肱骨近端骨折

肱骨近端骨折新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科塔依爾江·亞生流行病學解剖損傷機制及分類臨床表現(xiàn)及診斷治療并發(fā)癥主要內容一、流行病學1、概念肱骨大結節(jié)以上部位的骨折2、發(fā)病特點

占全身骨折的4%-5%，占肩部骨折的26%。多見于高齡人群占高齡骨折的1/33、大部分患者經(jīng)過保守治療，配合康復鍛煉均可獲得良好效果。二、解剖------正常肩關節(jié)X光正位片解剖二、解剖------肱骨近端解剖特點肱骨頭關節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結節(jié)大結節(jié)靠外，其下為大結節(jié)嵴小結節(jié)居前，相當肱骨頭中心，下為小結節(jié)嵴1：解剖頸3：大結節(jié)5：肱骨頭6:結節(jié)間溝8：小結節(jié)10：外科頸二、解剖------肱骨近端解剖(前面觀)1：解剖頸5：肱骨頭8：小結節(jié)10：外科頸二、解剖------肱骨近端解剖(內側面觀)肱骨近端概念“是指大結節(jié)基底部以上部位的骨折，其中包括外科頸?！?---王亦璁《骨與關節(jié)損傷》第四版1970年Neer和Coldman將肱骨近端分為四個基本解剖部分：肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干

二、解剖------軟組織結構肌肉附著及移位特點大結節(jié)：岡上肌、岡下肌、小圓肌小結節(jié)：肩胛下肌肱骨干（大結節(jié)脊）：胸大肌肱骨干（小結節(jié)脊）：背闊肌、大圓肌肱骨干常受胸大肌牽拉向內側移位大結節(jié)受小圓肌,岡上肌,岡下肌牽拉向后上方移位肱骨頭受抵止于小結節(jié)及頭部的肩胛下肌牽拉向前側旋轉肌肉附著二、解剖------肩關節(jié)的血供

↗旋肱后動脈1、腋動脈

↘旋肱前動脈2、主要是旋肱前動脈→肱骨頭血運3、旋肱前動脈沿著肩胛下肌下緣向外于喙肱肌深面通過，到達肱二頭肌腱溝處，并發(fā)出一條升支，于大結節(jié)水平進入肱骨頭。肱骨近端肌肉、血管及神經(jīng)的分布腋神經(jīng)及其走行發(fā)自臂叢后束，穿過四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，發(fā)支分布三角肌、小圓?。≈В┯嗖坷w維自三角肌后緣穿出，分布于肩部、臂外側區(qū)上部的皮膚，稱為臂外側上皮神經(jīng)（皮支）肩峰前下緣至腋神經(jīng)的平均距離5-7cm損傷后：

感覺：三角肌表面皮膚感覺障礙，肩部、臂感覺障礙

運動：三角肌麻痹、萎縮，肩外展功能障礙三、損傷機制及分型

直接暴力

傳達暴力電擊、癲癇時肌肉不規(guī)律收縮

各類人群的受傷機制

青壯年導致

兒童導致

關節(jié)脫位骨骺

老年人導致骨折三、骨折分類Koher分型

Watson分型Codman分型Neer分型

AO分型三、骨折分類------AO分類三、骨折分類Codman分型和Neer分型1934年，Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干。1970年，Neer發(fā)展，Neer分型是基于骨塊的數(shù)量（移位》1cm，成角》45度）移位方向和關節(jié)面受累程度。三、骨折分類------Neer分類一部分骨折:無移位的肱骨近端骨折占所有的85%，常見于60歲以上的老年人，常是非手術治療。三角巾或石膏托懸吊。二部分骨折：常見外科頸和大結節(jié)的撕脫骨折三、骨折分類------Neer分類三、骨折分類------Neer分類

三部分骨折：常見為外科頸骨折合并大結節(jié)撕脫骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運，主張切開復位內固定。三、骨折分類------Neer分類

四部分骨折：1、軟組織損傷嚴重

2、血運破壞嚴重

3、肱骨頭壞死率大

4、手術并發(fā)癥多

5、功能恢復慢對于60歲以上的老年病人人工肱骨頭置換是手術適應征四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：1、局部腫脹、壓痛2、骨檫感3、主被動活動受限4、患肢緊貼胸壁，用健側手托住5、合并肩關節(jié)的半脫位（肩關節(jié)內出血、積液壓力增高）

四、臨床表現(xiàn)及診斷診斷依靠癥狀及放射檢查臨床常見骨折類型結節(jié)撕脫骨折肱骨外科頸或解剖頸骨折移位骨折骨折-脫位肱骨外科頸骨折無移位型外科頸骨折外展型外科頸骨折內收型外科頸骨折伸展型解剖頸骨折大結節(jié)骨折合并肩關節(jié)半脫位，大結節(jié)撕脫性骨折合并肩關節(jié)脫位的大結節(jié)骨折合并肩關節(jié)脫位的大結節(jié)骨折肩關節(jié)半脫位五、治療肱骨近端骨折中有85%左右為輕度移位骨折，Neer分型中一部分骨折長采取保守治療；二部分骨折中，部分外科頸骨折可以保守，大結節(jié)撕脫明顯移位的需手術治療。而三、四部分骨折只要情況允許，應盡可能手術治療。肩關節(jié)脫位的患者，有學者主張行關節(jié)鏡內清理，撕脫關節(jié)盂唇的修復，以免引起肩關節(jié)的再脫位；肱骨頭劈裂多需手術探查或固定或切除。五、治療手術治療適應癥：不穩(wěn)定骨折，骨折移位明顯或骨折脫位。手術時機：肱骨近端骨折屬于關節(jié)內或關節(jié)周圍骨折，應盡早手術，同時需考慮軟組織損傷情況。（一）、經(jīng)皮穿針固定固定2部分或大結節(jié)移位較小的三部分骨折。3-4枚針向近端通過肱骨外科頸骨折，1或2枚針通過大結節(jié)進入內側皮質。經(jīng)皮穿針固定優(yōu)點：軟組織損傷小。并發(fā)癥：針道感染、復位丟失、針松動。經(jīng)皮穿針的安全區(qū)（二）、大結節(jié)撕脫骨折內固定適用經(jīng)手法復位失敗，骨折移位超過1CM者；三、鋼板固定普通鋼板固定T型鋼板，三葉草鋼板，半管型鋼板。缺點：螺釘松動、脫出及螺釘對肱骨頭的切割而固定失敗等并發(fā)癥，特別是對骨質疏松患者。三、鋼板固定鎖定鋼板固定2001年AO組織研制的新型內固定材料。適用于各類骨折尤其是復雜骨折及骨質疏松的患者。肱骨近端鎖定板

使用角度穩(wěn)定的鎖定螺釘固定，肱骨近端鎖定板可以獲得基本的穩(wěn)定性。鎖定螺釘與接骨板上的牢固結合，形成了一個比較堅固的框架結構。相對于普通板的螺釘而言，不會出現(xiàn)松動，從而使碎骨片能獲得穩(wěn)固的固定效果。短小的板尾和完全進入板內的螺絲頭可以避免植入后出現(xiàn)的對軟組織在運動時產(chǎn)生明顯的干擾。case1case2四、髓內釘固定一般適用于肱骨外科頸骨折（兩部分骨折），大小結節(jié)、肱骨頭完整。優(yōu)點：間接復位保護血供。缺點：潛在損傷肩袖和慢性肩痛。case五、人工關節(jié)置換四部分骨折、老齡骨質疏松性骨折、嚴重骨折脫位。對于三部分骨折，如骨質疏松嚴重，可以考慮置換。case1case2手術體位手術入路（1）切口：自肩峰外側緣，約5cm，平行于三角纖維方向。劈開三角肌纖維，切開三角肌肩峰和鎖骨外側端的附著點，顯露結節(jié)部。手術入路（2）肩內側弧形切口：切口由喙突起自三角肌止點。沿切口