臨床醫(yī)學(xué)：心律失?？傉?/h1>

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六心律失常

傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成：

1.竇房結(jié)：位于右心房上部，上腔靜脈入口處，主要由P細(xì)胞組成。自律性最高頻率60~100bpm，是正常心臟節(jié)律性電活動(dòng)的最高“司令部”。

2.結(jié)間束：三條：前、中、后(巴赫曼束由前結(jié)間束分出到左心房),連接竇房結(jié)與房室結(jié)。

3.房室結(jié)：位于房室交界處。1）次級(jí)起搏點(diǎn)，自律性40~60bpm；2）竇性激動(dòng)在此減慢傳導(dǎo)；保持房室順序收縮；3）生理性阻滯，避免過(guò)快的激動(dòng)傳入心室。4.希氏束及其分支系統(tǒng)：將激動(dòng)傳導(dǎo)到雙側(cè)心室肌，引起心室肌激動(dòng)，心臟收縮。一、概述一）心律失常的定義：正常的激動(dòng)起源于竇房結(jié)，竇性激動(dòng)通過(guò)結(jié)間束及心房肌使心房除極的同時(shí)，再經(jīng)過(guò)房室間的正常通道—房室結(jié)緩慢地傳入房室束、兩側(cè)束支、蒲氏纖維，最后到達(dá)心室肌，使心室除極，心臟收縮。在正常心律中，激動(dòng)按照上述順序傳導(dǎo)，且在各個(gè)部位的傳導(dǎo)時(shí)間都有一定的范圍。

當(dāng)激動(dòng)的起源和頻率，傳導(dǎo)的順序及速度，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生了異常時(shí),即產(chǎn)生了心律失常。

心律失常是一種相當(dāng)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)及心電圖改變。目前而言，心電圖對(duì)心律失常的診斷是任何檢查所不能替代的。

二）心律失常的分類：1.激動(dòng)起源異常竇性心律失常異位心律被動(dòng)性主動(dòng)性2.激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常3.激動(dòng)起源與傳導(dǎo)都異常并行心律4.人工心臟起搏器參與的心律

過(guò)緩、過(guò)速、不齊、停搏、SSS逸搏、逸搏心律早搏、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)顫動(dòng)干擾、脫節(jié)竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支及分支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

二、竇性心律及竇性心律失常竇性心律：凡是由竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)所形成的心律，總稱為竇性心律。竇性心律屬于正?；蚧菊Ｐ穆伞８]性心律包括一般竇性心律、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心律不齊。

一般心電圖機(jī)描記不出竇房結(jié)激動(dòng)的電位，因其電壓過(guò)于微小。但在大多數(shù)情況下，竇房結(jié)產(chǎn)生的激動(dòng)均可傳至心房，使心房除極產(chǎn)生P波。所以在心電圖上都是以竇房結(jié)激動(dòng)發(fā)出后,引起的心房激動(dòng)波（P波）來(lái)推測(cè)竇房結(jié)活動(dòng)的。

一）、一般竇性心律（正常竇性心律）：必須同時(shí)具備以下四條：

1P波必須是竇房結(jié)發(fā)出的一系列規(guī)律的形狀相同的P波,即PI、II、avF直立，PavR倒置；2P波頻率60~100bpm；3P-R間期≥0.12〞；4同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值<0.12〞。

心房除極的方向：右上左下；P電軸15°~75°，通常60°，所以PI、II、avF直立，PavR倒置；竇房結(jié)自律性最高：60~100bpm；竇性激動(dòng)發(fā)出后，經(jīng)心房-房室結(jié)-房室束及其分支系統(tǒng)-到達(dá)心室肌，有一定的傳導(dǎo)時(shí)間，0.12~0.20〞小于或大于此值，均為異常；

正常時(shí)，竇性心律不是絕對(duì)勻齊的。受精神因素、體位改變等影響，常伴有輕度的竇性心律不齊，在年輕人尤為突出。但是，在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值<0.12〞，這是人為規(guī)定的一個(gè)界線，用于區(qū)分竇性心律與竇性心律不齊。二）、竇性心動(dòng)過(guò)速：1.竇性P波，PII、PavR

2.P波頻率>100bpm；（一般情況下，很少超過(guò)150bpm）3.P-R間期≥0.12〞4.P-R、Q-T相應(yīng)縮短5.ST-T繼發(fā)改變。

三）、竇性心動(dòng)過(guò)緩：1.竇性P波，PII、PavR

；2.P波頻率<60bpm(一般在40~60bpm）；3.P-R間期≥0.12〞。四）、竇性心律不齊：1.竇性P波，PII、PavR

；2.P-R間期≥0.12〞；3.同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值>0.12

〞，節(jié)律不整。五）、竇性靜止：當(dāng)竇房結(jié)一時(shí)不能發(fā)出激動(dòng)時(shí)，即發(fā)生竇性靜止，亦稱竇性停搏。

心電圖上為一較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有P波，形成長(zhǎng)P-P間距，且長(zhǎng)P-P間距與正常的P-P間距無(wú)倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，常出現(xiàn)結(jié)性逸搏；較輕的竇性靜止與顯著的竇性心律不齊之間缺乏明確界線。竇性靜止主要是由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高或竇房結(jié)本身病變所致。三、期前收縮：一)定義：過(guò)早搏動(dòng)亦叫期前收縮，期外收縮，簡(jiǎn)稱早搏。是竇房結(jié)以外的部位（異位起搏點(diǎn)）發(fā)出的過(guò)早搏動(dòng)引起的心臟激動(dòng)，為最常見(jiàn)的心律失常。二)分類：

根據(jù)早搏的起源分為：房性過(guò)早搏動(dòng)常見(jiàn)房室交界性過(guò)早搏動(dòng)少見(jiàn)室性過(guò)早搏動(dòng)最常見(jiàn)

三)常用術(shù)語(yǔ)：

偶聯(lián)間期：亦叫配對(duì)間期、聯(lián)律間期。指異位激動(dòng)的起點(diǎn)距其前一個(gè)基本心律的起點(diǎn)之間的時(shí)間間期。（P~P′或R~R′）。pp′RR′

代償間期（歇）：指異位激動(dòng)的起點(diǎn)與其后一個(gè)基本心律的起點(diǎn)之間的時(shí)間間期。（P′~P或R′~R）RR′P′P完全性代償間期：

偶聯(lián)間期+代償間期=2倍基本心動(dòng)周期（R~R′）+（R′~R）=2（R~R）RRR′R不完全性代償間期：偶聯(lián)間期+代償間期<2倍基本心動(dòng)周期（P~P′）+（P′~P）<2（P~P）PPPP′四）早搏的幾種表現(xiàn)形式：二聯(lián)律：1個(gè)正常心搏+1個(gè)早搏，連續(xù)三次以上；三聯(lián)律：2個(gè)正常心搏+1個(gè)早搏，連續(xù)三次以上；成對(duì)早搏：連續(xù)發(fā)生的兩個(gè)早搏；插入性早搏：兩個(gè)基本心動(dòng)之間夾著的早搏；單源性早搏：來(lái)自同一異位起搏點(diǎn);多源性早搏：2種或2種以上形態(tài)和聯(lián)律間期互不相同的早搏;多形性早搏：聯(lián)律間期相等、形態(tài)不相同的早搏。五）各型早搏的心電圖特點(diǎn)：1、室性早搏：

(1)提早出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其時(shí)限≥0.12″，T波與主波方向相反，其前無(wú)P波；

(2)有完全性代償間期（早搏呈插入性時(shí)無(wú)代償間期）。

2、房性早搏：

(1)提前發(fā)生的P′波，與竇性P波不同；

(2)P′~R間期一般在0.12~0.20″；

(3)QRS形態(tài)與竇性的QRS相同；

(4)代償間期不完全。3、交界性早搏：

(1)提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或相近；

(2)

P波為逆?zhèn)餍停篜II、III、avF

；avR

；1).逆P′在QRS之前時(shí),P′~R﹤0.12″2).逆P′在QRS之后時(shí),R~P′﹤0.20″3).QRS前后無(wú)逆P′；

(3)多伴有完全性代償間期。（補(bǔ)充）逸搏：當(dāng)竇房結(jié)因某種原因不能產(chǎn)生、發(fā)出沖動(dòng)或沖動(dòng)傳出障礙時(shí)，作為一種保護(hù)措施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串的沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室。僅發(fā)生1個(gè)或2個(gè)時(shí)稱為逸搏；連續(xù)≥3個(gè)以上者稱為逸搏心律。逸搏是一類被動(dòng)性的異位激動(dòng)。逸搏與早搏的異同：逸搏早搏機(jī)制被動(dòng)性主動(dòng)性位置出現(xiàn)在長(zhǎng)間歇后提前出現(xiàn)圖形逸搏與早搏的一致（相同部位）四、異位性心動(dòng)過(guò)速

異位性心動(dòng)過(guò)速是異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的快速異位心律（異位期前收縮≥3次）。房室結(jié)雙徑路時(shí)陣發(fā)性室上速發(fā)生機(jī)理1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）：包括房性和交界性心動(dòng)過(guò)速①.QRS波群時(shí)間形態(tài)正常，與竇性相同呈室上性；②.心室率為160~250bpm；心室律絕對(duì)勻齊；③.突發(fā)突止。2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：①.QRS波群呈室性（其時(shí)限≥0.12″，其形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反）；②.心室率為140~200bpm；心室律基本勻齊；③.如能發(fā)現(xiàn)P波，則P波與QRS波群無(wú)關(guān)；如能發(fā)現(xiàn)“心室?jiàn)Z獲”、“室性融合波”、“房室分離”，則是判斷室速的可靠依據(jù)。（陣發(fā)性室速是一種嚴(yán)重的心律失常，可引起血液動(dòng)力學(xué)改變，需緊急處理）3）、非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（心房、交界區(qū)、心室）：

①發(fā)作和終止多是逐漸的；②心室律可規(guī)則，亦可不規(guī)則；③因頻率接近于竇性，對(duì)心功能影響不大，病人常無(wú)自覺(jué)癥狀，容易漏診和誤診；（室上性：70-130次/分；室性：60-100次/分）④其產(chǎn)生機(jī)制為異位節(jié)律點(diǎn)的自律性受某些因素影響而增高，頻率超過(guò)竇房結(jié)所致。（實(shí)際上是加速了的自主心律）一）定義：

撲動(dòng)：亦稱“震顫”，是較陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速頻率更快的主動(dòng)性異位心律，節(jié)律規(guī)則而勻齊?？砂l(fā)生于心房或心室，分別稱為“心房撲動(dòng)”或“心室撲動(dòng)”。

顫動(dòng)：亦稱“纖顫”，是一種較陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和撲動(dòng)更為快速且極不規(guī)則的異位心律?？砂l(fā)生于心房或心室，分別稱為“心房顫動(dòng)”或“心室顫動(dòng)”。五、撲動(dòng)與顫動(dòng)二)心電圖特點(diǎn)：

1、心房撲動(dòng)：

(1)P波消失，代之以形態(tài)相同、間隔勻齊連續(xù)呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波（F波），頻率為250~350bpm，F(xiàn)-F之間無(wú)等電位線；

(2)QRS波群形態(tài)和時(shí)間正常，一般為室上性；

(3)心室率的快慢視房室傳導(dǎo)的比例而定；心室律是否規(guī)則，則由房室傳導(dǎo)的比例是否固定而定。

2、心房顫動(dòng)：

(1)P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的心房顫動(dòng)波（f波），頻率為350~600bpm（II、V1較易識(shí)別）；

(2)心室律絕對(duì)不規(guī)則。心室率大多為120~180bpm（未經(jīng)治療時(shí)）；QRS波群多為室上性，合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形。

3、心室撲動(dòng)：

(1)出現(xiàn)連續(xù)規(guī)則的正弦曲線樣的大撲動(dòng)波，頻率為200~250bpm；

(2)基線消失，QRS-T互相融合而無(wú)法區(qū)分；

(3)持續(xù)時(shí)間極其短暫，很快變?yōu)槭宜倩蚴翌潯?/p>

4、心室顫動(dòng)：心室顫動(dòng)時(shí)，心肌只有雜亂的電活動(dòng)，沒(méi)有協(xié)調(diào)勻齊的收縮，心電圖呈現(xiàn)混亂的波動(dòng)，形態(tài)、振幅極不規(guī)則；頻率約200~500bpm；血液循環(huán)停止，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，心音消失。

一）定義：

是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)中某個(gè)部位的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，激動(dòng)自心房向心室傳導(dǎo)的過(guò)程中或傳導(dǎo)速度延緩、或部分甚至全部激動(dòng)不能下傳的現(xiàn)象。

六、房室傳導(dǎo)阻滯二）分類：

根據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的程度分為：

1.第一度房室傳導(dǎo)阻滯全部激動(dòng)1：1下傳，但傳導(dǎo)延緩;

2.第二度房室傳導(dǎo)阻滯部分激動(dòng)發(fā)生漏搏

3.第三度房室傳導(dǎo)阻滯全部激動(dòng)不能下傳，傳導(dǎo)完全中斷II°I型II°II型

三）機(jī)制

房室傳導(dǎo)阻滯是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的病理性延長(zhǎng)而引起。

四）心電圖特點(diǎn)：1、一度房室傳導(dǎo)阻滯（I°AVB）：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但每個(gè)來(lái)自心房的P波都能下傳心室。具備下列條件之一，即可診斷：

(1)P-R間期﹥0.20″；

(2)P-R間期﹤0.20″，但與過(guò)去ECG相比，心率相近情況下，P-R間期延長(zhǎng)了0.04″。

I°-AVB的阻滯部位大多在房室結(jié)、房室束的近端，很少位于房室束上，預(yù)后較好。

2、二度房室傳導(dǎo)阻滯：一部分來(lái)自心房的激動(dòng)被阻滯，不能下傳心室。II°AVB也稱為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。分為兩型：II°-IAVB莫氏I型（文氏型）II°-IIAVB莫氏II型

(1)二度一型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到QRS波群脫落。又稱為文氏現(xiàn)象。

文氏現(xiàn)象：激動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中任何部位的傳導(dǎo)逐搏減慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷。這類傳導(dǎo)中斷的現(xiàn)象，稱為文氏現(xiàn)象。每完成一次循環(huán)，為一文氏周期。每一文氏周期有時(shí)較恒定，有時(shí)亦有長(zhǎng)短變化。

(2)二度二型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）1）P-R間期恒定；2）部分P波后脫漏QRS波群。II°-IIAVB較易發(fā)展為III°AVB，預(yù)后較差。

高度房室傳導(dǎo)阻滯：連續(xù)≥2個(gè)的P波因阻滯而未能下傳心室者，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。如：3：1、4：1、5：1下傳等。通常以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例來(lái)表示房室傳導(dǎo)阻滯的程度。

3、三度房室傳導(dǎo)阻滯(III°-AVB)：

所有來(lái)自心房的激動(dòng)均被阻滯，不能下傳心室。

(1)P波與QRS波群完全無(wú)關(guān)，各有其規(guī)律性（房跳房，室跳室，房率﹥室率）；

(2)室率慢，其頻率和QRS形態(tài)由阻滯部位決定,出現(xiàn)阻滯部位以下逸搏心律。

一）定義：正常心臟激動(dòng)沿房室束及束支下傳，相繼引起室間隔及心室壁除極。若激動(dòng)不能正常地經(jīng)由左、右束支抵達(dá)兩側(cè)心室內(nèi)膜，從而使室間隔及心室壁的除極程序發(fā)生改變。便稱之為束支傳導(dǎo)阻滯。

七、束支與分支傳導(dǎo)阻滯二）束支的解剖學(xué)特點(diǎn)：

正常情況下，左、右束支應(yīng)同時(shí)開(kāi)始激動(dòng)兩側(cè)心肌。如一側(cè)傳導(dǎo)時(shí)間較對(duì)側(cè)延遲了0.04~0.05″以上，則延遲側(cè)的心肌即由對(duì)側(cè)激動(dòng)通過(guò)室間隔心肌來(lái)興奮，產(chǎn)生寬大畸形的QRS波群，ECG上診斷為該側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。

三）分類：按阻滯的部位左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯按阻滯的程度完全性左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯