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牙齒移植術(shù)的成本和效果評估協(xié)議書甲方:(以下簡稱“醫(yī)院”)地址:聯(lián)系人:電話:乙方:(以下簡稱“患者”)地址:聯(lián)系人:電話:鑒于:1.甲方是一家經(jīng)營牙科醫(yī)療服務(wù)的合法機構(gòu),擁有合格的牙醫(yī)和先進的設(shè)備;2.乙方對牙齒移植術(shù)的成本和效果產(chǎn)生了興趣,并希望通過與甲方的合作來評估相關(guān)信息。現(xiàn)協(xié)商一致,達成以下協(xié)議:第一條目的本協(xié)議的目的是明確甲方提供牙齒移植術(shù)的成本和效果評估服務(wù),并規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。第二條服務(wù)內(nèi)容1.甲方將提供包括但不限于以下服務(wù):a)為乙方進行牙齒移植術(shù)前的診斷和評估;b)提供牙齒移植術(shù)的詳細說明和流程;c)提供牙齒移植術(shù)的費用明細表,包括手術(shù)費、材料費、藥品費等;d)提供牙齒移植術(shù)后的護理指導(dǎo)和建議;e)提供牙齒移植術(shù)效果評估的時間安排和方法。第三條服務(wù)費用1.乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的費用明細表支付相應(yīng)的服務(wù)費用;2.服務(wù)費用應(yīng)根據(jù)實際服務(wù)內(nèi)容和難度而定,雙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后進行討論,并達成一致;3.乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的三個工作日內(nèi)支付首次服務(wù)費的50%,剩余部分應(yīng)在牙齒移植術(shù)前三個工作日內(nèi)支付。第四條保密條款1.雙方在本協(xié)議中所涉及的信息應(yīng)予保密,不得向任何第三方披露,除非經(jīng)過雙方書面同意或法律要求;2.雙方在解除本協(xié)議后仍然應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)。第五條服務(wù)效果評估1.甲方將在牙齒移植術(shù)完成后約定時間對乙方的牙齒移植效果進行評估;2.評估的具體方法和標準由雙方協(xié)商確定,并在評估前提前告知乙方;3.若評估結(jié)果不符合雙方事先約定的標準,甲方將負責(zé)提供相應(yīng)的補救措施。第六條違約責(zé)任1.若任何一方違約,對方有權(quán)要求補償相應(yīng)的損失;2.雙方應(yīng)積極協(xié)商,解決可能引發(fā)的爭議,如協(xié)商不成,則可向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。第七條協(xié)議解除本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效,一方解除本協(xié)議應(yīng)提前30天通知對方,并作出書面解除通知。第八條適用法律和爭議解決本協(xié)議的解釋和適用應(yīng)受到中華人民共和國法律的管轄。如雙方就本協(xié)議內(nèi)容或履行發(fā)生任何爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,應(yīng)提交有管轄權(quán)的法院訴訟解決。第九條其他事項1.本協(xié)議一式兩份,甲方和乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力;2.本協(xié)議的附加合同和補充協(xié)議為本協(xié)議不可分割的組成部分;3.未盡事宜由雙方協(xié)商確定。甲方(醫(yī)院):乙方(患者):簽字/蓋章:
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