類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎rheumatoidarthritisRA教學(xué)根本要求1.了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制、病理2.理解RA主要臨床表現(xiàn)、Lab及其他檢查、治療要點(diǎn)3.掌握RA的常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理措施及依據(jù)，注重關(guān)節(jié)、枯燥綜合征護(hù)理4.理解RA的健康指導(dǎo)案例資料王女士，36歲，農(nóng)民，關(guān)節(jié)疼痛半年余。近期來(lái)疼痛加重，隨后又出現(xiàn)顏面水腫、皮膚紫癜。醫(yī)生診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。應(yīng)怎樣對(duì)王女士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估呢？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主、以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

流行病學(xué)Θ類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見(jiàn)于所有的種族和民族Θ在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國(guó)的發(fā)病率為0.32-0.36%ΘRA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病頂峰在35-50歲Θ女性與男性患本病的比例為2-3:1由抗原主導(dǎo),多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RA一.病因和發(fā)病機(jī)制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：根本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下小血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類似腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)二.臨床表現(xiàn)晨僵morningstiffness痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形功能障礙

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺(jué)。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)病癥最常出現(xiàn)的部位:手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著

關(guān)節(jié)腫原因：對(duì)稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚圖關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣圖片美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將影響生活的程度分為四級(jí)I級(jí)照常日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)，有些活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)進(jìn)行一般的日常生活，參與某種職業(yè)或其他工程的活動(dòng)受限 Ⅳ級(jí)日常生活的自理和參與工作的能力均受限RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、類風(fēng)濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、枯燥綜合征及其他表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者¤多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布¤結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動(dòng)圖片類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎其他枯燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血弗爾他〔Felty〕綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：輕至中度貧血血沉(ESR)：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)C反響蛋白(CRP)：炎癥急性期蛋白，活動(dòng)標(biāo)志免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70%出現(xiàn)各類免疫復(fù)合物類風(fēng)濕因子(RF)：70%IgM型RF陽(yáng)性關(guān)節(jié)滑液檢查：正常不超過(guò)3.5ml關(guān)節(jié)X線檢查：手指、腕關(guān)節(jié)X攝片最有價(jià)值影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對(duì)骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT

：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對(duì)滑膜炎診斷有幫助1987年ARA修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

至少1小時(shí)(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

全身關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液

(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹

(≥6周)4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(該滴度在正常的陽(yáng)性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%RA活動(dòng)性判斷晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反響蛋白疲勞的嚴(yán)重性案例資料入院后，進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)王女士膝關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛、腫脹，并伴有明顯的晨僵現(xiàn)象，起床活動(dòng)至午后病癥才能緩解，以上表現(xiàn)陰天時(shí)尤為嚴(yán)重。雙下肢散在紫癜，米粒大小，壓之不褪色。王女士聽(tīng)醫(yī)生診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并很難根治，使王女士非常悲觀，精神緊張，睡眠不好，很少說(shuō)話。王女士主要存在哪些護(hù)理診斷？應(yīng)提供什么護(hù)理措施？減輕或消除患者的病癥控制疾病的開(kāi)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能三.治療治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療藥物治療非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕緩解病情抗風(fēng)濕藥〔DMARDs〕糖皮質(zhì)激素植物藥NSAIDs用藥原那么小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無(wú)效換另類藥品活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個(gè)體化原那么慢作用抗風(fēng)濕藥

DMARDS

柳氮磺胺吡啶〔SSZ〕2-3g/日氨甲喋呤〔MTX〕7.5mg/周羥氯喹〔HCQ〕0.4/日愛(ài)假設(shè)華〔Lef〕10-20mg/日青霉胺〔Pen〕日金諾芬〔瑞得〕6mg/日環(huán)胞霉素A〔CysA〕50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解病癥，但不能根治疾病僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥病癥控制后要迅速減量

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙〔帕夫林〕外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)

注意經(jīng)治療后的病癥緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原那么上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。護(hù)理診斷有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反響有關(guān)自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)護(hù)理方案1.病人關(guān)節(jié)肌肉疼痛得到緩解。2.病人沒(méi)有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持或改善日常生活自理能力。3.病人學(xué)會(huì)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉的正確方法。4.病人能從心理上逐步適應(yīng)慢性病生活，重歸社會(huì)與家庭。護(hù)理措施1.飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物忌：辛辣、刺激性食物2.休息與體位：急性活動(dòng)期有發(fā)熱、乏力等全身病癥，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對(duì)臥床。過(guò)度休息和限制活動(dòng)，反而易導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。3.觀察：關(guān)節(jié)疼痛的部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)4.心理護(hù)理：護(hù)理措施5.關(guān)節(jié)護(hù)理晨僵護(hù)理：起床后行溫水浴活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：勤催促、勤協(xié)助①病癥根本控制后，鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)②由被動(dòng)向主動(dòng)，病人能承受，防止長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)③可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動(dòng)。④配合理療、按摩護(hù)理措施6.用藥護(hù)理慢作用抗風(fēng)濕藥起效時(shí)間長(zhǎng)，有控制病情進(jìn)展的可能，同時(shí)又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反響，應(yīng)注意病人血象的變化。護(hù)理措施腎上腺糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解病癥，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反響較多，所以僅限于活動(dòng)期有嚴(yán)重全身病癥、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量。密切觀察藥物的療效及副作用。護(hù)理措施7.枯燥綜合征的護(hù)理口腔護(hù)理：評(píng)估口腔粘膜形態(tài)保持口腔清潔忌煙酒，防止使用引起口腔枯燥的藥物眼部護(hù)理：注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼每日用溫?zé)崦頋穹笱?次/小時(shí)室內(nèi)光線易暗淡，防止陽(yáng)光直接照射眼勿長(zhǎng)期看書和電視，防止眼疲勞皮膚護(hù)理：枯燥可涂抹油劑

預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘案例資料經(jīng)過(guò)積極配合治療，王女士病情好轉(zhuǎn)，其生活自理水平到達(dá)Ⅱ級(jí)，準(zhǔn)備出院。應(yīng)向王女士及其親屬做何保健指導(dǎo)？健康教育①向病人解釋遵醫(yī)囑服藥的重要性及用藥的本卷須知。②指導(dǎo)病人每天有方案地進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止廢用。③向病人和親屬解釋合理飲食，做到高熱量、高蛋白質(zhì)、富含鈣、維生素D、維生素B和維生素C的飲食。④囑病人防止感染、寒冷、潮濕、過(guò)度勞累、精神刺激等各種誘因。病情復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及早就醫(yī)，以免重要臟器受損。⑤防止過(guò)度強(qiáng)烈使用小關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)位置，防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于變形位置，防止過(guò)度體力消耗。能力拓展實(shí)訓(xùn)題1.鼓勵(lì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人緩解期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的是A.保持關(guān)節(jié)功能位B.防治疾病活動(dòng)C.延緩關(guān)節(jié)破壞D.減少晨僵發(fā)生E.防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)廢用2.對(duì)口服非甾體類抗炎藥的病人，重點(diǎn)觀察的不良反響是A.肝損害B.胃腸道反響C.骨髓抑制D.皮疹E.口腔炎能力拓展實(shí)訓(xùn)題3.以下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處理原那么中，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.急性期臥床休息B.大劑量抗生素治療C.給予消炎止痛D.理療及功能鍛煉E.抑制免疫反響4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病癥最早表現(xiàn)為A.疼痛B.腫脹C.晨僵D.半脫位E.強(qiáng)直5、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期最重要的護(hù)理是〔〕A觀察病情變化B給營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食C指導(dǎo)醫(yī)療體育鍛煉D防止寒冷、潮濕等誘因E