2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南課件

中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南2018

2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南患者篩選及評(píng)估推薦

1)實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2)發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3)無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時(shí)，行CTA檢查無需等待肌酐檢測(cè)結(jié)果（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4)發(fā)病6h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南5)適合機(jī)械取栓的患者，進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時(shí)行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計(jì)劃提供信息（IIa類推薦，C級(jí)推薦）。

6)大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分<6分或梗死體積≥70ml或梗死面積＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯(cuò)配較大時(shí)，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

7)距患者最后看起來正常時(shí)間在6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須符合RCT證實(shí)的能帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南8)決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

9)高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南

血管內(nèi)治療方案推薦

1)發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCAM1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2)有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

3)靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

4)距患者最后看起來正常時(shí)間在6～16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南5)距患者最后看起來正常時(shí)間在16～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

6)進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，建議患者到院至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在90min以內(nèi)，到院至血管再通的時(shí)間在120min以內(nèi)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

7)推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。8)機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流(mTICI<2b級(jí))或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張和/或支架置入）（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南

DEFUSE3:術(shù)前mRS≤2分，年齡18～90歲

腦梗死核心體積小于70ml缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8

缺血區(qū)與梗死區(qū)體積錯(cuò)配面積＞15ml

DAWN:“臨床-影像不匹配”（NIHSS評(píng)分和DWI/rCBF）A組：≥80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜21ml；B組：＜80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜31ml；

C組：＜80歲，NIHSS≥20分，梗死體積＜51ml；低灌注體積：腦血流達(dá)峰時(shí)間（Tmax）＞6s的區(qū)域體積梗死核心：局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下區(qū)域不匹配量：低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注

體積/梗死核心體積。

2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南9)大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

10)大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

11)發(fā)病在6-24h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

12)發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南13)卒中前mRS評(píng)分＞1分，ASPECTS評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

14)在機(jī)械取栓過程中，建議達(dá)到mTICI2b/3級(jí)的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

15)縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時(shí)間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI2b/3級(jí)）（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

16)在機(jī)械取栓過程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南17)在機(jī)械取栓過程中，可以考慮對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。18)急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。19)急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

20)機(jī)械取栓時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI2b/3級(jí)。（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南21)機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南圍手術(shù)期管理推薦

1)機(jī)械取栓過程中及治療結(jié)束后24h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105mmHg以內(nèi)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。取栓后血管恢復(fù)再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140mmHg以下（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2)血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機(jī)械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（替羅非班10ml（1ml/min）推注，推注后給予持續(xù)泵入9ml/h，16-24h））

3)血糖超過11.1mmol/L時(shí)可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8mmol/L時(shí)可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2018中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南4)抗血小板治療前應(yīng)復(fù)査頭顱CT排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應(yīng)在靜脈溶栓后24～48h開始使用（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。5)靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后可慎重選擇（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

6)對(duì)于心房顫動(dòng)導(dǎo)致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后4～14d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

7)機(jī)械取栓開通血管后，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)），血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測(cè)下行擴(kuò)容治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。