中國兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌專家共識

對其造成更長期的傷害。在2015年美國發(fā)布的《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)和分化的40條推薦意見，并對這些意見的推薦強(qiáng)度進(jìn)行了分級。童及青少年甲狀腺癌的年發(fā)病率約為0.44/10萬，死亡率約為0.02/10萬 [1]。根據(jù)美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(the狀腺癌年發(fā)病率為0.54/10萬[2],然而其發(fā)病率在逐年上升：1973年至2006年年增長約1.1%[3-4],而2006年至2013年年增長率急劇上升至9.5%[4]。與之類似，北京兒童醫(yī)院資料顯示，2006年至2017年甲狀腺癌住院手術(shù)患兒逐年上升，10年時間提高3倍以上[5]。因此，甲狀腺癌女患病比例相似，青春期后男、女患病比例約為1:4[2,6]。值得關(guān)注的是，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險比例遠(yuǎn)高于成人[7-8],成人中的惡性率僅為5%～10%[9],而兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率可高達(dá)22%～26%[10-11]?？蛇_(dá)40%～80%,術(shù)后復(fù)發(fā)率也更高[12]。與之相反，F(xiàn)TC主要表現(xiàn)為組織頭頸外科(甲狀腺外科)、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、超聲及影像科等相由于人體在18歲前完成生長發(fā)育，并且目前多數(shù)研究數(shù)據(jù)是基1兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評估不全及甲狀舌管囊腫引起的先天性甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎31.5%的患兒有甲狀腺結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)中9.6%診斷為甲狀腺癌，但在≥1的結(jié)節(jié)中甲狀腺癌比例高達(dá)20%。有關(guān)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率研究中，(35%比26%),可能與碘狀態(tài)(過量的碘攝入)、較高的促甲狀腺激素(thyrotropin,TSH)濃度、基因重排等有關(guān)[14-15]。推薦1:對兒童、青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評估需要結(jié)合臨床資料、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、甲狀腺超聲及細(xì)針抽吸活檢等進(jìn)行綜合判斷(推推薦2:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒就診時均應(yīng)詳細(xì)詢問頸部放射線接觸史、碘攝入情況、甲狀腺既往病史及家族遺傳史(推薦級別：A)。推薦3:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒病史中要包括是否存在頸部腫塊、吞咽困難、發(fā)聲障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)等癥狀及其持續(xù)時間(推薦級別：包括甲狀腺情況、結(jié)節(jié)情況、淋巴結(jié)情況及聲帶活動情況的檢查(推薦級可出現(xiàn)在80%的病例中，但這并不意味預(yù)后不良[12]。推薦5:推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒進(jìn)行甲狀腺超聲檢查(推薦級節(jié)數(shù)量、大小、特征和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像檢查[16]?？梢灾笇?dǎo)監(jiān)測甲狀腺切除術(shù)后切緣和淋巴結(jié)，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、低成本的優(yōu)勢，邊緣不規(guī)則、微鈣化及縱橫比>1[13,16-17]?？v橫比>1在成人診斷中特表現(xiàn)為一側(cè)葉或整個腺體彌漫性腫大，如發(fā)現(xiàn)微鈣化及可疑頸部淋巴結(jié)，流結(jié)節(jié)，則良性病變可能性大[16,19]?？梢闪馨徒Y(jié)特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強(qiáng)回聲、囊性變、微鈣化及血流增加，其中微鈣化、超聲特征的敏感度都不足以評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移[20]。推薦6:有頭頸部輻射暴露史的高危兒童，推薦行甲狀腺超聲篩發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的高危人群之一為接受放射治療的兒童癌癥患在癌癥患者中以每年約2%的速度發(fā)展，并在暴露后15～25年達(dá)到高峰，的放射治療后風(fēng)險最大。高分辨率超聲可以發(fā)現(xiàn)小的亞臨床甲狀腺腫瘤，推薦7:不推薦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，也不推薦其作為除外肺部轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法(推薦級別：D)。于存在放射線暴露的問題，兒童及青少年應(yīng)慎行頸部CT檢查[10]。推薦8:對于侵犯范圍較大的甲狀腺腫瘤，推薦增強(qiáng)MRI作為制推薦9:不推薦放射性核素掃描檢查作為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)診PTC。在兒童及青少年患者中，核素顯像一般用于甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲查方法[10]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)檢查診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為77%、62%、57%、81%,與超聲不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[21]。推薦10:推薦FNAB作為術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及可疑淋巴結(jié)認(rèn)為FNAB適用于甲狀腺功能正常或低下、結(jié)節(jié)最大徑>1cm和超聲特征兒童中以結(jié)節(jié)大小作為評估標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性[10]。雖然結(jié)節(jié)最大徑<1危險因素，如頭頸胸部輻射暴露、甲狀腺癌家族史、頸部可疑淋巴結(jié)時，推薦行FNAB。本共識推薦：(1)兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)需根據(jù)結(jié)節(jié)大小、超聲及臨床特征綜合評判。(2)鑒于兒童惡性結(jié)節(jié)的比例較高和再次獲取樣診斷系統(tǒng)報告[26-28](表2)。為初始臨床狀態(tài)及血清學(xué)指標(biāo)基線評估(推薦級別：高提示甲狀腺炎，不能排除惡性病變[10,27]。應(yīng)警惕，青春期早期少女推薦12:不推薦也不反對分子診斷作為兒童甲狀腺癌輔助診斷方法(推薦級別：1)。100%,總體敏感性和特異性提高至80%和100%[10]。因此，分子檢測不足以排除惡性。另外，由于兒童PTC分子病理學(xué)特征呈更高的基因重排2兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的治療推薦13:兒童甲狀腺腫瘤的診療需由有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科、內(nèi)分推薦14:推薦對FNAB證實(shí)為良性、最大徑≤4cm的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定期超聲隨訪，當(dāng)超聲檢查異常時行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)(推薦FNAB結(jié)果為良性征象，最大徑≤4cm時，推薦在6～12個月復(fù)查超聲，包括甲狀腺超聲和頸部淋巴結(jié)超聲。若結(jié)節(jié)穩(wěn)定，則每隔1～2部切除術(shù)[12,19,22]。推薦15:最大徑>4cm的良性實(shí)性結(jié)節(jié)，生長趨勢明顯的甲狀能性結(jié)節(jié)的治療選擇包括1311消融、手術(shù)切除或乙醇注射[12]。由于放約30.6%的兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)在L-T4治療后體積減小50%[29],限[29]。需警惕兒童甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，特別是亞臨性甲狀腺結(jié)節(jié)，這與成人指南一致[12,22]。同時應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，與成人患推薦17:兒童DTC的治療目標(biāo)是維持低疾病相關(guān)死亡率，降低治于單側(cè)腺體內(nèi)且不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤可選擇行腺葉/腺葉加峽部切除切除術(shù)、甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)等切除范圍[30]。近年來的研究認(rèn)為，兒童DTC雙側(cè)或多灶性腫瘤比例較高(分別為30%和65%),進(jìn)行部分切除后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的風(fēng)險明顯增加[30-36],因此，本共識建議對于兒童DTC,首選甲狀腺全切除術(shù)。對行腺葉加峽部切除術(shù)[32],但術(shù)后需密切隨訪監(jiān)測對側(cè)腺葉及頸部淋巴除術(shù)[12,22]。推薦19:推薦對于存在明顯腺體外侵犯，或發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患兒，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(推薦級別：B)。影響DTC患兒無病生存的危險因素包括：年齡(<16歲)、甲狀前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與甲狀腺癌特異性生存率相關(guān)[12,22],對存在推薦20:推薦對無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)患兒行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)爭議。有研究表明，甲狀腺全切合并預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃患兒的10年生的患兒，任何類型的淋巴結(jié)清掃均不會對局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響?？紤]到兒童甲狀腺癌較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)后再手術(shù)難度顯著提高，參考我國成人指南建議及專家經(jīng)驗(yàn)[10,12,20,22推薦21:推薦頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)采用基于淋巴結(jié)分區(qū)的徹底清掃，基于淋巴結(jié)分區(qū)的徹底清掃可以大幅降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率[12,22]。此推薦與成人甲狀腺癌處理理念相同。區(qū)轉(zhuǎn)移未獲證實(shí)，則不推薦也不反對對側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃[31-32,35]。推薦23:只有當(dāng)影像學(xué)或FNAB提供明確轉(zhuǎn)移證據(jù)時，才應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，且其清掃范圍不應(yīng)小于Ⅱ、Ⅲ、IV和Vb區(qū)(推薦級脫液Tg檢測。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時重點(diǎn)處理Ⅱ、Ⅲ、IV和Vb區(qū)，有助推薦24:對于術(shù)后低鈣血癥的高?；純?，推薦早期給予鈣劑與骨甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退，平均發(fā)生率為5%～15%,兒童患者這一比例升高，但永久性甲狀癥情況。在發(fā)生低鈣血癥的高?；颊咧?，及早(術(shù)前)給予鈣劑與骨化三推薦25:推薦對年齡<10歲、中央?yún)^(qū)清掃或再次手術(shù)患者進(jìn)行Cancer,AJCC)的TNM分期(表3)。TNM分期系統(tǒng)在描述疾病侵犯，特或Ⅱ期(有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。然而，I期包含多種情況：甲狀腺微小癌、局些病變處理策略明顯不同，需要進(jìn)一步進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險分層[12,22,38]。推薦27:推薦將兒童DTC按風(fēng)險等級進(jìn)行分類(推薦級別：A)。一項(xiàng)全因死亡率研究表明，經(jīng)過30～50年隨訪，2/3的死亡由第二原發(fā)惡性腫瘤引起(主要是唾液腺癌和白血病),其中3/4的患者接受過某種形式其中1571例接受過放射性碘治療，有26例患者出現(xiàn)了第二原發(fā)惡性腫瘤，高于預(yù)期的18.3例[39]。因此，需要確定哪些患者需要積極治療，并在童PTC分為3個風(fēng)險等級(表4),該分層系統(tǒng)主要依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶初始分期常在術(shù)后12周內(nèi)進(jìn)行。旨在評價其是否仍存在病灶及險分層的效果[22]。3.2甲狀腺癌的術(shù)后放射性碘(1311)治療推薦28:推薦放射性碘(1311)治療用于手術(shù)不能切除的局部攝碘病變；對1311治療之后仍持續(xù)存在的病變，根據(jù)臨床及前次131l治療反應(yīng)進(jìn)行個體化評估后確定是否需再次進(jìn)行1311治療(推薦級別：A)。治療決策，為1311個體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)[43]。目前1311治療前評估頸部超聲、CT、MRI、18F-FDG的研究仍較少。有研究發(fā)現(xiàn)低術(shù)后刺激性Tg水平(<2ng/mL)對無病狀態(tài)分別為81%及100%);亦有研究提示兒童患者術(shù)后刺激性Tg預(yù)測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的界值為154.0ng/mL(靈敏度及特異度分別為87.5%及91.7%)[22];這/CT不常規(guī)應(yīng)用于1311治療前評估，但在血清Tg/TGAb水平持續(xù)增高(如抑制性Tg>1ng/mL,或刺激性Tg>10ng/mL,或TGAb≥40U/mL且呈持推薦29:對中高危風(fēng)險的患兒，推薦1311治療前行DxWBS,并是，有關(guān)兒童的ATA指南(2015版)并不常規(guī)推薦以清除殘余甲狀腺為目的的1311清甲治療[10,45]。證據(jù)(如Tg升高等)和前次1311有效的證據(jù)(血清學(xué)，如Tg/TGAb和/或1311治療前的準(zhǔn)備工作：停服L-T4至少2周，測定TSH>30mlU/L式以及使用不同劑量1311的有效性、安全性或長期預(yù)后的研究。經(jīng)驗(yàn)性治療劑量具有簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)體質(zhì)量或體表面積折算[如兒童體質(zhì)在病情相似的情況下，15歲的患者需給予成人劑量的5/6,10歲者給予成人劑量的1/2,5歲者則僅需成人劑量的1/3。骨)等時，也可以通過病灶的吸收劑量來確定有效的1311給予劑量。由于淚管堵塞等[40-41]。1311治療后24h應(yīng)給予酸性糖果或檸檬汁，并在3~5d內(nèi)充分飲水。部分DTC患者可出現(xiàn)急性骨髓抑制，但1311治療后60d當(dāng)滯留的1311劑量超過80mCi(3GBq)時，1311引起肺纖維化的風(fēng)據(jù)劑量學(xué)確定1311劑量或相應(yīng)減少13為性腺損傷[39-41],女性還可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)。兒童不涉及本共識未推薦1311治療累積劑量的限值，亦未明確1311治療與繼發(fā)腫瘤群[46]。兒童TSH抑制的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)兒童PTC的風(fēng)險等級，低、中及高風(fēng)險患兒TSH目標(biāo)分別為0.5～1.0mlU/L、0.1～0.5mlU測時需與TGAb及TSH同時進(jìn)行；隨率。經(jīng)手術(shù)及1311治療后低水平刺激性Tg(Tg為2~10ng/m平顯著增高(>10ng/mL),應(yīng)尋找病灶或轉(zhuǎn)移灶，并考慮是否需要再次手進(jìn)行影像學(xué)隨訪，初次手術(shù)后6個月行頸部超聲檢查，此后根據(jù)風(fēng)險分層5年后則根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行個體化隨訪。次1311治療的重要證據(jù)。推薦對已經(jīng)接受過1311治療的高危患者行推薦35:對頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的DTC患兒，推薦行個體化處理，優(yōu)分層、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、診療史(包括之前治療的并發(fā)癥)等行個體2015年針對成人的ATA指南正式引入了動態(tài)風(fēng)險評估系統(tǒng)以實(shí)時即便是復(fù)發(fā)患者，兒童甲狀腺癌生存率也不低于成人[48]。在1753例甲狀腺癌兒童隨訪31年的SEER登記報道中，PTC患者的5年、15年和30年生存率分別為98%、97%和91%。鑒于較高的生存率，治療重要任務(wù)是最大程度降低治療并