神經(jīng)系統(tǒng)檢查-住院醫(yī)臨床能力強化培訓(xùn)課件

神經(jīng)系統(tǒng)檢查NeurologicalExamination

EquipmentNeeded反射錘（叩診錘）音叉（128Hz）手電棉簽、棉絮大頭針、試管、眼底鏡嗅覺、味覺、失語測查用具GeneralConsiderations左右對稱中樞性或周圍性損害Organizeyourthinkingintosevencategories意識狀態(tài)（MentalStatus）顱神經(jīng)（CranialNerves）運動（Motor）協(xié)調(diào)性和步態(tài)（CoordinationandGait）反射（Reflexes）感覺（Sensory）特殊檢查（SpecialTests）

意識狀態(tài)(consciousstate)定義:中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。內(nèi)容：意識水平：大腦覺醒程度意識內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為功能定位廣泛大腦皮層(中樞整合結(jié)構(gòu))腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

意識狀態(tài)(consciousstate)

嗜睡意識模糊昏睡昏迷輕度中度重度Glasgow昏迷量表睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分肢體運動記分不睜眼1不能言語1不能活動1疼痛睜眼2語義不明2刺激肢體伸直2呼喚睜眼3用詞錯亂3刺激肢體屈曲3自動睜眼4交談錯亂4疼痛躲避4

正常對話5疼痛定位5

按吩咐動作6顱神經(jīng)I

嗅神經(jīng)II視神經(jīng)III動眼神經(jīng)

IV滑車神經(jīng)V三叉神經(jīng)VI展神經(jīng)

VII面神經(jīng)VIII位聽神經(jīng)IX舌咽神經(jīng)

X迷走神經(jīng)XI副神經(jīng)XII舌下神經(jīng)

顱神經(jīng)檢查(cranialnerves)

12對I、II—大腦III—XII——腦干感覺神經(jīng)：IIIVIII運動神經(jīng)：IIIIVVIXIXII運動+感覺：VVIIIXX一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展；七面八聽九舌咽；迷走副神舌下全。顱神經(jīng)觀察內(nèi)容

上瞼下垂(III)面部下垂或不對稱(VII)吐字發(fā)音的清晰度(V,VII,X,XII)異常的眼球位置(III,IV,VI)瞳孔的異?；虿粚ΨQ(II,III)

視神經(jīng)(opticnerve)視力(visualacuity)視野(visualfields)眼底(opticfundi)視神經(jīng)視力(vision)

檢查方法視力表(遠：5m;近：33cm)視力表(<1m)--數(shù)指-手動--光感視神經(jīng)視野(visualfield)手試法：顳90，鼻60，上60，下70視野計(perimeter)視神經(jīng)

眼底(fundus)背光而坐：右-右、左-左視神經(jīng)乳頭(opticdisc)：大小、色澤、形狀、邊界、水腫、生理凹陷黃斑(macularetinae)：視網(wǎng)膜(retina)：滲出、出血、動靜脈比例、交叉。視神經(jīng)

眼底檢查：視乳頭異常

視乳頭水腫

視乳頭萎縮視神經(jīng)乳頭炎高血壓眼底改變假性視乳頭水腫原發(fā)性繼發(fā)性視神經(jīng)

視力障礙及視野缺損全盲：直接侵犯視神經(jīng),見于:球后視神經(jīng)炎，視神經(jīng)損傷，視神經(jīng)腫瘤和蝶鞍附近腫瘤雙顳偏盲：視交叉中部病變，垂體瘤和鞍上腫瘤同側(cè)偏盲：視束或視輻射（顳葉，頂葉，枕葉）（象限盲）向心性視野縮?。阂暽窠?jīng)萎縮，MS，癔癥動眼、滑車和外展神經(jīng)(oculomotor,trochlear,abducentnerves)

動眼神經(jīng)：內(nèi)直肌、上直肌、下斜肌、睫狀肌、瞳孔括約肌、提上瞼肌滑車神經(jīng)：上斜肌展神經(jīng)：外直肌眼內(nèi)肌：瞳孔括約肌、瞳孔擴大肌、睫狀肌眼外肌：內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、下直肌上斜肌、下斜肌、提上瞼肌、、動眼、滑車和外展神經(jīng)

外觀：眼裂大小、上瞼下垂、眼球突出、下陷、斜視和同向偏斜瞳孔：形狀、大小、對稱、光反應(yīng)（直接、間接）、調(diào)節(jié)輻輳反射眼球運動：受限、眼位、復(fù)視、眼震動眼、滑車和外展神經(jīng)眼球運動眼動神經(jīng)檢查瞳孔對光反射輻輳反射調(diào)節(jié)反射動眼、滑車和外展神經(jīng)動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、眼球向上、向下、向內(nèi)活動受限，瞳孔散大，同側(cè)直接間接光反射均消失。展神經(jīng)麻痹：眼球外展受限?；嚿窠?jīng)麻痹：眼球向下及向外運動減弱。瞳孔對光反應(yīng)異常視神經(jīng)：同側(cè)直接光反射和對側(cè)間接光反射消失動眼神經(jīng)：同側(cè)直接間接光反射均消失Horner征：患側(cè)瞳孔小、面部無汗、瞼裂小、眼球內(nèi)陷

眼動麻痹三叉神經(jīng)(trigeminalnerve)感覺：眼支：顱頂前部頭皮、前額、鼻被、上瞼、眼球、鼻腔上部黏膜、額竇上頜支：上頜皮膚、上唇、上部牙齒及牙齦、硬腭和軟腭、扁桃體窩前部、鼻腔下部、上頜竇、鼻咽部黏膜下頜支：下頜、舌前2/3、口腔底部、下部牙齒及牙齦及外耳道和骨膜等處皮膚及黏膜運動：融合于下頜支，支配咀嚼?。ㄒЪ?、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌），骨膜張肌等檢查顳肌和咬肌的力量要求患者張口和咬牙在患者做此動作的時候觸摸顳肌和咬肌

檢查三個部分的感覺前額、面頰和頜部（雙側(cè)比較）如果發(fā)現(xiàn)異常進一步檢查溫度覺以棉絮來檢查輕觸覺三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)檢查角膜反射:要求患者向側(cè)上方注視以棉絮從另一側(cè)輕觸角膜正常反應(yīng)－雙側(cè)重復(fù)另一側(cè)佩戴隱形眼鏡可能會使角膜反射減弱面神經(jīng)(facialnerve)運動：皺眉，閉眼，露齒，鼓腮，吹口哨味覺：舌前2/3味覺腺體分泌：舌下腺、頜下腺、淚腺面神經(jīng)觀察是否有面部的下垂或不對稱要求患者完成下面的動作，注意是否有延遲、無力或不對稱抬眉毛閉目，對抗阻力微笑皺眉示齒鼓腮面神經(jīng)面神經(jīng)運動面神經(jīng)味覺

臨床表現(xiàn)刺激癥狀：面肌抽搐：見于功能性、Bell氏麻痹恢復(fù)期、基底動脈迂曲、橋小腦腫瘤等。鱷魚淚現(xiàn)象：神經(jīng)再生過程中應(yīng)長入涎腺的纖維長入淚腺，出現(xiàn)進食時流淚。損毀癥狀：中樞性面癱：病變在核以上，病灶對側(cè)下半部面癱周圍性面癱：（各不同部位）面神經(jīng)對側(cè)眶部以下麻痹，額肌及眼輪匝肌不受累患側(cè)鼻唇溝淺口角下垂口角偏向健側(cè)示齒，吹哨，鼓腮不能患側(cè)面部運動均受累患側(cè)鼻唇溝淺口角下垂額紋淺或消失眼裂大口角偏向健側(cè)示齒，吹哨，鼓腮，皺眉，閉眼不能周圍性中樞性位聽神經(jīng)(vestibulocochlearnerve)粗測聽力面對患者，將檢查者的手指放在患者的兩側(cè)耳旁在一側(cè)摩擦手指，然后移到另一側(cè)要求患者回答在哪一側(cè)聽到摩擦聲注意是否有不對稱，如果有異常進一步進行Weber和Rinne試驗

Weber試驗－定側(cè)檢查使音叉振動把振動的音叉放在患者的頭頂部正中.詢問患者聲音的來源位聽神經(jīng)Rinne試驗－比較氣導(dǎo)和骨導(dǎo)使用音叉（216Hz）使音叉振動把音叉放置在耳后的顳骨乳突當患者不能再感覺到聲音的時候，把音叉移至患者的耳旁（正常－氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)）位聽神經(jīng)

位聽神經(jīng)類別WeberRinne音調(diào)喪失傳導(dǎo)性偏患側(cè)AC〈BC低頻為主感覺性偏健側(cè)AC〉BC高頻為主運動:軟腭、咽、喉部肌肉運動內(nèi)臟運動感覺:軟腭和咽后壁感覺,舌后1/3味覺、動脈竇外耳道及耳廓皮膚、內(nèi)臟感覺腮腺分泌舌咽和迷走神經(jīng)

(glossopharyngeal&vagusnerve)舌咽和迷走神經(jīng)

注意患者的聲音是否有沙啞或鼻音要求患者做吞咽動作要求患者發(fā)“啊”音觀察軟腭和咽部的活動舌咽和迷走神經(jīng)

刺激每一側(cè)的咽喉后壁正常反應(yīng)：咽部肌肉收縮和舌后縮，有嘔吐動作舌咽迷走檢查舌咽和迷走神經(jīng)

臨床表現(xiàn)聲音嘶啞吞咽困難咽部感覺喪失咽反射消失一側(cè)麻痹時，患側(cè)軟腭上抬差，懸雍垂向健側(cè)偏斜雙側(cè)錐體束損害引起假性球麻痹副神經(jīng)(accessorynerve)胸鎖乳突肌和斜方肌的運動轉(zhuǎn)頭，聳肩副神經(jīng)副神經(jīng)檢查

從后方觀察是否有斜方肌的萎縮和不對稱要求患者對抗阻力做聳肩動作要求患者對抗阻力向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，觀察和觸摸對稱，胸鎖乳突肌是否飽滿有力副神經(jīng)周圍性麻痹：患側(cè)肩下垂胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸無力同側(cè)聳肩無力受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，一側(cè)錐體束損害不出現(xiàn)癥狀副神經(jīng)翼狀肩副神經(jīng)損傷造成的斜方肌無力舌下神經(jīng)支配舌肌的運動：頦舌肌—舌伸向外（對側(cè)）舌骨舌肌—舌回縮單側(cè)支配：直接受對側(cè)的皮質(zhì)延髓束支配舌下神經(jīng)

傾聽患者的吐字是否清晰觀察舌位于口腔的狀態(tài)要求患者伸舌和左右移動伸舌.mov舌下神經(jīng)一側(cè)麻痹舌尖偏向患側(cè)兩側(cè)麻痹伸舌受限周圍性損害伴舌肌萎縮/纖顫中樞性損害舌肌無萎縮伴肢體偏癱臨床表現(xiàn)球麻痹運動功能喪失：言語困難、發(fā)聲困難、進食困難植物神經(jīng)功能失調(diào)：呼吸、循環(huán)衰竭、唾液分泌障礙運動系統(tǒng)檢查(motorsystem)

肌力(power)肌張力(tone)肌容積(musclebulk)共濟運動(co-ordination)不自主運動(involuntorymovement)姿勢和步態(tài)(gestureandgait)肌力（musclepower）

要求患者對抗外加的阻力做動作兩側(cè)比較力量分級－0至5級

肌力

0－5級六級分級法0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運動2級：肢體能在床上移動，但不能抬起3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級：能作抗阻力動作，但較正常差5級：正常肌力屈肘(C5,C6,肱二頭肌)伸肘(C6,C7,C8,三頭肌)伸腕(C6,C7,C8,橈神經(jīng))握抓（C7,C8,T1)手指外展(C8,T1,尺神經(jīng))對指(C8,T1,正中神經(jīng))肌力屈髖(L2,L3,L4,髂腰肌)髖內(nèi)收(L2,L3,L4,內(nèi)收肌)髖外展(L4,L5,S1,臀中肌和臀小肌)伸髖(S1,臀大肌)伸膝(L2,L3,L4,股四頭肌)屈膝(L4,L5,S1,S2,腘繩肌腱）踝背曲(L4,L5)跖屈上肢肌力.mov下肢肌力檢查.mov

輕癱試驗.mov肌力單癱：單一肢體癱瘓偏癱：一側(cè)肢體癱瘓截癱：雙側(cè)下肢癱瘓交叉性癱：一側(cè)肢體癱瘓、對側(cè)顱神經(jīng)損害

肌張力(muscletone)定義：指肌肉靜止狀態(tài)時肌肉的緊張度靜止時觸摸肌肉的硬度被動伸屈肢體感知阻力肌張力增高痙攣性：錐體系病變強直性：錐體外系病變肌張力下降：周圍神經(jīng)、脊髓前角、小腦病變肌容積(musclebulk)外形及體積萎縮(atrophy)肥大(hypertrophy)對稱(symmetry)

共濟運動(co-ordination)指鼻試驗(finger-to-nosetest)

要求患者交替觸摸檢查者的食指和他們自己的鼻子數(shù)次（檢查者的食指可移動）保持檢查者的食指不動，要求患者閉目完成上述動作指鼻試驗.mov共濟運動快復(fù)輪替動作(repetitivealtenatemotion)要求患者以最快速度用手掌拍擊大腿，然后抬起手掌翻轉(zhuǎn)，再拍擊大腿，反復(fù)數(shù)次要求患者以腳掌快速輕拍檢查者的手掌

輪替試驗.mov共濟運動跟膝脛試驗(heel-knee-shintest)

要求患者把足跟放在對側(cè)膝蓋上，向下滑至第一足趾，要求患者閉目做同樣動作跟膝脛試驗.mov共濟運動閉目難立征(Rombergsign)注意做好患者的保護要求患者雙足并立，在無人攙扶的情況下閉目站立5-10秒鐘如果患者在睜閉目的情況下站立不穩(wěn)，則Romberg’ssign陽性（前庭或本體感覺障礙）閉目難立征.mov

不自主運動(involuntorymovement)

震顫(tremor)靜止性(static)運動性(mobility)舞蹈樣運動(chorea)手足徐動(athetosis)抽搐(tic)感覺系統(tǒng)檢查(sensorysystem)每項檢查之前應(yīng)向患者解釋清楚除非在特定情況下，否則在檢查過程中患者都應(yīng)該閉目比較身體兩側(cè)是否對稱比較肢體遠端和近端如果你發(fā)現(xiàn)一個感覺缺失區(qū)，應(yīng)詳細的繪制其邊界感覺系統(tǒng)檢查特殊感覺：視、聽、嗅、味覺一般感覺：淺感覺：來自皮膚和黏膜深感覺：來自肌腱、肌肉和關(guān)節(jié)。復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：頂葉皮質(zhì)對各種深淺感覺分析、比較、綜合而形成。

感覺系統(tǒng)檢查（痛覺）使用恰當尖銳程度的物體來檢查“尖”或“鈍”的感覺分別檢查以下區(qū)域：肩部(C4)前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè)(C6andT1)拇指和小指(C6andC8)大腿的前面(L2)小腿的中間和外側(cè)面(L4andL5)小趾(S1)感覺系統(tǒng)檢查痛覺(painsensation）正常過敏減退消失痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害感覺系統(tǒng)檢查溫度(temperaturesensation)盛熱水、冷水的試管交替痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害

感覺系統(tǒng)檢查（觸覺）使用棉絮或手指輕觸患者皮膚要求患者對每一次感覺到的接觸作出反應(yīng)

分別檢查以下區(qū)域：肩部(C4)前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè)(C6andT1)拇指和小指(C6andC8)大腿的前面(L2)小腿的中間和外側(cè)面(L4andL5)小趾

針刺覺觸覺.mov

感覺系統(tǒng)檢查運動覺運動覺障礙見于后索病變

位置覺位置覺障礙見于后索病變關(guān)節(jié)運動覺.mov

音叉振動覺感覺系統(tǒng)檢查體表圖形別用較鈍的鉛筆或竹簽在患者的手掌書寫一個較大的數(shù)字要求患者辨認所寫的數(shù)字實體覺把一個患者熟悉的物體放在他的手中(如硬幣、鑰匙等）要求患者說出物體的名稱圖形覺.mov實體覺.mov感覺系統(tǒng)檢查兩點辨別覺（TwoPointDiscrimination）用一個曲別針（掰開）同時接觸患者的指腹上的兩個位置隨機的以接觸一點交替要求患者辨別是“一點”或“兩點”確認患者能辨別的最小距離.兩點辨別覺.mov感覺神經(jīng)分布反射檢查(reflexes)感受器傳入神經(jīng)元中樞傳出神經(jīng)元效應(yīng)器反射弧反射檢查淺反射(superficialreflex)深反射(deepreflex)病理反射(pathologicreflex)淺反射(superficialreflex)角膜反射(corneal)(面神經(jīng)核,facialnervenucleus)腹壁反射(abdominal)（T7-12）提睪反射(cremasteric)（L1-2）肛門反射(anal‘wink’reflex)（S4-5）跖反射(plantarreflex)

(S1-2)腹壁反射(T7-12，肋間神經(jīng))仰臥，雙膝半屈，腹肌松弛肋緣（T7-8）平臍（T9-10）腹股溝上（T11-12）由外向內(nèi)上、中、下腹壁肌肉收縮消失：不同平面的胸髓病變一側(cè)：同側(cè)錐體束受損均消失：昏迷、急性腹膜炎提睪反射(L1-2)閉孔神經(jīng)傳入生殖股神經(jīng)傳出仰臥，雙下肢微分開股內(nèi)側(cè)近腹股溝處同側(cè)提睪肌收縮，睪丸下提雙側(cè)消失：腰髓1-2受損一側(cè)減弱或消失：錐體束病變肛門反射(S4-5)肛尾神經(jīng)胸膝臥位或側(cè)臥位肛門周圍皮膚肛門外擴約肌收縮

跖反射(plantarreflex)

(S1-2)

仰臥位，下肢伸直手持踝部，足底外側(cè)足根向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇指面正常：足跖屈曲

深反射(deepreflex)

肱二頭肌(biceps)（C5－6）肱三頭肌(triceps)（C6－7）橈骨膜反射（C5－6）膝反射(knee)（L2-4）踝反射(ankle)（S1-2）

深反射－：反射消失＋：反射存在，無相關(guān)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱，可為正?；虿±頎顩r＋＋：肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為正常反射＋＋＋：反射增強，可為正常或病理狀況＋＋＋＋：反射亢進并伴有非持續(xù)性陣攣＋＋＋＋＋：反射明顯亢進并伴有持續(xù)性陣攣肱二頭肌反射(bicepsreflex)C5-6肌皮神經(jīng)坐位或臥位，肘部半屈左手拇指或中指置于肱二頭肌腱，右手持叩診捶叩擊手指肱二頭肌收縮，前臂屈曲肱三頭肌反射C6-7橈神經(jīng)坐位或臥位，肘部半屈左手托住肘關(guān)節(jié)，右手持扣診捶叩擊肱三頭肌腱肱二頭肌收縮，前臂屈曲橈骨膜反射C5-6，橈神經(jīng)坐位或臥位，肘部半屈半旋前位橈側(cè)莖突肱橈肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋前，有時伴手指屈曲動作上肢腱反射.mov膝反射(kneejerk)L2-4，股神經(jīng)坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度小腿自然下垂仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲120度股四頭肌腱股四頭肌收縮，小腿伸展反射亢進踝陣攣病理征.mov踝反射(anklejerk)S1-2，脛神經(jīng)仰臥位或俯臥位，屈膝90度或跪于椅面上足背屈跟腱腓腸肌、比目魚肌收縮，足跖屈踝反射.mov陣攣(clonus)髕陣攣(patellar)

仰臥，下肢伸直，拇指和食指按住髕骨上緣，髕骨向下推移股四頭肌有節(jié)律收縮，髕骨急速上下移動陣攣(clonus)踝陣攣(ankle)仰臥，膝部半屈曲右手托足底快速向上用力，使足背屈踝關(guān)節(jié)節(jié)律性往復(fù)伸屈動作反射亢進踝陣攣病理征.mov病理反射(pathologicreflex)Babinski征Chaddock征Oppenheim征Gonda征Gordon征Hoffman征Rossolimo征軸反射吸吮反射(sucking)下頜反射(jaw)掌頦反射(palmomental