全球哮喘處理和預(yù)防策略

2021全球哮喘處置和預(yù)防戰(zhàn)略急診科2021Globalstrategyforasthmamanagementandprevention主任醫(yī)師肖彪哮喘管理和預(yù)防的全球戰(zhàn)略2021年修訂版<哮喘管理和預(yù)防的全球戰(zhàn)略>明確指出，哮喘治療的目的是到達并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可經(jīng)過藥物治療實現(xiàn)這一目的。哮喘臨床控制定義為：●無(或≤2次/周)日間病癥●無日常活動和運動受限●無夜間病癥或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療●肺功能正?；蚪咏！駸o哮喘急性加重以哮喘臨床控制為中心的哮喘治療方式亞太地域和中國哮喘調(diào)查報告〔中國〕27%至少每周一次影響睡眠22%成人誤工，49%兒童誤學(xué)33%近1年內(nèi)去急診，15%住院68%在近1個月內(nèi)活動時有哮喘病癥45%感到哮喘限制了活動42%以上未作過肺功能亞太地域吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占6%AmJRespirCritCareMed2021,165:A489流行病學(xué)嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2021哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系哮喘治療的熱點治療哮喘的目的—完全控制哮喘治療的新概念—結(jié)合治療哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患多種細胞和細胞組份參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性的添加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解哮喘病理生理學(xué)支氣管高反響性平滑肌增生/ 體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細胞數(shù)添加黏膜水腫支氣管高反響氣道分泌物添加上皮損傷細胞增生〔平滑肌細胞、黏液腺〕基質(zhì)蛋白堆積添加基底膜增厚血管新生平滑肌功能妨礙氣道炎癥氣道重塑哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyClinImmunol2021氣道炎癥平滑肌功能妨礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反響性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細胞浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重正常哮喘加重時上皮細胞黏膜下層平滑肌氣道腔IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)理單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞是主要的調(diào)控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應(yīng)細胞Th1/Th2細胞因子失衡哮喘發(fā)病機制炎癥危險要素(哮喘的發(fā)生)氣道高反響性危險要素(哮喘的發(fā)作)病癥氣道阻塞宿主要素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的要素環(huán)境要素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)病癥，或使病癥加重/繼續(xù)導(dǎo)致哮喘發(fā)作的要素變應(yīng)原空氣污染物呼吸道感染運動和通氣過度氣候改動二氧化硫食物添加劑、藥物導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險要素宿主要素 遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反響性性別種族/裔屬環(huán)境要素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟要素家庭構(gòu)造食物和藥物肥胖病癥肺功能受損氣道高反響性氣道阻塞氣道炎癥〔黏液分泌水腫血漿滲出〕引起慢性氣道炎癥的危險要素哮喘的發(fā)病金字塔氣道炎癥氣道高反響氣道重塑哮喘病癥哮喘病人正常人氣道炎癥哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2021.哮喘時的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時的氣道形狀學(xué)改動哮喘的診斷肺功能檢查

診斷哮喘哮喘評價：氣流受阻導(dǎo)致各種癥狀GlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘-病癥病癥發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽反復(fù)發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史咳嗽喘息呼吸困難尤其：活動后吸入冷空氣后夜間感冒后忽然發(fā)作性胸悶呼吸時產(chǎn)生哮鳴音尤其：間歇性或多變活動后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的中心病癥診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆實驗

-峰值流速變異率間接評價氣道高反響性

-氣道激發(fā)實驗

-運動激發(fā)的氣道反響性〔兒童〕GlobalInitiativeforAsthma哮喘評價-肺功能FEV1-%估計值PEFR-晨間和晚間值氣流受限的評價-峰值流速〔PEFR〕PEFR與FEV1相關(guān)性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的規(guī)范用于診斷職業(yè)性哮喘價錢相對廉價GlobalInitiativeforAsthma(2021)峰值流速〔PEF〕圖GlobalInitiativeforAsthma(2021)60040020000123456時間(days)PEF(L)afterbdbeforebduncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)哮喘的診斷家族史及病癥特征體格檢查肺功能檢查過敏情況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原診斷規(guī)范1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延伸。3、上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或體征〕應(yīng)至少具備以下一項實驗陽性：〔1〕支氣管激發(fā)實驗或運動實驗陽性；〔2〕支氣管舒張實驗陽性一秒用力呼氣容積〔FEV1〕添加15%以上，且FEV1添加絕對值＞200ML〔3〕最大呼氣流速〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜動搖率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性要素有關(guān)。病癥可緩解有節(jié)律性動搖規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延伸無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性妨礙正常舒張實驗激發(fā)實驗排除其他肺部疾病陽性變異率正常陰性陽性陰性COPD？診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)喘鳴－－呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI--HI聲有以下病史夜間咳嗽反復(fù)喘鳴反復(fù)呼吸困難〔過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘〕病癥常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外其它疾病引起的喘息診斷根據(jù)病癥常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運動花粉氣候變化心情變化【大笑，大哭】化學(xué)氣體診斷根據(jù)呼吸生理性改動有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)〔發(fā)作時〕氣道功能可逆性改動〔支氣管擴張實驗陽性或峰流速變異〕氣道高反響性：對外界刺激敏感〔支氣管激發(fā)實驗陽性〕根據(jù)運用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ202102,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTSguidelinesstep未得到控制需求晉級治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日運用短效2-激動劑>2次表示病情未得到控制)哮喘的分級繼續(xù)有病癥膂力活動有限每天有病癥影響活動和睡眠每周1次，但<每天1次頻繁≥每周1次>每個月2次，但<每周1次60%估計值變異率>30%60-80%估計值變異率>30%80%估計值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級病癥夜間病癥FEV1或峰流速重度繼續(xù)〔第4級〕中度繼續(xù)〔第3級〕輕度繼續(xù)〔第2級〕間歇形狀〔第1級〕<每周1次，發(fā)作間歇無病癥GINA2021≤每個月2次80%估計值變異率<20%重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)中度繼續(xù)中度繼續(xù)重度繼續(xù)中度繼續(xù)輕度繼續(xù)輕度繼續(xù)中度繼續(xù)輕度繼續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級中度繼續(xù)輕度繼續(xù)間歇發(fā)作病人目前病癥及肺功能原設(shè)定的治療級別重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)中度繼續(xù)中度繼續(xù)重度繼續(xù)中度繼續(xù)輕度繼續(xù)輕度繼續(xù)中度繼續(xù)輕度繼續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級中度繼續(xù)輕度繼續(xù)間歇發(fā)作病人目前病癥及肺功能原設(shè)定的治療級別哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷規(guī)范哮喘嚴(yán)重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指點用藥分級規(guī)范：病癥，肺功能，目前用藥情況臨床哮喘嚴(yán)重度分級的本卷須知白天病癥,夜間病癥,肺功能只需有一項到達高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，那么應(yīng)按重度哮喘治療訊問病人運用短效2激動劑的次數(shù)可協(xié)助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中非常重要哮喘治療的熱點治療哮喘的目的—完全控制哮喘治療新概念 --結(jié)合治療 --單一吸納器療法GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘病癥，包括夜間病癥最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF晝夜變異率<20%正?；蚪咏５腜EF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2021年)完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)以為：吸入低劑量激素+SABAGINA2021到達哮喘控制的時間Woolcock,ERS2000100%改善年月日周無夜間病癥PEFamFEV1氣道高反響↓不需運用短效2激動劑哮喘治療原那么長期、規(guī)范、繼續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解病癥；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，防止觸發(fā)要素哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)哮喘分級用藥建議輕度繼續(xù)重度繼續(xù)中度繼續(xù)舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮?250或1噴qd輔舒酮125必可酮?250或1噴,bidICS+LABA萬托林按需運用輔舒酮?125必可酮?250＋或1-2噴,qd假設(shè)控制不好，此建議僅供參考，詳細詳見GINA2002一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)適級開場治療哮喘控制至少3個月降級治療哮喘長期治療分級方案GlobalInitiativeforAsthma(2021)哮喘治療的熱點治療哮喘的目的—完全控制哮喘治療的新概念—結(jié)合治療ICS+LABA結(jié)合治療的合理性平滑肌功能妨礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄氣道高反響性平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎癥細胞的浸潤/活化血管滲漏添加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及構(gòu)造細胞增殖哮喘病癥/病情加重氟替卡松ICS沙美特羅

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2021b2激動劑增高細胞內(nèi)cAMP程度，可激活蛋白激酶A〔PKA〕及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移b2激動劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反響基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶AcyclicAMP皮質(zhì)激素與2-激動劑的相互作用2021GINA引薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素結(jié)合長效β2激動劑針對哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進展治療，發(fā)揚協(xié)同作用，療效更好，而激素用量減少，對長效β2激動劑的耐受降低。

沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個吸入安裝，可方便病人運用，提高用藥依從性。以同一安裝吸入，藥物可等比均勻地堆積于氣道，更能發(fā)揚兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑結(jié)合治療是今后15年哮喘的最正確治療方案哮喘管理方案教育評價和監(jiān)護哮喘防止誘因急性發(fā)作的治療方案規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治方案哮喘管理的六個方面教育患者評價和監(jiān)測嚴(yán)重程度防止接觸危險要素建立長期醫(yī)療方案：成人和兒童建立急性發(fā)作的處置方案定期隨訪長期治療的目的到達并維持病癥控制防止哮喘發(fā)作盡能夠維持肺功能接近正常維持正常的活動程度，包括運動防止哮喘藥物治療的不良反響防止進展為不可逆的氣流受限防止哮喘死亡哮喘控制規(guī)范最少的(最好沒有)慢性病癥最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)按需運用2受體激動劑沒有活動限制(包括運動)晝夜PEF變異小于20%(接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反響PEF：峰值呼氣流速哮喘管理六方面最有效的管理是經(jīng)過除去致病緣由預(yù)防呼吸道炎癥大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制導(dǎo)致哮喘發(fā)作和死亡最主要的要素是診斷缺乏和治療不當(dāng)對一切的繼續(xù)性哮喘，應(yīng)主要抑制和逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙攣和病癥教育患者，和患者建立同伴關(guān)系教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立同伴關(guān)系，并不斷強化目的：患者可在醫(yī)生指點下自我管理，讓患者有才干控制哮喘哮喘干涉方案等已證明可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順應(yīng)性的關(guān)鍵教育患者，和患者建立同伴關(guān)系不斷教育讓家庭成員參與提供有關(guān)哮喘的信息訓(xùn)練自我處置的技藝強調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的同伴關(guān)系影響患者治療順應(yīng)性的要素藥物的運用運用吸入劑有困難藥物劑型復(fù)雜害怕、或發(fā)生了不良反響費用患者/醫(yī)生不了解、缺乏信息低估病情的嚴(yán)重程度對疾病的態(tài)度文化要素缺乏溝通影響哮喘療效的要素正確診斷能否為哮喘合并其他疾病程度分級輕度間隙輕度繼續(xù)中度繼續(xù)重度繼續(xù)有效治療性質(zhì)劑量副作用吸入方法和安裝病人順應(yīng)性用藥次數(shù)操作簡易程度經(jīng)濟性醫(yī)療費用誤工，時機本錢病癥報告和肺功能檢測，評價和監(jiān)測疾病病癥報告緩解劑的運用夜間病癥活動受限初診：肺功能；隨訪：PEF評價疾病嚴(yán)重度評價治療效果居家PEF監(jiān)測對病癥感知不敏感的患者很重要每日丈量，記錄在哮喘日記中評價嚴(yán)重程度、并可預(yù)告疾病的惡化指點利