頸動脈球囊擴張支架成形術知情同意書

頸動脈球囊擴張支架成形術知情同意書

________人民醫(yī)院

頸動脈球囊擴張支架成形術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有_______，需要在________麻醉下進行________________________________

___________________________________________手術。

頸動脈（顱外段）硬化性狹窄或閉塞，導致腦梗死、腦缺血，引起相應癥狀。

對于中重度頸動脈狹窄病變，可以采用保護傘下球囊擴張支架成形術改善血運，降低腦梗死風險，預防缺血性卒中。

其他

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手術潛在風險和對策

醫(yī)生告知我如下頸動脈球囊擴張支架成形術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1．我理解任何手術麻醉都存在風險。

2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：

介入診療共同部分：

麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；

圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；

X射線相關損害；

出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內出血等），嚴重者休克、死亡；

損傷：穿刺導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導致相關癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；

栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；

造影劑（或栓塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能衰竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；

導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開放手術；

解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費用仍由患者承擔；

術后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；

介入治療后癥狀不能緩解或加重；

其他意外。

本次手術部分：根據(jù)術中具體情況確定具體術式。目的為預防腦梗死改善血運，但圍手術期可能發(fā)生腦梗死、腦水腫、腦出血，嚴重者有生命危險。

斑塊狹窄嚴重，病變廣泛，支架可能無法置入，頸動脈保護裝置無法通過，介入治療中止；或置入后擴張不充分，殘留部分狹窄，擴張病變時可能導致動脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險；

支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失敗；術中支架不能釋放，保護裝置不能取出，可能需手術治療；發(fā)生大面積腦梗死甚至有生命危險；

支架置入術中斑塊脫落、動脈痙攣、動脈夾層等引起腦血管意外、腦梗死等；

術中、術后動脈支架內急性或亞急性血栓形成，導致急性腦梗死等癥狀，有生命危險；

術中頸動脈竇受壓迫，可能出現(xiàn)反射性心動過緩、低血壓或血管痙攣，引起腦缺血、暈厥、心跳驟停等；

圍手術期腦梗死、腦出血，致失語、偏癱、昏迷、植物狀態(tài)狀態(tài)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；腦水腫導致腦疝、昏迷等，重者導致患者呼吸心跳停止、死亡；

術后支架內慢性血栓形成、內膜增生導致再狹窄甚至閉塞，或術后自身動脈病變發(fā)展導致狹窄或閉塞，繼續(xù)治療；

支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；

其他意外。

4．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。

5．我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

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一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。

我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。

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患者簽名___________________________簽名日期_________年_________月_________日

身份證號___________________________聯(lián)系電話_____________________________________

通訊地址_____________________________________________________________________

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名___________與患者關系________簽名日期_______年____月______日身份證號___________________________聯(lián)系電話_____________________________________

通訊地址__________________________________________________