產(chǎn)時CTG的分級管理課件

產(chǎn)時胎心宮縮監(jiān)護的評估

及分級管理內(nèi)容產(chǎn)時CTG

的概念1產(chǎn)時CTG的影響因素2產(chǎn)時CTG的分級管理3異常CTG的臨床處理4產(chǎn)時CTG的概念產(chǎn)時胎心宮縮監(jiān)護(CTG,cardiotocograph)是指在產(chǎn)程中對于胎心變化和宮縮情況同時進(jìn)行的持續(xù)描記。CTG既能夠持續(xù)而精確地評估胎心基線的變異，胎動時胎心率變化，也能精確評估宮縮時胎心率變化。

它能間接反映胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，能對產(chǎn)時胎頭受壓進(jìn)行間接診斷。產(chǎn)時CTG的影響因素孕婦妊娠高血壓疾病，妊娠期糖尿病，過期妊娠，孕婦內(nèi)外科合并癥，陰道流血，足月孕胎膜早破超過24小時，宮內(nèi)感染，有剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)前出血，早產(chǎn)，低張性子宮，引產(chǎn)，不良圍產(chǎn)兒結(jié)局史等

高危因素胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，羊水糞染，聽診時異常胎心率，早產(chǎn)兒，異常子宮動脈血流，多胎妊娠，臀位，羊水過多，胎動減少等。

產(chǎn)時CTG的影響因素需要在宮縮后進(jìn)行間歇性聽診，時間為1分鐘，第一產(chǎn)程每15-30分鐘聽診一次，活躍期每5分鐘聽診一次。

高危因素有高危因素或低危因素者出現(xiàn)羊水糞染，陰道流血，難產(chǎn)等情況，需要做胎兒電子監(jiān)護并對CTG描記曲線進(jìn)行合理評估，進(jìn)行分級管理

無有怎么做？

CTG圖形解讀

分級臨床管理CTG的基本圖形胎心率基線正常心動過緩心動過速胎心率的變異正常變異增加變異減少正弦波CTG的周期變化加速減速早期減速晚期減速變異減速延長減速早期減速胎心率減速與宮縮基本同步，減速低谷與宮縮頂峰同時出現(xiàn)或相差小于15秒，減速持續(xù)時間小于90秒，胎心率下降與回升均較緩慢，下降幅度與宮縮強度成正比，一般下降20—30bpm，很少超過40bpm，胎心基線很少低于100bpm，宮縮結(jié)束時減速的胎心率同時或相差小于15秒回到基線水平。晚期減速減速出現(xiàn)于宮縮開始后30秒或?qū)m縮頂峰后15秒，常在宮縮高峰時出現(xiàn)，減速低谷與宮縮頂峰間相差30-60秒，胎心下降和恢復(fù)緩慢，減速時間長，常在宮縮結(jié)束后30-60秒才回到基線率水平，胎心率下降幅度通常在10-20bpm,有時只有3-4bpm,很少大于40bpm，減速低谷很少小于100bpm,減速的幅度和宮縮的強度成正比。

變異減速變異減速的出現(xiàn)與宮縮是非一致的?？赡艹霈F(xiàn)在任何時間，胎心率突然下降很快回升到基線水平，圖形是多樣的，常呈“V”“W”“U”形，典型的變異減速圖形在胎心率下降前后常有短暫的加速成為雙肩型。變異減速變異減速可變減速分3度：輕度：減速持續(xù)時間<30秒，不管胎心率下降多少bpm;或減速低谷>80bpm,不管減速持續(xù)時間多長;或者減速低谷在70-80bpm,而持續(xù)時間<60秒。中度：減速低谷<80bpm,而持續(xù)時間為30-60秒;或者減速低谷在70-80bpm,減速持續(xù)時間大于60秒。重度：減速低谷<70bpm，持續(xù)時間>60秒。變異減速產(chǎn)時CTG的分級表

(SOGC2007)

正常非典型異?；€110–160bpm100–110bpm;＞160bpm持續(xù)30-80分鐘基線上抬＜100bpm;

＞160bpm持續(xù)＞80分鐘;

基線不確定變異6–25bpm;≤5bpm，持續(xù)時間＜40min.＜5bpm持續(xù)時間40-80min.＜5bpm持續(xù)＞80分鐘;

＞25bpm持續(xù)＞10分鐘;

正弦波減速無或者偶爾出現(xiàn)的非復(fù)雜變異;早期減速反復(fù)出現(xiàn)≥3次的非復(fù)雜性變異減速;偶爾出現(xiàn)晚期減速;單個延長減速持續(xù)時間2-3分鐘反復(fù)出現(xiàn)≥3次的復(fù)雜性變異減速:

減速＜70bpm持續(xù)60秒.

變異消失

雙相變異

緩慢恢復(fù)至基線

減速后基線降低

基線過高或過低

超過50%的宮縮后出現(xiàn)晚期減速

單次延長減速持續(xù)3-10分鐘.加速胎兒頭皮興奮刺激自發(fā)性加速:(FHR上抬15bpm以上,持續(xù)15秒)(＜32周,FHR上抬10bpm以上,持續(xù)10秒)無無Internet正常CTG：正常CTG：產(chǎn)時CTG的分級管理正常CTG：

如果母兒情況無異常，可以每隔30分鐘做一次胎兒電子監(jiān)護，縮宮素持續(xù)滴注。產(chǎn)時CTG的分級管理非典型CTG：宮內(nèi)復(fù)蘇考慮可能的原因，孕婦缺氧狀態(tài)，子宮張力過高，胎盤功能減退，子宮灌注不足，胎盤早剝，臍帶受壓

判斷持續(xù)時間和胎兒的儲備能力，孕周＞34周,延長減速＜3分鐘，需要進(jìn)行胎兒頭皮刺激，胎兒頭皮血PH值檢測，也可以做更進(jìn)一步的胎兒監(jiān)護，綜合評估孕周、估算胎兒體重、產(chǎn)程進(jìn)展等臨床特點，判斷是否終止妊娠。非典型/典型CTG宮內(nèi)復(fù)蘇改善子宮血流、臍帶循環(huán)、提高孕婦攜氧狀態(tài)

左側(cè)臥位面罩吸氧

減少/停止ox滴注

陰道檢查

羊膜腔內(nèi)灌注改善呼吸和屏氣用力

加快輸液滴速緩解產(chǎn)婦焦慮產(chǎn)時CTG的分級管理異常CTG：宮內(nèi)復(fù)蘇;考慮可能的原因;胎兒頭皮血PH值＞7.25，非典型CTG持續(xù)時間過長甚至出現(xiàn)異常CTG，30分鐘內(nèi)應(yīng)重復(fù)胎兒頭皮血PH值檢測。PH值＜7.20或者更低，緊急情況下應(yīng)手術(shù)終止妊娠。

心動過緩胎心基線率為100~110次/分，變異小于5次/分，沒有減速，有一些加速，10分鐘內(nèi)宮縮2~3次。異常CTG的處理—基線異常心動過緩孕婦體位、低血壓、藥物反應(yīng)、結(jié)締組織病、心臟傳導(dǎo)阻滯(SLE)胎兒缺氧，胎位不正如頂先露、枕后位、橫位等慢性抬頭受壓導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮、胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣膜缺損

數(shù)孕婦脈搏，行陰道檢查，宮內(nèi)復(fù)蘇后再評估Text胎心率＜100bpm，需要胎兒頭皮血PH值檢測，適時終止妊娠

心動過速胎心基線率為190~200次/分，變異小于5次/分，沒有減速，10分鐘內(nèi)宮縮4次。母親體溫37.2℃異常CTG的處理—基線異常心動過速孕婦發(fā)熱、感染、藥物反應(yīng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、焦慮導(dǎo)致內(nèi)源性腎上腺激素增加等，胎兒貧血、感染、低氧血癥、心臟發(fā)育異常、先天畸形等

孕婦測體溫

，評估胎膜早破的持續(xù)時間，進(jìn)行陰道分泌物培養(yǎng)

，宮內(nèi)復(fù)蘇后再評估Text胎心率＞160bpm持續(xù)＞80分鐘，應(yīng)考慮盡快終止妊娠。異常CTG的處理—基線變異異常微小/無變異：是指＜5bpm，持續(xù)＞80分鐘的基線變異。

顯著變異:

是指＞25bpm持續(xù)＞10分鐘的基線變異。

正弦波

基線變異異常異常CTG——基線變異異常微小/無變異

顯著變異

正弦波

胎兒睡眠狀態(tài)、胎肺發(fā)育不成熟、使用鎮(zhèn)靜劑、低氧血癥等胎兒能耐受中等程度缺氧胎兒貧血HB＜70g/L，胎兒腦干缺氧

胎兒頭皮刺激，胎兒頭皮血PH值檢測，適時終止妊娠。終止妊娠微小/無變異胎心基線率為160次/分，變異極小或幾乎不存在，沒有周期性變化，10分鐘內(nèi)宮縮1~2次。母親使用了鎮(zhèn)靜劑正弦波正弦波基線變異消失，固定振幅5～15bpm，頻率3～5周期/分，基線顯得圓而一致，持續(xù)十分鐘以上。

非典型/異常CTG——減速變異減速指胎心率減速與宮縮的關(guān)系不一致。胎心率變化幅度可以達(dá)到40bpm或者更多，可以出現(xiàn)在宮縮之前或者之后。晚期減速

晚期減速往往在形狀、深度上較一致，發(fā)生在每次宮縮之后。心率最低點發(fā)生在收縮峰值后15秒以上，稱為晚期減速。延長減速

指胎心率下降幅度≥30bpm,持續(xù)時間超過2分鐘。變異減速胎心基線率為145~150次/分，變異小于5次/分，變異減速，先加速緊接著出現(xiàn)減速，10分鐘內(nèi)宮縮4~5次。復(fù)雜性變異減速胎心基線率為160~180次/分，變異小于5次/分，

變異減速，10分鐘內(nèi)宮縮3~4次。復(fù)雜性變異減速胎心基線率為145~150次/分，變異5~10次/分，

變異減速后為延長減速，10分鐘內(nèi)宮縮3~4次。變異減速原因：見于臍帶受壓引起的迷走神經(jīng)興奮，第一產(chǎn)程早期出現(xiàn)的變異減速可以觀察，第一產(chǎn)程晚期和第二產(chǎn)程常見，屬于正常反應(yīng)，無特殊處理。復(fù)雜變異減速也與胎兒乳酸血癥也有關(guān)系。病因：臍帶繞身或者繞頸臍帶真結(jié)臍帶脫垂

變異減速處理：宮內(nèi)復(fù)蘇：面罩吸氧、左側(cè)臥位、停用催產(chǎn)藥物、增加靜脈輸液量，可以進(jìn)行羊膜腔灌注。胎兒頭皮刺激當(dāng)加速持續(xù)，嚴(yán)重或者伴有基線變異減少時，胎兒頭皮血PH值檢測來評估胎兒情況，適時終止妊娠

晚期減速晚期減速胎心基線率為140-150次/分，變異小于5次/分，

有輕微的晚期減速，宮縮不規(guī)律。晚期減速原因：是胎兒化學(xué)感受器對于低氧分壓的反應(yīng)。病因：引起胎盤血流減少的情況：胎盤早剝、母親低血壓妊娠相關(guān)疾病：妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病胎兒受損：FGR、早產(chǎn)兒、Rh同種免疫、雙胎輸血

晚期減速處理

如果偶然出現(xiàn)晚期減速，宮內(nèi)復(fù)蘇：面罩吸氧、左側(cè)臥位、停用催產(chǎn)藥物、增加靜脈輸液量，繼續(xù)觀察。如果重復(fù)出現(xiàn)，尤其是變異減少或者同時出現(xiàn)心動過速或者心動過緩，情況允許時行胎兒頭皮血PH值檢測，適時終止妊娠。

延長減速延長減速原因：子宮血流減少病因：完全的臍帶閉塞，如臍帶脫垂有硬膜外麻醉引起的母親低血壓子宮張力過高陰道檢查和人工破膜可以使延長減速更明顯，可能是對胎兒頭部施加的壓力壓迫了迷走中樞。延長減速處理宮內(nèi)復(fù)蘇：面罩吸氧、左側(cè)臥位、停用催產(chǎn)藥物、增加靜脈輸液量。測量母親血壓，尤其是在硬膜外麻醉時陰道檢查排除臍帶脫垂胎心率回復(fù)到基線后胎兒頭皮血PH值檢測，適時終止妊娠。

Internet非典型/異常CTG——加速

加速無加速或者胎兒頭皮刺激后仍然無加速的情況，見于胎兒低氧血癥或者胎兒發(fā)育異常。先行胎兒頭皮刺激，考慮終止妊娠最好進(jìn)行胎兒頭皮血PH值檢測。胎兒頭皮刺激什么時候需要做？基線變異：微小/無變異

顯著變異變異減速

無加速怎樣做？在陰道檢查時用手指刺激胎兒頭皮胎兒頭皮刺激胎兒頭皮刺激能夠間接評估胎兒的酸堿狀態(tài)。如果能引出交感神經(jīng)反應(yīng)，引起胎心加速15bpm，持續(xù)15秒，則顯示出很高的陰性預(yù)測值，CTG為正常圖形，胎兒處于正常狀態(tài)。胎兒頭皮刺激后胎心加速普遍認(rèn)為等同于胎兒頭皮血PH值＞7.2。胎兒頭皮刺激后沒有加速，需要進(jìn)行進(jìn)一步評估如胎兒頭皮血PH值檢測。

胎兒頭皮刺激注意CTG已經(jīng)出現(xiàn)減速時要避免行胎兒頭皮刺激，此時已經(jīng)是胎兒迷走神經(jīng)興奮狀態(tài)，會阻礙交感神經(jīng)反應(yīng)。胎兒頭皮刺激要注意力度，粗暴操作可能導(dǎo)致胎兒迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心動過緩。

病例分析27歲，孕期產(chǎn)檢無異常，41周入院，胎膜早破，羊水清亮，宮縮5分鐘一次。產(chǎn)程：12：45