肺栓塞危險(xiǎn)分層及處理策略課件

急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及處理策略中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心熊長(zhǎng)明1可編輯課件PPT肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。2可編輯課件PPT肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致。3可編輯課件PPT肺栓塞臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。4可編輯課件PPT危險(xiǎn)分層意義肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)體液反應(yīng)等。輕者2－3肺段可無任何癥狀，重者15－16肺段可發(fā)生休克或猝死。病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。5可編輯課件PPT肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓

右心室后負(fù)荷右心室擴(kuò)張右心室收縮功能不全右室壁張力心室間隔左移左心室順應(yīng)性左心室前負(fù)荷右心室缺血每搏量冠狀血流心排血量低血壓/低灌注

肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)6可編輯課件PPT危險(xiǎn)分層方法血流動(dòng)力學(xué)分層右心功能不全分層生物標(biāo)記物分層解剖學(xué)分層7可編輯課件PPT血流動(dòng)力學(xué)分層血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：體動(dòng)脈壓力無明顯變化。8可編輯課件PPT右心功能不全分層右心功能不全評(píng)估指標(biāo)右心室擴(kuò)張右心室/左心室舒張內(nèi)徑比率>0.6右心室游離壁運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加心室間隔左移左心室舒張期充盈障礙（A/E>1)9可編輯課件PPT生物標(biāo)記物形成右心壓力升高，室壁張力升高，擠壓右冠狀動(dòng)脈，使心內(nèi)膜下灌注減少，心肌供氧下降，引發(fā)心肌缺血及右心室微梗死。血清心肌酶和肌鈣蛋白水平升高。右心室負(fù)荷增加可使B－型利鈉肽（BNP）增加。10可編輯課件PPT生物標(biāo)記物分層對(duì)肺栓塞并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)異?；颊邿o意義對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者根據(jù)生物標(biāo)記物進(jìn)行分層有臨床價(jià)值。肌鈣蛋白和B－型利鈉肽（BNP)正常者多無右心功能不全。肌鈣蛋白和BNP升高者右心功能可以正常，也可以不正常。11可編輯課件PPT解剖學(xué)分層CT檢查發(fā)現(xiàn)呈“馬鞍狀”或近端大塊肺栓塞。肺栓塞2個(gè)肺葉或7－8肺段以上。12可編輯課件PPT肺栓塞危險(xiǎn)分層策略低危肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率<4%。次大塊肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定伴右心功能不全，住院病死率為5％－10％。大塊肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)異常伴右心功能不全，住院病死率近30％。13可編輯課件PPT危險(xiǎn)分層與治療（1）大塊肺栓塞組：如無溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實(shí)施外科血栓摘除術(shù)。目前我國(guó)推薦的溶栓治療方案：尿激酶20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。14可編輯課件PPT危險(xiǎn)分層與治療（1）溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1天療效下降0.8％。溶栓后常規(guī)繼以肝素或低分子量肝素治療，同時(shí)加用口服抗凝劑（華法林），待INR達(dá)到目標(biāo)值（2－3）后停用肝素。15可編輯課件PPT危險(xiǎn)分層與治療（2）低危肺栓塞組：如無抗凝禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療，首先應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為2000～3000U/h，繼之700～1000U/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)，部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)。通常肝素應(yīng)用5～7天。16可編輯課件PPT危險(xiǎn)分層與治療（3）次大塊肺栓塞組：溶栓？抗凝？意見不一致。本院經(jīng)驗(yàn)：支持溶栓治療，并認(rèn)真權(quán)衡溶栓風(fēng)險(xiǎn)和獲益。17可編輯課件PPT抗凝治療時(shí)間肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6個(gè)月的抗凝；18可編輯課件PPT抗凝治療時(shí)間對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。19可編輯課件PPT危險(xiǎn)分層與治療策略圖肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)異常 血流動(dòng)力學(xué)正常 TnTBNP升高 TnTBNP陰性右心功能不全 右心功能正常溶栓治療單純抗凝治療華法林抗凝6個(gè)月（INR2.0－3.0）外科或創(chuàng)傷所致PE復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者停用抗凝長(zhǎng)期抗凝20可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝治療。溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹(jǐn)慎溶栓。外周靜脈溶栓和肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓效果相似。確診PE利用增強(qiáng)CT和/或肺灌注檢查。既要避免漏診PE，又要避免過度診斷。加強(qiáng)鑒別診斷21可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動(dòng)脈血?dú)?。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺22可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－絕對(duì)禁忌證近期活動(dòng)性胃腸道大出血兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）23可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－相對(duì)禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。24可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。25可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－溶栓過程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過程中對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。26可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結(jié)束后4－6小時(shí)測(cè)定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。27可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。28可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對(duì)臥床2周左右，直到INR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動(dòng)。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。29可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對(duì)禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時(shí)，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。國(guó)外已報(bào)道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。

分娩時(shí)不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。30可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下幾方面因素綜合評(píng)估：1.溶栓治療的效果

2.肺動(dòng)脈壓力高低3.患者的心功能狀態(tài)4.能否耐受抗凝治療對(duì)于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動(dòng)脈壓力仍明顯升高、心功能較差和不能耐受長(zhǎng)期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。31可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療肺栓塞與心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇是溶栓相對(duì)禁忌證。心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療可提高心肺復(fù)蘇成功率。肺栓塞危及生命時(shí)，在征得患者家屬同意后謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療。32可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓適應(yīng)證尚不清楚病情重、發(fā)病時(shí)間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日經(jīng)增強(qiáng)CT或肺灌注證實(shí)）、首次溶栓無明顯并發(fā)癥、無介入治療條件者?？煽紤]更換溶栓藥物。二次溶栓可減量。33可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)既往無出血性疾病家屬談話慎重溶栓溶栓時(shí)密切觀察出血情況34可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－出血并發(fā)癥處理危及生命部位的出血－－顱內(nèi)出血（患者頭痛）停止溶栓及抗凝治療立即行CT檢查請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。35可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－出血并發(fā)癥處理大出血：指大量咯血（1次咯血量>100ml或24小時(shí)累計(jì)>400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿給予6－氨基乙酸輸血小板或紅細(xì)胞請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診36可編輯課件PPT溶栓方案實(shí)施－出血并發(fā)癥處理小（輕度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實(shí)施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診。37可編輯課件PPT溶栓前溶栓后抗凝后38可編輯課件PPT手術(shù)和介入治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。39可編輯課件PPT慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓外科治療適應(yīng)證診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動(dòng)脈）。經(jīng)充分抗凝治療無效。肺血管阻力>30kPa.s/L(300達(dá)因.秒.