感染性休克的診治進(jìn)展

感染性休克的診治進(jìn)展【概述】膿毒癥(sepsis)定義為感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥合并心血管功能障礙稱感染性休克(septicshock)或膿毒性休克。引起感染性休克的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體等，但以細(xì)菌最常見。各種病原體及毒素侵入人體后，由于機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)失控，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，組織細(xì)胞血液灌注不足，重要生命器官急性功能不全等臨床癥狀。嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克治療困難，醫(yī)療費用昂貴，是引起危重患兒死亡的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)，及時正確地診治對提高生存率和生存質(zhì)量至關(guān)重要。【診斷及鑒別診斷】1、診斷要點原發(fā)的感染疾病加上符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年的兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案。1）感染性休克(膿毒性休克)代償期(早期)：臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項。(1)意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)；(2)皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；(3)外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快；(4)毛細(xì)血管再充盈時間≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)；(5)尿量<1ml／(kg·h)；(6)代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)。2）感染性休克(膿毒性休克)失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。即：1～12個月<70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，1～10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]，≥10歲<90mmHg。2、輔助檢查：1）血常規(guī)。白細(xì)胞計數(shù)大多增高，在(10～30)×109／L之間，中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象。血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標(biāo)志。并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時血小板進(jìn)行性減少。2）病原學(xué)檢查。在抗菌藥物治療前常規(guī)進(jìn)行外周血(或其他體液、滲出液)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))。分離得到致病菌后作藥敏試驗。3）組織臟器的損害標(biāo)志（即肝、腎功能、心肌酶譜）：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，肌酸磷酸激酶(CPK)，乳酸脫氫酶同工酶、膽紅素、白蛋白、尿素氮、肌酐的測定可反映組織臟器的損害情況。4）血氣分析、血乳酸測定及血清電解質(zhì)測定。乳酸水平反映休克時微循環(huán)和代謝的狀況，對判斷預(yù)后有意義，升高的程度與病死率密切相關(guān)，休克時血乳酸含量常>2mmol/L，及時有效的治療，改善臟器灌注情況，血乳酸水平在1h內(nèi)即可下降。5）有關(guān)DIC的檢查。休克時血液粘滯度增高，初期呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)而轉(zhuǎn)為低凝。發(fā)生DIC時，血小板計數(shù)進(jìn)行性降低，凝血酶原時間及凝血活酶時間延長，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多；凝血酶時間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)陽性。6）其他。心電圖、X線檢查及超聲心動圖等檢查可按需進(jìn)行選擇。3、鑒別診斷：主要是對于導(dǎo)致休克的原發(fā)疾病進(jìn)行鑒別診斷，要排除心源性休克、低血容量休克及過敏性休克等?！局委煛恐委焻⒄?006年的《兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案》和2008年的《嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南》。1、控制感染在明確嚴(yán)重膿毒癥1h內(nèi)給予抗生素治療（應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本獲取以后給予，但不能因此延緩抗生素治療）。病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點。2、液體復(fù)蘇迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。(1)第1h快速輸液。復(fù)蘇一開始常用0．9％氯化鈉液20ml/kg于5～10mins內(nèi)經(jīng)靜脈推入，然后根據(jù)心排血量的相關(guān)指標(biāo)，包括心率、尿量、毛細(xì)血管再充盈情況以及意識水平調(diào)整輸液速度。由于膿毒性休克時存在大量液體丟失，第1h快速輸液常常需要40～60ml／kg或更多，但是當(dāng)出現(xiàn)肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸作功增加等心功等能衰竭、肺水腫臨床體征而血液動力學(xué)無改善時應(yīng)立即減慢液體輸注速度。第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍。(2)繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2～2／3張液體，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml／(kg·h)。以上也可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)7．25即可?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。一般不輸血，若HCT<30％，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液或鮮血，使Hb>10g／dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。3、血管活性藥在早期液體復(fù)蘇階段，甚至低血容量還未完全糾正時亦可用升壓藥來維持灌注壓。兒童嚴(yán)重膿毒性休克可表現(xiàn)為低排高阻、高排低阻和低排低阻3種類型。在膿毒癥的不同階段及治療過程中，血液動力學(xué)狀態(tài)可發(fā)生轉(zhuǎn)換，必須根據(jù)休克的不同階段和血液動力學(xué)特點應(yīng)用血管活性藥物。同時由于兒茶酚胺反應(yīng)的個體差異很大，用藥要注意個體化原則。藥物選擇：⑴液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓患兒首選多巴胺，5～10μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg／(kg·min)；(2)冷休克有多巴胺抵抗時首選腎上腺素，0．05～2μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注；(3)暖休克有多巴胺抵抗時首選去甲腎上腺素，0．05～0．3μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注。(4)若有α受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響；(5)伴有心功能障礙，療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5～10μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg／(kg·min)。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)；(6)心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0．5～8μg／(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用；⑺莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿。4）激素治療對兒茶酚胺抵抗、可疑或被證實存在腎上腺功能不全的兒童可采用激素治療。目前主張小劑量、中療程使用激素。如氫化可的松3～5mg／(kg·d)，分2～3次給予，可用至7d，也可以50mg／(m2·d)。腎上腺功能不全：兒茶酚胺抵抗性膿毒性休克患者中皮質(zhì)醇水平低于18μg/d1(496nmol／L)。相對腎上腺皮質(zhì)功能不全：給予促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗后30～60min內(nèi)皮質(zhì)醇上升<9μg/d1(248nmol／L)。對未達(dá)腎上腺機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒不主張使用激素。5）血糖控制雖然有研究表明高血糖峰濃度的膿毒性休克患兒（血糖峰濃度＞14．6mmol/L），死亡風(fēng)險明顯大于低血糖峰濃度患兒（9.3mmol/L），但由于嬰兒有并發(fā)低血糖的危險，故目前兒童的最佳血糖濃度范圍還不明確，治療中應(yīng)注意監(jiān)測血糖濃度，避免發(fā)生低血糖或高血糖。6）糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5～10U／kg皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射)，每6小時1次。若已明確有彌散性血管內(nèi)凝血，則應(yīng)按常規(guī)治療