病例對(duì)照的研究課件

病例對(duì)照研究Case-controlstudy

1流行病學(xué)的研究方法觀察法observation

method

實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod

理論和方法研究

theoretical&methodepidemiology2?分析性研究*病例對(duì)照研究*隊(duì)列研究*橫斷面調(diào)查(現(xiàn)況調(diào)查)*縱向研究(監(jiān)測(cè))*生態(tài)學(xué)研究?描述性研究descriptivestudy

產(chǎn)生假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)(一）觀察法observation

method

3

?臨床試驗(yàn)

?現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)?干預(yù)研究驗(yàn)證假設(shè)預(yù)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod

（三）理論和方法研究

theoretical&methodepidemiology?理論流行病學(xué)研究?流行病學(xué)方法研究4現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)在結(jié)果原因病例對(duì)照研究原因結(jié)果隊(duì)列研究人群干預(yù)因素效應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法間的關(guān)系示意圖回顧性研究前瞻性研究5

病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的的研究類型之一，是驗(yàn)證病因假說(shuō)的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。（retrospectivestudy）前言6

以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過(guò)詢問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素暴露史、測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)?；驹?

在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后、再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)的目的。8病例對(duì)照研究的定義和特點(diǎn)病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與分析病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)病例對(duì)照研究的偏倚及控制主要介紹的內(nèi)容9定義：選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種（些）可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究。10暴露（Exposure）

指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。

11暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、平衡膳食。）是研究者所關(guān)心的任何因素（研究變量）。暴露（Exposure）12暴露未暴露暴露未暴露病例對(duì)照

病例對(duì)照研究原理示意圖

調(diào)查方向：收集回顧性資料13特點(diǎn)：1屬于觀察性研究方法（即研究者不給研究對(duì)象以任何干預(yù)，只是客觀地收集對(duì)象的暴露情況）2設(shè)立對(duì)照3觀察方向從“果”至“因”（即已知對(duì)象患病或未患病，再追溯其可能有關(guān)的原因）4一般不能確證暴露與疾病的因果關(guān)系14歷史與典型范例20世紀(jì)20年代：生殖因素與乳腺癌40-50年代：吸煙與肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕藥與心梗、靜脈栓塞；孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒先天畸形；月經(jīng)棉條與經(jīng)期中毒性休克綜合征；早孕服用雌激素與少女陰道腺癌15實(shí)例1.吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究

Doll與Hill于1948～1952年進(jìn)行研究。從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌1465例。每一病例按性別、年齡組、職業(yè)等配一個(gè)非肺癌對(duì)照。調(diào)查兩者吸煙暴露情況。16經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組，差別顯著；②肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（≥25支/日）顯著多于對(duì)照組；③隨著每日吸煙量的增加，肺癌預(yù)期死亡率升高；④肺癌病人開(kāi)始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多。17（年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系）

研究背景

研究步驟

研究結(jié)果實(shí)例218乙烯雌酚陰道腺癌191966-1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院7例陰道癌患者，15-22歲女青年類型異常；年齡分布異常；時(shí)間、地區(qū)分布異常集中這些分布的差異（屬于描述性流行病學(xué)范疇）提示了線索：該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。研究背景20

美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)，而這7例全是腺癌；過(guò)去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲～22歲之間。21Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照（選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過(guò)5天的女青年。

）調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查（設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查），經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理研究步驟22表2陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果23研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療24Herbst病例對(duì)照研究的結(jié)論：認(rèn)為母親妊娠早期開(kāi)始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性（OR=28.0）根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)FDA撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書(shū)。25病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施26一、提出假設(shè)二、選擇適宜的對(duì)照形式三、病例與對(duì)照的來(lái)源與選擇四、樣本含量的估計(jì)五、資料的收集與分析27一提出假設(shè)

根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)28二明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見(jiàn)病采用個(gè)體匹配形式成組比較法匹配法29病例對(duì)照研究的類型

（一）病例與對(duì)照不匹配（二）病例與對(duì)照匹配30（一）病例與對(duì)照不匹配

又稱成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對(duì)照的數(shù)量等于或多于病例31（二）病例與對(duì)照匹配匹配或稱配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類頻數(shù)匹配個(gè)體匹配32匹配法（matching）分類頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配

給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同33

匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素可疑病因決不能作為匹配因素比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過(guò)1:4匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度（overmatching）”增加工作的難度

34匹配過(guò)頭(overmatching)：把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。35

三病例與對(duì)照的選擇基本原則代表性

病例能代表總體的病例對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性

兩組主要特征方面無(wú)明顯差異36

病例的選擇1.要求診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例

2.來(lái)源總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例醫(yī)院住院或門(mén)診的病例373病例的類型：新發(fā)病例新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選

現(xiàn)患病例回憶易受到影響，但數(shù)量多死亡病例誤差大，極少利用38對(duì)照的選擇

1.要求

候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體

2.來(lái)源研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等39四樣本含量的估計(jì)（一）有關(guān)參數(shù)（二）估計(jì)方法（三）舉例40（一）有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率（P1

）和對(duì)照組暴露（P0

）優(yōu)勢(shì)比（oddsratio,OR）α值把握度1-β

41（二）方法查表法公式法：近似公式：42（三）舉例為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28

43

代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式接近44五資料的收集與分析（一）資料來(lái)源（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則（三）調(diào)查表

45（一）資料來(lái)源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對(duì)病例或?qū)φ盏脑儐?wèn)調(diào)查中取得46（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則含義

是信息傳達(dá)、接受和反映的過(guò)程，是屬于行為科學(xué)的范疇，被調(diào)查者要通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答問(wèn)題原則調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專家參加討論調(diào)查員要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查47（三）調(diào)查表

定義也稱“調(diào)查問(wèn)卷”，通過(guò)把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問(wèn)題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號(hào)一般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等4849病例對(duì)照研究的資料分析

資料的整理資料的分析50資料的整理

原始資料的再核查資料的分組、歸納或編碼、輸入51資料的分析

描述性統(tǒng)計(jì)一般特征描述、均衡性檢驗(yàn)

推斷性統(tǒng)計(jì)52描述性統(tǒng)計(jì)1、描述研究對(duì)象的一般特征：研究對(duì)象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分布等。2、均衡性檢驗(yàn)：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組是否有可比性。53推斷性統(tǒng)計(jì)（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析（2）1:1配比病例對(duì)照研究54（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析

成組病例對(duì)照研究資料整理格式暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N55*檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率是否有差異

2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

成組病例對(duì)照研究資料整理格式暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N病例組暴露率p1=

a

/a+c對(duì)照組暴露率p0=

b

/b+d56*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)

OR(oddsratio):病例組與對(duì)照組的暴露與不暴露比值之比病例組的比值=a/a+cc/a+c=a/c對(duì)照組的比值=b/b+dd/b+d=b/dOR=a/cb/d=adbc57*

計(jì)算OR值的可信限

95%CIORL,ORU=OR(1±u/√

2)OR值的意義:OR=1,暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)OR>1,暴露使疾病危險(xiǎn)性增加，危險(xiǎn)因素OR<1,暴露使疾病危險(xiǎn)性減少，保護(hù)因素

由于OR值是通過(guò)一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。58OR在0.9～1.1，暴露與疾病無(wú)聯(lián)系OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱聯(lián)系OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度聯(lián)系OR在0～0.3或≥2.6，有強(qiáng)聯(lián)系。591.檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組暴露率有無(wú)差異2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限

吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果吸煙史肺癌組對(duì)照組合計(jì)

吸煙

688(a)

650(b)

1338不吸煙

21(c)

59(d)

80

合計(jì)7097091418暴露比例97.0％91.7％例：

2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=19.13P<0.001OR=a/cb/d=adbc=2.97（1.83，4.90）60（2）1:1配比病例對(duì)照研究

1:1配比病例對(duì)照研究資料整理格式

對(duì)照病例合計(jì)有暴露史無(wú)暴露史對(duì)子數(shù)有暴露史

aba+b無(wú)暴露史

cdc+d合計(jì)a+c

b+da+b+c+d=N病例組暴露率=a+c/N對(duì)照組暴露率=a+b/N◆◆61觀察結(jié)果病例對(duì)照＋＋

－＋

＋－

－－◆對(duì)子數(shù)

a

bc

d62*檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異

2=

(b-c)2b+c*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)OR=

Cb*計(jì)算OR的可信區(qū)間95%CIORL,ORU=OR(1±u/√

2)631.檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異

2=

(b-c)2b+c2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限OR=

Cb

胃幽門(mén)螺旋菌與胃癌關(guān)系的配對(duì)研究對(duì)照病例有螺旋菌無(wú)螺旋菌配對(duì)數(shù)有螺旋菌13(a)

10(b)