertebral250,000

othersites250,000

forearm250,000

hip常見病的年發(fā)病率C61學(xué)習(xí)要點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥的定義和分類骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)概述骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折的患病率與發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折的類型、發(fā)病率和死亡率骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較骨質(zhì)疏松癥和其他慢性疾病的患病率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)骨折、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值C6262USA62骨密度測(cè)量學(xué)的臨床應(yīng)用診斷WHOT值診斷標(biāo)準(zhǔn)〔骨質(zhì)疏松癥〕預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的手段監(jiān)測(cè)需要知道精確度和最小有意義變化值(LSC)詳細(xì)將在醫(yī)師課程中的5,6章節(jié)，技師10章節(jié)中討論C6363USA63骨密度測(cè)量學(xué)的臨床應(yīng)用診斷WHOT值診斷標(biāo)準(zhǔn)〔骨質(zhì)疏松癥〕預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)手段監(jiān)測(cè)需要知道精確度和最小有意義變化值(LSC)C6464USA64骨密度測(cè)量學(xué)使得骨質(zhì)疏松癥可以在

骨折前得到診斷

(WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn))C6565USA65根據(jù)BMD診斷骨質(zhì)疏松癥的問題骨質(zhì)疏松癥的診斷必須要依據(jù)DXA檢測(cè)結(jié)果