病理生理MODS201X(xiong)課件

多器官功能不全綜合癥(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)熊麗霞博士副教授南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室1可編輯課件PPT講授內(nèi)容概述發(fā)病形式與分類(lèi)發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化防治原則2可編輯課件PPT

女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達(dá)85%（III度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開(kāi)、給氧、補(bǔ)液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，直至死亡。

臨床病例3可編輯課件PPT一、概念嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)、感染等過(guò)程中，同時(shí)或相繼出現(xiàn)2個(gè)以上器官或系統(tǒng)損害以至衰竭，稱(chēng)為多器官功能不全綜合癥（MODS）。多在休克復(fù)蘇后發(fā)生病情由輕到重的全過(guò)程發(fā)病前器官功能健全治愈后功能可完全恢復(fù)4可編輯課件PPT二、發(fā)病概況特征：急、快、重、高死亡率：30%～100%，平均70%目前，MODS是臨床急診、危重病、外科、創(chuàng)傷等死亡的重要原因。5可編輯課件PPT三、歷史概況1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能不全綜合征（MODS）

1995全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議多器官功能失常綜合征

6可編輯課件PPTMODS是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個(gè)60%41%67%63%

3個(gè)85%59%80%79%4個(gè)100%100%100%100%7可編輯課件PPT相關(guān)術(shù)語(yǔ)在1991年美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)ACCP/危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)SCCM討論會(huì)上，對(duì)以下術(shù)語(yǔ)作規(guī)定：

感染（Infection）機(jī)體的正常無(wú)菌組織遭受病原微生物入侵，但不伴有全身性炎癥反應(yīng)。菌血癥（Bacteremia）

血中有活菌存在，以血培養(yǎng)陽(yáng)性為依據(jù)。8可編輯課件PPT全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）機(jī)體對(duì)致炎刺激物（感染或非感染的）產(chǎn)生的生理性的全身性炎癥反應(yīng)

Need2ormore:Temp>380C(100.40F)or<360C(96.80F)Heartrate>90bpmRespiratoryrate>20/minorPaCO2<32mmHgWBC>12,000cells/mm3,<4,000cells/mm39可編輯課件PPT敗血癥（Sepsis）病原微生物侵入機(jī)體引起的全身性炎癥反應(yīng)，同時(shí)有血培養(yǎng)陽(yáng)性。SIRS+infection嚴(yán)重?cái)⊙Y（Severesepsis）Sepsis+hypotension,hypoperfusionororgandysfunction10可編輯課件PPT敗血癥休克（Sepsisshock）Sepsis+hypotension,despitefluids+clinicalsignsofhypoperfusion~40%ofsepsis低血壓（Hypotension）sBP<90mmHgorreductionofBP

>/=40mmHgfrombaseline11可編輯課件PPTMODS原發(fā)性MODS:由原始病因直接作用的結(jié)果，多個(gè)臟器直接受損傷構(gòu)成。繼發(fā)性MODS:不是由原始病因直接引起，而是過(guò)度的SIRS引起遠(yuǎn)隔器官功能不全。MostcommonmanifestationsofsevereMODS:ARDS,acuterenalfailure,DIC12可編輯課件PPTsepsisSIRSInfectionTrauma,etcMODSDeath13可編輯課件PPT講授內(nèi)容概述發(fā)病形式與分類(lèi)發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化防治原則14可編輯課件PPTMODS的高危因素多發(fā)傷大手術(shù)多處骨折體內(nèi)大量壞死組織大面積燒傷低血量性休克延遲復(fù)蘇全身性感染急性胰腺炎長(zhǎng)時(shí)間低血壓多次輸血15可編輯課件PPT一、病因主要有感染性因素和非感染性因素。1、感染性因素嚴(yán)重感染和敗血癥。占70%腹腔感染：30%～50%，死亡率80%大腸桿菌、綠膿桿菌肺部感染：老年人，原發(fā)灶50%在肺部敗血癥：非菌血癥性臨床敗血癥：某些MODS病人找不到感染灶或血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，有些MODS出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后16可編輯課件PPT2、非感染性因素嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)傷、多處骨折、多器官傷等有或無(wú)感染均可發(fā)生，損傷、壞死組織→炎癥介質(zhì)→全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）大面積燒傷：大手術(shù)：50%嚴(yán)重休克：出血性、低血容量性，80%出血壞死性胰腺炎復(fù)合因素17可編輯課件PPT發(fā)病形式與分類(lèi)1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克MODS迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：

并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODS原發(fā)性繼發(fā)性

MODS原發(fā)損傷應(yīng)激反應(yīng)SIRSCARSMOF死亡康復(fù)二、分型18可編輯課件PPTMODS兩次打擊學(xué)說(shuō)第一次打擊（感染或非感染病因）嚴(yán)重SIRSSIRSMODS二次打擊康復(fù)MODS康復(fù)MOF19可編輯課件PPT講授內(nèi)容概述發(fā)病形式與分類(lèi)發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化防治原則20可編輯課件PPT炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)：炎性介質(zhì)；動(dòng)物注射炎性介質(zhì)可復(fù)制SIRS/MODS；注射拮抗劑可減輕/防止自由基學(xué)說(shuō)：缺血再灌注損傷與自由基生成有關(guān)腸粘膜屏障：缺血缺氧腸屏障功能損害細(xì)菌/毒素移位SepsisMODSMODS發(fā)病機(jī)制的假說(shuō)21可編輯課件PPTCARS/MARS依據(jù)作用力與反作用力推理---有炎癥必有抗炎CARS（compensatoryAntiinplammatoryResponseSyndrome）(代償性抗炎反應(yīng)綜合癥)IL-4,IL-10為物質(zhì)基礎(chǔ)MARS代表SIRS及CARS并存22可編輯課件PPTMODS時(shí)器官損傷（衰竭）特點(diǎn)：受損器官勿需直接損傷；原始病因作用到遠(yuǎn)隔器官衰竭需要數(shù)天或數(shù)周；部分病人血中細(xì)菌培養(yǎng)陰性；部分病人找不到原發(fā)感染灶；抗感染治療并未明顯提高存活率。23可編輯課件PPTMODS的發(fā)生機(jī)制器官血流量減少和再灌注損傷全身性炎癥反應(yīng)失控腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位細(xì)胞代謝障礙與細(xì)胞凋亡感染創(chuàng)傷休克24可編輯課件PPT一、器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)25可編輯課件PPT2626可編輯課件PPT二、全身性炎癥反應(yīng)失控（一）、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)

因感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種機(jī)體失控的、自我放大的和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合癥。表現(xiàn)為：播散性炎細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥反應(yīng)。

27可編輯課件PPTSIRS的病因感染性因素非感染性因素細(xì)菌其他真菌寄生蟲(chóng)病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS28可編輯課件PPT感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷29可編輯課件PPTSIRS過(guò)程中炎癥介質(zhì)的釋放中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活30可編輯課件PPT炎癥細(xì)胞過(guò)度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血

1.炎癥細(xì)胞激活(activationofinflammatorycells)中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)粘附分子炎癥細(xì)胞激活31可編輯課件PPT中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用中性粒細(xì)胞沿血管壁滾動(dòng)中性粒細(xì)胞牢固粘附于血管內(nèi)皮中性粒細(xì)胞經(jīng)內(nèi)皮游出血管壁到達(dá)組織間隙32可編輯課件PPT33可編輯課件PPT炎癥細(xì)胞的激活和釋放34可編輯課件PPT促進(jìn)粘附分子發(fā)揮作用的生物因素細(xì)胞因子（TNF、IL-1、IL-8、GM-CSF）花生四烯酸代謝產(chǎn)物PAFC5aLPS凝血酶35可編輯課件PPT2.炎癥介質(zhì)泛濫

來(lái)源于細(xì)胞和血漿

通過(guò)受體介導(dǎo)發(fā)揮作用

可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)

一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞

有潛在的致?lián)p傷能力炎癥介質(zhì)的特點(diǎn):在炎癥過(guò)程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)。36可編輯課件PPT中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）作用

內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁通透性增加微血栓形成37可編輯課件PPT單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

趨化物質(zhì)

IL-1TNF38可編輯課件PPT炎癥介質(zhì)的種類(lèi)細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類(lèi)炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO39可編輯課件PPT(1)細(xì)胞因子泛濫

細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱(chēng)。

細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)

主要由免疫細(xì)胞分泌

通過(guò)靶細(xì)胞上的高親和性受體作用40可編輯課件PPT細(xì)胞因子按其功能分類(lèi)

腫瘤壞死因子

白細(xì)胞介素

干擾素

集落刺激因子

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β家族

趨化因子41可編輯課件PPT①TumorNecrosisFactor,TNFa

P.Bruns發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）

W.Coley用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療

Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）

G.Algire發(fā)現(xiàn)LPS通過(guò)誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死

O′Malley發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)

1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)42可編輯課件PPTTNF在全身炎癥反應(yīng)失控中的啟動(dòng)作用注射LPS時(shí)，TNF增高和峰值較IL-1、IL-6早得多給予抗TNF單抗能提高動(dòng)物存活率，并降低IL-1、IL-6升高的程度注射TNF和LPS可引起相似的代謝反應(yīng)注射TNF可引起與創(chuàng)傷后相似的反應(yīng)43可編輯課件PPT

細(xì)胞來(lái)源:

各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等

啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)

參與組織細(xì)胞損傷

激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)

參與創(chuàng)傷后的高代謝44可編輯課件PPTTNFa啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)ComplexIIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivationof

NF

BMAPKNucleusPNF

BCREBAP-1促進(jìn)炎癥介質(zhì)的生成45可編輯課件PPTIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca++dependentcytosollicphospholipaseA2cPLA2Activationof花生四烯酸PhosphatidylcholinecPLA2前列腺素類(lèi)白三烯類(lèi)二十烷類(lèi)敏感的受體Oxygenradical-containinglipidsandreactiveoxygenspecies(ROS)破壞線(xiàn)粒體膜TNFaTNFa參與組織細(xì)胞損傷46可編輯課件PPT②

白介素1（interleukin1,IL-1)

IL1

&IL1

17Kdmw

主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生

引起發(fā)熱

激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)47可編輯課件PPT③

干擾素(interferon,IFN)

1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制

單核細(xì)胞分泌IFN

成纖維細(xì)胞分泌IFN

活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN

(II型)

激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制病毒復(fù)制抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤(I型)48可編輯課件PPT

④

其他的細(xì)胞因子細(xì)胞因子來(lái)源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞趨化PMNα類(lèi)化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMNβ類(lèi)化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞49可編輯課件PPT

炎癥介質(zhì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的NF-κB通路◆1986年Sen和Baltimore首次鑒定核因子κB(nuclearfactorkappaB,NF-κB)◆NF-κB是普遍存在于細(xì)胞漿中的一種快反應(yīng)轉(zhuǎn)錄因子,它與一抑制性蛋白IκB結(jié)合而為非活性狀態(tài)◆一旦被病毒、氧化劑、炎癥細(xì)胞因子等刺激劑激活后便與IκB解離而轉(zhuǎn)入核內(nèi)與特異的啟動(dòng)子結(jié)合,從而調(diào)控基因的表達(dá)◆NF-κB的激活，引起IL-8,TNF-α等炎癥因子的過(guò)度表達(dá)50可編輯課件PPT細(xì)胞因子泛濫的機(jī)制51可編輯課件PPT炎癥介質(zhì)的種類(lèi)細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類(lèi)炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO52可編輯課件PPT花生四烯酸白三烯類(lèi)環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類(lèi)血栓烷類(lèi)CellDamageCellMembranePhospholipids（2）脂類(lèi)炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進(jìn)血小板聚集血管收縮血管擴(kuò)張血管壁通透性增加53可編輯課件PPT血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)

由多種細(xì)胞產(chǎn)生

活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子；增加血管的通透性。

54可編輯課件PPT炎癥介質(zhì)的種類(lèi)細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類(lèi)炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO55可編輯課件PPT內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機(jī)制（3）粘附分子類(lèi)表達(dá)增多56可編輯課件PPT炎癥介質(zhì)的種類(lèi)細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類(lèi)炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO57可編輯課件PPT（4）氧自由基與NO次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2·尿酸+H2O2+O2·O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷58可編輯課件PPT炎癥介質(zhì)的種類(lèi)細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類(lèi)炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO59可編輯課件PPTC3aC5aPMN（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞氧自由基溶酶體酶肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞組胺擴(kuò)張血管增加血管通透性60可編輯課件PPT血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙61可編輯課件PPTSIRS的主要病理生理變化：

高代謝狀態(tài)、高動(dòng)力循環(huán)、炎癥介質(zhì)釋放→多器官系統(tǒng)功能不全

62可編輯課件PPT組織器官損傷：炎細(xì)胞活化→炎癥介質(zhì)釋放→級(jí)聯(lián)放大→泛濫入血→炎癥失控→第二次打擊→休克、多器官功能障礙63可編輯課件PPTSIRS的分期(2)有限性全身炎癥反應(yīng)階段(3)SIRS/CARS失衡階段

殺死細(xì)菌，中和毒素，清除壞死細(xì)胞，促進(jìn)組織恢復(fù)

促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)

(1)

局限性炎癥反應(yīng)階段64可編輯課件PPT感染非感染（內(nèi)毒素等）（組織損傷、壞死、缺血再灌注損傷等）機(jī)體代償性防御機(jī)制炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）（失控）（動(dòng)員）

正常機(jī)體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。65可編輯課件PPT（二）、代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)

指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)抗炎性?xún)?nèi)分泌激素66可編輯課件PPT

促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1Rα與IL-1同源，但無(wú)活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放67可編輯課件PPT抗炎性?xún)?nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素：抑制免疫功能；抑制TNF、IL-1等釋放兒茶酚胺：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放68可編輯課件PPT促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)SIRS炎癥失控泛濫入血抑制免疫感染易感性↑控制炎癥CARS69可編輯課件PPT

促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂

促炎介質(zhì)的泛濫

(proinflammatorymediatorsspillover)通過(guò)自我放大的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)◆一方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng)◆另一方面，過(guò)量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性◆1996年，Bone提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控70可編輯課件PPT創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細(xì)菌內(nèi)毒素、氧自由基、補(bǔ)體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過(guò)度反應(yīng)炎癥控制炎性細(xì)胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARSBone提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說(shuō)71可編輯課件PPT炎癥加重時(shí)促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)均泛濫入血，導(dǎo)致SIRS與CARS如SIRS>CARS，即SIRS占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可導(dǎo)致細(xì)胞死亡和器官功能障礙如CARS>SIRS，即CARS占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可導(dǎo)致免疫功能抑制，增加對(duì)感染的易感性72可編輯課件PPTSIRS與CARS的平衡混合性拮抗反應(yīng)綜合癥（mixedantagonisisresponsesyndrome,MARS）

當(dāng)SIRS和CARS同時(shí)并存又相互加強(qiáng)，則產(chǎn)生對(duì)機(jī)體更嚴(yán)重的損傷，導(dǎo)致炎癥和免疫的更嚴(yán)重障礙，稱(chēng)為——。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎(chǔ)。SIRSCARS混合性拮抗反應(yīng)綜合癥（MARS）73可編輯課件PPT

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控74可編輯課件PPT三、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位MODS病人可無(wú)明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)可見(jiàn)腸道細(xì)菌；血培養(yǎng)陰性可能與內(nèi)毒素有關(guān)－腸源性感染腸道細(xì)菌透過(guò)腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)（門(mén)或體循環(huán)）抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過(guò)程－細(xì)菌移位（bacterialtranslocation)75可編輯課件PPT細(xì)菌移位76可編輯課件PPT細(xì)菌移位的條件：（1）菌群失調(diào)，G-過(guò)度生長(zhǎng)（2）機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損（3）腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能損傷休克等多種病因→腸壁缺血缺氧、（復(fù)蘇）再灌注損傷→腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)、功能受損→細(xì)菌、內(nèi)毒素入血→全身感染和內(nèi)毒素血癥→多器官功能損害77可編輯課件PPT四、細(xì)胞代謝障礙與細(xì)胞凋亡器官功能不全和衰竭根本是細(xì)胞氧代謝障礙1、高代謝狀態(tài)全身耗氧量增高（靜息）——高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等經(jīng)休克復(fù)蘇后，循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，但傷后2～3天出現(xiàn)高代謝，持續(xù)2～3周。標(biāo)志：全身氧耗量和能量消耗增加表現(xiàn)為：高分解代謝和高循環(huán)動(dòng)力蛋白分解增加，負(fù)氮平衡，糖、脂、氨基酸利用增加，O2消耗增加，CO2產(chǎn)生增加；心輸出量增加，外周阻力下降。78可編輯課件PPT創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)機(jī)制：（1）應(yīng)激激素增多：分解代謝↑，細(xì)胞氧耗↑（2）創(chuàng)面熱量喪失：加強(qiáng)產(chǎn)熱（3）細(xì)胞因子的作用TNFIL-1、IL-6、IL-8PAF、INFα細(xì)胞因子的網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)組織器官結(jié)構(gòu)與功能損害發(fā)熱高代謝79可編輯課件PPT2、能量代謝障礙缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓80可編輯課件PPT3、組織氧債增大氧債：機(jī)體所需的氧耗量與實(shí)測(cè)氧耗量之差。氧債越大，組織缺氧越重（組織灌流不足、血液分布紊亂）；器官衰竭程度與氧債有關(guān)；MOF病人存活與否與氧債有關(guān)。81可編輯課件PPT（多）

器官衰竭O2供與O2

耗的不均衡導(dǎo)致細(xì)胞破壞O2供給不足O2債大循環(huán)功能障礙

CO微循環(huán)功能障礙8282可編輯課件PPT氧代謝障礙：當(dāng)氧供的代償不能繼續(xù)維持氧耗量正常，氧攝取能力也不能增加時(shí)，氧耗量隨氧供而下降，氧債增大，血乳酸增加。心輸出量局部組織灌流組織攝氧能力血氧含量線(xiàn)粒體氧利用能力氧供應(yīng)氧利用氧耗量機(jī)體需氧量氧債83可編輯課件PPT4.細(xì)胞凋亡

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等情況，細(xì)胞凋亡是機(jī)體的一種代償適應(yīng)性反應(yīng)：若細(xì)胞凋亡過(guò)度激活，凋亡細(xì)胞過(guò)多，會(huì)影響器官功能若凋亡延遲或受抑制，則細(xì)胞壞死崩解，引起周?chē)M織炎癥；若凋亡的細(xì)胞清除障礙，則導(dǎo)致周?chē)募?xì)胞發(fā)生繼發(fā)性壞死84可編輯課件PPTMODS是由于功能細(xì)胞凋亡過(guò)度、炎性細(xì)胞凋亡障礙或凋亡細(xì)胞不能迅速被清除而發(fā)生繼發(fā)性壞死的結(jié)果腸上皮細(xì)胞凋亡導(dǎo)致腸壁完整性被破壞，致使細(xì)菌和內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移至循環(huán)中淋巴細(xì)胞凋亡削弱了機(jī)體免疫能力而易發(fā)生感染若PMN凋亡延遲保持激活狀態(tài)，將繼續(xù)發(fā)揮損傷效應(yīng)，炎癥反應(yīng)持續(xù)放大、發(fā)展到SIRS巨噬細(xì)胞對(duì)凋亡的PMN清除能力下降，而使之壞死崩解85可編輯課件PPT講授內(nèi)容概述發(fā)病形式與分類(lèi)發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化防治原則86可編輯課件PPT機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙肝腎系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率87可編輯課件PPT一、肺的功能代謝變化特征：出現(xiàn)最早，多在創(chuàng)傷和感染后24～72小時(shí)出現(xiàn)；發(fā)生率高，MOF病人83%～100%發(fā)生呼衰輕者——急性肺損傷；重者——ARDS病理改變：肺充血、肺淤血、肺出血、肺水腫、肺不張、肺泡透明膜形成——“休克肺”白細(xì)胞：淤積、阻塞、粘附、釋放內(nèi)皮細(xì)胞：腫脹、脫落、毛細(xì)血管：基底膜暴露、血管通透性↑、血栓Ⅱ型上皮細(xì)胞：排列紊亂、分泌↓病理生理（機(jī)制）有害物質(zhì)阻留（過(guò)濾器）炎癥介質(zhì)釋放→肺組織損傷后果：紫紺、低氧血癥——呼吸衰竭88可編輯課件PPT二、肝的功能代謝變化特征：表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全黃疸：創(chuàng)傷后5天出現(xiàn)，一周后達(dá)高峰；肝功能不全：血轉(zhuǎn)氨酶↑（95%），血白蛋白↓，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)病理生理肝血流↓，肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞代謝障礙枯否細(xì)胞吞噬組織和紅細(xì)胞碎片，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能封閉，感染易感性↑枯否細(xì)胞被激活，產(chǎn)生TNF、IL-1等炎癥介質(zhì)后果感染性休克伴嚴(yán)重肝損傷死亡率100%89可編輯課件PPT特征：發(fā)病率40%～55%，僅次于肺和肝。表現(xiàn)為急性腎功能衰竭：少尿、無(wú)尿，蛋白尿、血尿，氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病理改變——急性腎小管壞死腎小管周?chē)?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、腎小管細(xì)胞管型病理生理腎小球?yàn)V過(guò)率↓（初期）→急性腎小管壞死后果：與MODS的轉(zhuǎn)歸有關(guān)，伴急性腎功能衰竭者預(yù)后差。三、腎的功能代謝變化90可編輯課件PPT發(fā)生率10%～23%表現(xiàn)為心功能不全，血壓↓（60mmHg），心指數(shù)↓（2L/min．m2）感染性休克時(shí)有高排低阻型發(fā)生機(jī)制與TNF有關(guān)，對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng)四