防癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷課題(終)

防癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷課題（終）作者:日期:受訪編號(hào)：1w呻七帝番城市癌癥早診早治項(xiàng)目防癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷姓名： 性別：1.男2?女|__|出生日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日（請(qǐng)?zhí)顚戧?yáng)歷生日）民族：1.漢族2.蒙古族3.回族4.滿族5.壯族6.維吾爾族7?哈薩克族8.其他，請(qǐng)注明 |__|籍貫： 省 市 縣（區(qū)）聯(lián)系電話：|—|—|—|_卜|—|—|—|—|—|—|—|—|（固定電話）l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l（手機(jī)）常住地址： 工作單位：

A■基礎(chǔ)信息A01、身高：L_|—L_|厘米A02、體重：|—|—|—|.|一|公斤A03、腰圍：I—I—I—I厘米A04、文化程度：1.未受教育2.小學(xué)3.初中4.高中/中專/技校5.大專6.大學(xué)及以上A05、婚姻狀況：1.未婚2.初婚3.再婚4.離異5.喪偶6.未婚同居A5.1、如有婚史，您初次結(jié)婚的年齡（周歲）：A06、您的職業(yè)：1.專業(yè)技術(shù)人員2.國(guó)家機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人3.職員4.商人5.農(nóng)民6.工人7.月服務(wù)性工作人員8.家務(wù)9.其他，請(qǐng)注明 A07、您是否有有害物質(zhì)職業(yè)接觸？0?否（跳轉(zhuǎn)至B01） 1.是A7.1、職業(yè)接觸何種有害物質(zhì)（可多選）？ 1.石棉2.橡膠3.煤塵、粉塵4.農(nóng)藥5.放射線6.鈹、鈾、氡等8.其他，請(qǐng)注明 LJLJLJLJLJLJLJ飲食習(xí)慣B01、近兩年來(lái)，您個(gè)人下述食物的平均攝入量（可從家庭總量除以人口數(shù)計(jì)算出個(gè)人平均量）？B1.1、新鮮蔬菜（不包括土豆，未烹飪的生重）：0.從不吃1.<5斤/周2. 斤/周B1.2、新鮮水果（未去皮的生重）：0.從不吃1.<2.5斤/周2.>2.5斤/周B1?3、畜肉（這里指豬、牛、羊肉，未烹飪的生重）：0.從不吃<7兩/周2.>7兩/周B1.4、粗糧（除白面和大米以外的雜糧、未烹飪的生重）：0.從不吃1.<1斤/周2.>1斤/周B02、您平時(shí)的飲食喜好習(xí)慣：B2.1、冷熱度：1.燙2.適中3.涼B2.2、干稀度：1.干2.適中3.稀B2.3、□味：1.重鹽2.適中3.清淡B2.4、油脂：1.油脂較高2.適中3.油脂較低B03、您經(jīng)常食用腌曬食品（咸魚、酸菜、泡菜、咸菜等）嗎？1.從不2.有時(shí)3.經(jīng)常C、生活環(huán)境、方式和習(xí)慣co1、您近十年來(lái)的生活環(huán)境是否存在較嚴(yán)重空氣污染（如長(zhǎng)期在大城市生活則直接被認(rèn)定有空氣污染）？0?否1?是

C02、近十年來(lái)，您的住房是否進(jìn)行取暖？ 0?否（跳轉(zhuǎn)至C03）1?是C2.1、主要取暖方式：1.集中暖氣2.用電3.太陽(yáng)能4.天然氣5.燒煤8.其他，請(qǐng)注明 C03、近十年來(lái)，您家的主要做飯燃料種類：1.天然氣\液化氣2.用電3.燒煤8.其他，請(qǐng)注明 C04、近十年來(lái)，您家做飯時(shí)住房?jī)?nèi)的油煙情況？ 1.無(wú)煙2.少許3.較多4.很多C05、您是否吸煙（每天吸一支以上并連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月以上者定義為吸煙）？0.否，從不吸（跳轉(zhuǎn)至C06）1.是，目前仍在吸2.以前吸，目前已戒煙C5.1、如果您仍在吸煙或曾吸煙，平均每天吸煙多少支（1兩煙葉^50支卷煙）？C5.2、如果您仍在吸煙或曾吸煙，扣除戒煙年數(shù)，共吸煙多少年（不足一年按一年計(jì)）？C5.3、如果您目前已戒煙，這次戒煙已持續(xù)多少年（不足一年按一年計(jì)）？C06、您長(zhǎng)期居住和\或工作的室內(nèi)環(huán)境中，是否有人經(jīng)常吸煙？0?否（跳轉(zhuǎn)至C07）1.是C6.1、如果是，那么在有煙霧室內(nèi)環(huán)境中，您居住和\或工作了多少年（不足一年按一年計(jì)）？C07、您是否經(jīng)常飲酒（經(jīng)常是指平均每周至少1次，連續(xù)6個(gè)月以上）？0.否，從不飲（跳轉(zhuǎn)至C08） 1.是，目前仍經(jīng)常飲（跳轉(zhuǎn)至C08） 2.以前是，目前已戒酒C7.1、如果您目前已戒酒，這次戒酒已持續(xù)多少年（不足一年按一年計(jì)）？C08、您是否經(jīng)常飲茶（經(jīng)常指平均每周至少3次，連續(xù)6個(gè)月以上）？0.否，從不飲1.是，目前仍經(jīng)常飲2.以前是，現(xiàn)在不經(jīng)常飲C09、您是否經(jīng)常參加體育鍛煉（經(jīng)常是指平均每周3次以上，每次超過(guò)30分鐘）？ 0?否1?是D、心理和情緒D。1、近些年您是否曾經(jīng)受較大的精神創(chuàng)傷（親人患重病或死亡、家庭不和破裂、重大財(cái)產(chǎn)損失、意外失業(yè)、重大意外身體傷害、暴力恐嚇等）？ 0?否1?是D02、近些年您是否有較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)精神處于壓抑狀況（連續(xù)超過(guò)6個(gè)月）？ 0?否1?是E、既往史E01、您是否曾被確診患有任何癌癥（非黑色素瘤性皮膚癌除外）？ 0.否（跳轉(zhuǎn)至E02） 1.是

E1.1、如果是，那么是何種癌癥 TOC\o"1-5"\h\zE02、您是否進(jìn)行過(guò)乙肝表面抗原（HBsAg）檢測(cè)？0?否（跳轉(zhuǎn)至E03） 1?是E2.1、如果是，那么結(jié)果為：0?陰性1?陽(yáng)性9.不清楚E03、您是否進(jìn)行過(guò)糞便潛血試驗(yàn)（FOBT）檢測(cè)？0.否（跳轉(zhuǎn)至E04） 1.是E3.1、如果是，那么結(jié)果為：0?陰性1?陽(yáng)性9.不清楚您是否有下述疾病病史（經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷）?E04、慢性呼吸系統(tǒng)疾病：0?否（跳轉(zhuǎn)至E05） 1.是E4.1、肺結(jié)核：0.否1?是 〔一1 E4.2、慢性支氣管炎：0.否1?是E4.3、肺氣腫：0.否1?是 〔一1 E4.4、哮喘支氣管擴(kuò)張：0.否1?是E4.5、矽肺或塵肺：0.否1?是 〔一1 E4.6、其他：0.否1?是，請(qǐng)注明 E05、上消化系統(tǒng)疾?。??否（跳轉(zhuǎn)至E06） 1.是E5.1、反流性食管炎：0.否1?是 |__| E5.2、淺表性胃炎：0.否1?是E5.3、萎縮性胃炎：0.否1?是LJ E5.4、胃潰瘍：0.否1?是E5.5、十二指腸潰瘍：0.否1?是|__| E5.6、胃息肉?。?.否1?是E5.7、殘胃：0?否1?是 |__| E5.8、胃粘膜異型增生：0?否1?是E5.9、胃腸上皮化生：0?否1?是〔一1 E5.10、其他：0.否1?是，請(qǐng)注明 TOC\o"1-5"\h\zE06、肝膽系統(tǒng)疾?。??否（跳轉(zhuǎn)至E07） 1.是E6.1、慢性乙型肝炎：0.否1?是 |一| E6.2、慢性丙型肝炎：0.否1?是E6.3、肝硬化：0.否1?是 |__| E6.4、血吸蟲感染病史：0.否1?是E6.5、脂肪肝：0.否（跳轉(zhuǎn)至E6.6） 1.是E6.5.1、如果是，那么為：1.輕度2.中度3.重度9.不清楚E6.6、其他肝臟疾?。?.否1?是，請(qǐng)注明 E6.7、膽結(jié)石癥：0.否（跳轉(zhuǎn)至E07） 1.是E6.7.1、如果是，那么為：1.肝內(nèi)膽管結(jié)石2.肝外膽管結(jié)石3.膽囊結(jié)石9.不清楚E07、下消化系統(tǒng)疾病：0?否（跳轉(zhuǎn)至E08） 1.是

E7.1、腸息肉：0?否1?是|__| E7.1、腸息肉：0?否1?是E7.3、其他：0.否1?是，請(qǐng)注明 E08、其他系統(tǒng)疾?。??否（跳轉(zhuǎn)至F01） 1.是E8.1、高血壓：0.否1?是 |__|E8.2、高血脂癥：0?否1?是E8.3、糖尿?。??否1?是 |__| E8.4、其他：0?否1?是，請(qǐng)注明 F、惡性腫瘤家族史F01、您的血緣親屬中，是否有人曾患癌癥？0否（男性受訪者請(qǐng)簽名并結(jié)束問(wèn)卷，女性受訪者請(qǐng)?zhí)D(zhuǎn)至W01） 1?是F1.1、如果是，請(qǐng)您填選下面表格：是否為下列癌種？是何親屬曾患此種癌癥（請(qǐng)從表格下方代碼中填選）?肺癌：0?否1?是||||||||||||||||||食管癌：0.否1?是||||||||||||||||胃癌：0.否1?是||||||||||||||||肝癌：0.否1?是 1|||||||||||||||||結(jié)（直）腸癌：0.否1?是 1|||||||||||||||||其他（包括不清楚）：0.否1?是||||||||||||||||||親屬關(guān)系代碼：1=母親2=父親3=姐妹4=兄弟5=祖父母6=外祖父母7=叔姑8=舅姨9=堂兄弟姐妹10=表兄弟姐妹11=其他（男性受訪者請(qǐng)您確認(rèn)簽名并結(jié)束問(wèn)卷回答，女性受訪者請(qǐng)您翻頁(yè)并繼續(xù)回答 W項(xiàng)問(wèn)題）男性受訪者，如果您確認(rèn)A-F項(xiàng)的所有問(wèn)題填選真實(shí)準(zhǔn)確,請(qǐng)簽名： ^查員—1—1—1簽名 1—1—1 簽名 W、女性生理和生育（僅女性受訪者填寫丿審核員編號(hào)： 簽名：W01、您的首次月經(jīng)年齡是（周歲）：W02、您的月經(jīng)周期是否規(guī)律？0?否1?是TOC\o"1-5"\h\zW03、您是否已絕閉經(jīng)？0.否（跳轉(zhuǎn)至W04） 1.是W3.1、如果是，那么您的停經(jīng)年齡是（周歲）：W04、您是否曾分娩（包括自然分娩和剖腹產(chǎn)）？0.否（跳轉(zhuǎn)至W06） 1.是W4.1、如果是，那么您的初次生育年齡是（周歲）：W05、您是否有哺乳史？0.否（跳轉(zhuǎn)至W06） 1.是W5.1、如果是，那么共累計(jì)哺乳多少個(gè)月（不足一月按一月計(jì)）？W06、您是否曾患良性乳腺疾?。ㄈ橄僭錾?、結(jié)節(jié)、導(dǎo)管擴(kuò)張、良性纖維腺瘤、感染等）？0?否1?是，請(qǐng)注明疾病名稱： W07、您是否曾進(jìn)行女性生殖系統(tǒng)手術(shù)（子宮、卵巢和輸卵管等部位的手術(shù)，包括剖腹產(chǎn)）？0?否1?是，請(qǐng)注明手術(shù)名稱或手術(shù)部位： W08、您是否有血緣親屬曾患乳腺癌？0.否（跳轉(zhuǎn)至W09） 1.是W8.1、如果是，她們是否是您的二級(jí)內(nèi)血緣親屬（母親、親姐妹、祖母和外祖母、姑姨）？0?否（跳轉(zhuǎn)至W09） 1?是W8.1.1、如果是您的二級(jí)內(nèi)血緣親屬，那么共有幾人？W8.2、您是否有一級(jí)血緣