腎臟病教學(xué)查房教案模板

《腎臟病教學(xué)查房教案模板》摘要：問診技巧：圍繞重點(diǎn)、條理清晰有序、內(nèi)容不遺漏項(xiàng)目心臟體格檢查：方法（視、觸、叩、聽），測(cè)血壓高血壓的定義高血壓分級(jí)分層，血生化（肝功、腎功、血糖、血脂、血尿酸、電解質(zhì)）、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、眼底鏡、動(dòng)態(tài)血壓，學(xué)時(shí)數(shù)：查房時(shí)間：主查老師職稱：查房目的：高血壓病教學(xué)查房教案目標(biāo)：此次教學(xué)查房結(jié)束后，學(xué)員能說出目前高血壓病治療的主要方法：改善生活行為、藥物（常用六大類并各講出一個(gè)代表藥物）。重點(diǎn)：主要輔助檢查：血生化（肝功、腎功、血糖、血脂、血尿酸、電解質(zhì)）、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、眼底鏡、動(dòng)態(tài)血壓主要靶器官損害：心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜課程長度：90分鐘教學(xué)形式：要求的材料：參加人員：過程：1．10分鐘實(shí)習(xí)生甲對(duì)患者進(jìn)行問診，并匯報(bào)。2．5分鐘實(shí)習(xí)生乙對(duì)患者測(cè)血壓、進(jìn)行心臟體格檢查，并匯報(bào)。3．5分鐘主管醫(yī)師規(guī)范進(jìn)行心臟體格檢查在示教室70分鐘：3教學(xué)查房者本科室實(shí)習(xí)生2名病人主管醫(yī)生內(nèi)科實(shí)習(xí)生、科室主任、科室教學(xué)秘書助檢查、診斷及鑒別診斷、治療、預(yù)防。5.5分鐘科室主任點(diǎn)評(píng)總結(jié)本次教學(xué)查房。6.指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng)病人右側(cè)從頭至尾分別是問診實(shí)習(xí)生、查體實(shí)習(xí)生、教員；病人左側(cè)從頭至尾分別是科室主任、主治醫(yī)生、主管醫(yī)生；病人尾側(cè)中間是此次查房指導(dǎo)老師，其他實(shí)習(xí)生分立兩側(cè)，其他人員后排2．示教室教學(xué)教員在講臺(tái)參加此次查房2名實(shí)習(xí)生、此次查房指導(dǎo)點(diǎn)評(píng)老師、科室主任、主管醫(yī)生坐第一排科教科負(fù)責(zé)人及工作人員坐第二排其他實(shí)習(xí)生坐第教學(xué)查房教案題目：擴(kuò)張型心肌病（Dilatedmyocardiophthy）時(shí)間：2016年5月17日星期二地點(diǎn)：心內(nèi)科示教室及病房教師：葛斌教授。參加人員：高浩源、平立鳳、冷海、李連祥、張晨、袁代鳳、滕健、彭昕醫(yī)師等。內(nèi)容及步驟如下：一本次查房的目的：掌握擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)及治療原則二由住院醫(yī)師進(jìn)行病例匯報(bào)：（簡略）三由教師有針對(duì)性進(jìn)行問診、心臟體格檢查、病例分析、講解并總結(jié)；本病例特點(diǎn)：1李斌，男性，27歲，住院號(hào)：3765462發(fā)作性心悸、乏力2年，加重伴雙下肢水腫8天入院。5心臟彩超示左室彌漫性心肌病變，二尖瓣輕中度返流，肺動(dòng)脈高壓，左室收縮、舒張功能減低，心包積液。典型臨床特點(diǎn)：大（心腔擴(kuò)大，尤其是左心室擴(kuò)大），亂（心律紊亂），衰（心力衰竭，尤其是左心衰竭）、栓（血栓癥，包括體循環(huán)、肺栓塞等）四由主管醫(yī)師為主，對(duì)住院醫(yī)師針對(duì)擴(kuò)張型心肌病展開診斷，鑒別診斷及具體診療計(jì)劃教學(xué)1擴(kuò)張型心肌病診斷及診斷依據(jù)診斷：擴(kuò)張型心肌病房顫心包積液肺動(dòng)脈高壓心功能Ⅲ級(jí)2.本病診斷依據(jù)：青年男性，有慢性心衰臨床表現(xiàn)，心臟超聲示心臟擴(kuò)大與心臟收縮功能減低。（排除缺血性心肌病、心臟瓣膜病、高血壓心臟病、先天性心臟病、急性重癥心肌炎等）3治療計(jì)劃：病因治療針對(duì)心力衰竭的治療1)利尿劑2）ACEI、或ARB的應(yīng)用或B受體阻斷劑：所有LVEF6）其他：洋地黃、血管擴(kuò)張劑（擴(kuò)張靜脈：硝酸脂；擴(kuò)張動(dòng)脈：酚妥拉明：動(dòng)靜脈同時(shí)擴(kuò)張：硝普鈉）器械治療心力衰竭的心臟再同步化治療（CRT）五總結(jié)通過對(duì)該患者擴(kuò)張型心肌病診斷及治療學(xué)習(xí)，使住院醫(yī)師掌握擴(kuò)張型心肌病診療與原則，規(guī)范并提高其臨床處理能力。高血壓病區(qū)教學(xué)查房教學(xué)查房老師名字:劉唐威參加的住培人員及其他學(xué)員：黃瑩、莫與海、朱慶光、黃咿蘭、謝天敏、徐啟瑩、林子群、蘇霞云、藍(lán)桂伍時(shí)間;2017年6月14日地點(diǎn):高血壓病區(qū)教學(xué)查房內(nèi)容：高血壓管理教學(xué)查房具體步驟：住培醫(yī)師匯報(bào)病史：患者張?jiān)聘?，女?2歲0月，因“頭暈、頭痛1年”于2017年6月9日16:37:00非急診步行入院。病史特點(diǎn)如下：入院診斷：高血壓3級(jí)主管醫(yī)師補(bǔ)充病史：入院后完善相關(guān)檢查：腎功能：尿酸*377μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率148ml/min。電解質(zhì)：鉀3.220mmol/L。血脂：總膽固醇*7.35mmol/L，甘油三酯*1.48mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇*1.500mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇*5.200mmol/L?？崭寡咸烟?5.57mmol/L。餐后2H血葡萄糖10.46mmol/L。葡萄糖化血紅蛋白6.20%?？崭挂葝u素91.56pmol/L。餐后2小時(shí)胰島素1183.00pmol/L。24小時(shí)尿蛋白325.5mg/24h。微柱凝膠(卡式)血型鑒定O型Rh(D)陽性+。隨機(jī)尿微量白蛋白9.04mg/L，尿白蛋白/尿肌酐1.7mg/mmol。血常規(guī)、肝功能、心肌酶、凝血四項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、超敏C反應(yīng)蛋白、感染性疾病綜合性檢查、24h尿微量白蛋白、隨機(jī)尿微量白蛋白+肌酐均未見明顯異常。動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)：主持醫(yī)師分析講解：由患者血壓水平180/110mmHg以上，多次血壓高，診斷高血壓3級(jí)。年老起病，考慮原發(fā)性高血壓。入院檢查血脂異常，膽固醇高，血糖高，行糖耐量試驗(yàn)考慮糖尿病。尿蛋白定量大于300mg/天。有左室肥厚。危險(xiǎn)分層為極高危組。補(bǔ)充診斷：1.2型糖尿病2.高脂血癥?；颊唛L期用藥，血壓仍控制不佳，需考慮是否按囑堅(jiān)持用藥、是否合理應(yīng)用降壓藥（聯(lián)用、利尿劑使用等）、測(cè)量血壓是否準(zhǔn)確、有無白大衣現(xiàn)象（診室高血壓）、有無合并使用了影響血壓的藥物：如非甾體抗炎藥(NSAIDs)、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、紅細(xì)胞生成素、對(duì)乙酰氨基酚等、是否合并有睡眠呼吸暫停綜合征、是否合并繼發(fā)性高血壓、是否改善了生活方式等。結(jié)合患者病史，患者未規(guī)律服用降壓藥物、存在不良生活方式。故告知患者應(yīng)遵囑用藥，且控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、限制食鹽、限酒戒煙、適量補(bǔ)鈣、保持情緒樂觀。同時(shí)有助于血糖及血脂的控制。且需定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂。及時(shí)堅(jiān)持用藥的高血壓患者，也有需要到上級(jí)醫(yī)院診療的需要。衛(wèi)計(jì)委對(duì)于轉(zhuǎn)診有明確要求。標(biāo)準(zhǔn)1.社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測(cè)量血壓水平達(dá)三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療；合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。2.在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。雙向轉(zhuǎn)診原則：收縮壓≥200舒張壓≥120急診轉(zhuǎn)診收縮壓≥180舒張壓≥110同時(shí)檢測(cè)脈搏、心率等根據(jù)高血壓緊急情況處理原則，觀察2小時(shí)若病情不能得到控制，隨時(shí)轉(zhuǎn)診收縮壓＜180舒張壓＜110出現(xiàn)以下情況的緊急處理后轉(zhuǎn)診廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院教學(xué)查房記錄教學(xué)查房記錄時(shí)間：2014-04-25地點(diǎn)：新生兒辦公室參加人員：副主任醫(yī)師、等實(shí)習(xí)醫(yī)師?；颊咝彰褐挲g：2+天性別：女住院號(hào)：xxxxxx入院時(shí)間：2014-04-22入院診斷：1.新生兒高膽紅素血癥2.新生兒ABO溶血癥(?)xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病歷：患兒系G4P2孕39+周于2014-04-2010:48順產(chǎn)娩出于廈門同民醫(yī)院產(chǎn)科，出生體重3200克，羊水清，臍帶、胎盤無異常，APGAR評(píng)分正常（具體不詳）。生后混合喂養(yǎng)，喂養(yǎng)順利，胎糞正常排出。生后第2天（入院半天前）出現(xiàn)皮膚黃染，呈進(jìn)行性加重，顏色深黃，累及顏面，未累及手心皮膚，無發(fā)熱、無拒乳，無意識(shí)障礙，無哭鬧不安、尖叫，無煩躁不安，為進(jìn)一步治療，就診我院門診，予測(cè)經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高16.1mg/dl；為進(jìn)一步治療，擬"新生兒高膽紅素血癥"收入我科。起病以來，患兒哭聲、反應(yīng)可，無尖叫、抽搐，母乳喂養(yǎng)，食納可，大小便正常，大便呈墨綠色。患兒母親系O型血，患兒系B型血。入院查體:體溫:36.5℃，脈搏:130次/分，呼吸:40次/分神志清楚，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)可，全身皮膚中度黃染，前囟平，鞏膜黃染，口唇紅，咽無充血，頸部軟，吸氣性三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，無啰音，心音有力，節(jié)律整，未聞及雜音。腹軟，未見胃腸型，腸鳴音4次/分，肝脾未及，叩診鼓音，臍部干燥，臍帶未脫，四肢肌張力稍低，原始反射正常。xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)言：患兒生后第2天出現(xiàn)皮膚黃染，母親系O型血，患兒系B型血，故考慮ABO溶血可能性大，可查溶血試驗(yàn)協(xié)診。xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)言：患兒為混合喂養(yǎng)，食納可，胎糞已排，二便正常，大便呈墨綠色，暫不考慮梗阻性黃疸。xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)言：患兒無發(fā)熱、無拒乳，無意識(shí)障礙，無哭鬧不安、尖叫，無煩躁不安，考慮新生兒敗血癥引起可能性小，可查血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)等檢查明確。xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)言：目前黃疸的治療主要有光療，茵梔黃、億活、金雙岐等藥物治療，及換血治療。xxx主治醫(yī)師總結(jié)：患兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間早，進(jìn)展快，母親為A型血，患兒系B型血，考慮ABO溶血可能性大，待溶血試驗(yàn)回報(bào)予明確。若該患兒為生后4周出現(xiàn)黃疸，查溶血試驗(yàn)可能出現(xiàn)假陰性，一般不查。在我國，Rh血型不合溶血病發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，發(fā)展迅速，病情重，常伴中重度貧血、重者可有水腫和心力衰竭，應(yīng)警惕，可行Coomb’s試驗(yàn)以明確。根據(jù)膽紅素的代謝途徑可將黃疸分為肝前性（如ABO溶血、G-6-PD缺乏癥等）、肝細(xì)胞性（以CMV感染多見）和肝后性（如先天性膽道閉鎖等）。一般肝前性以間接膽紅素升高為主；肝細(xì)胞性直接膽紅素和間接膽紅素均升高且伴有ALT升高；肝后性以直接膽紅素升高為主，典型表現(xiàn)是糞便呈白陶土色。臨床上，黃疸是一個(gè)綜合的癥狀，一般原因較復(fù)雜，多種因素均可造成，常無法查清具體為何原因，故多診斷為病理性黃疸。鑒別診斷：1.G-6-PD缺陷?。夯純簾o肝脾腫大，否認(rèn)G-6-PD缺乏家族史，可行G-6-PD還原試驗(yàn)排除。2.新生兒敗血癥：患兒可有黃疸、發(fā)熱、少吃、少哭、不動(dòng)等癥狀，可查血培養(yǎng)、CRP協(xié)診。3.新生兒肝炎：患兒皮膚黃染，需注意本病，但肝脾無腫大，不支持，可查肝功協(xié)診。4.宮內(nèi)感染：TORCH系宮內(nèi)感染常見病原體，表現(xiàn)為黃疸出現(xiàn)時(shí)間早，黃疸較重，肝脾大，生長發(fā)育落后，先天畸形等，予檢查優(yōu)生全套排除。5.肝細(xì)胞性黃疸：如病毒性肝炎、特發(fā)性肝炎、肝細(xì)胞功能障礙所致?？刹楦喂f(xié)診。6.先天性甲狀腺功能減退：該病亦可出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)，同時(shí)合并有前囟增大、顱縫增寬、嗜睡、少可、少動(dòng)、聲音嘶啞、喂奶困難、吸吮緩慢無力、肌張力低下、腹脹、臍疝等，可查甲狀腺功能協(xié)診。所以，黃疸的病人新入院必行的檢查有：血、尿、糞三大常規(guī)、新生兒溶血篩查、肝功、血培養(yǎng)、CRP、優(yōu)生全套、甲狀腺三項(xiàng)、G6-PD試驗(yàn)等。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院教學(xué)查房記錄治療上：目前黃疸治療可分為一般治療與病因治療。一般治療用于降低血清膽紅素，以避免膽紅素腦病發(fā)生，主要包括光療，茵梔黃、億活、金雙岐等藥物治療，及換血治療。病因治療：例如1.新生兒肝炎，可用保肝藥治療。2.膽道閉鎖、膽總管囊腫者等應(yīng)盡早手術(shù)治療。3.對(duì)感染性疾病，抗感染治療。另外適量補(bǔ)液、合理喂養(yǎng)也能增加結(jié)合膽紅素經(jīng)尿液、糞便排除，減少膽紅素的“腸肝循環(huán)”。本例患兒目前予頭孢美唑防治感染，雙面藍(lán)光照射、配方奶喂養(yǎng)、補(bǔ)液，茵梔黃+億活退黃等對(duì)癥處理，注意患兒溶血篩查結(jié)果回報(bào)，必要時(shí)予輸注丙種球蛋白、白蛋白甚至換血治療。光療其機(jī)理是使脂溶性的間接膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性，以從尿液、糞便中排出。其僅可使間接膽紅素升高型的黃疸減退。應(yīng)注意光療合并癥。ABO血型不合溶血?。河肙型血紅細(xì)胞和AB型血漿混合后換血。輸注丙種球蛋白可阻斷免疫性溶血過程，減少膽紅素生成。而白蛋白的主要作用是與血中膽紅素連結(jié)，減少游離的未結(jié)合膽紅素。記錄者：xxx時(shí)間：2014-04-25查房教案查房題目：急性心肌梗死合并心臟壓塞學(xué)時(shí)數(shù)：查房時(shí)間：主查老師職稱：查房目的：掌握：小結(jié)：教學(xué)查房教案題目：肺栓塞（Pulmonaryembolism時(shí)間：2016年4月13日星期二地點(diǎn)：心內(nèi)科示教室及病房教師：葛斌教授。參加人員：高浩源、冷海、平立鳳、張晨、田璞琦、袁代鳳、滕健醫(yī)師等。內(nèi)容及步驟如下：一本次查房的目的：掌握肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則二由住院醫(yī)師進(jìn)行病例匯報(bào)：（簡略）三由教師有針對(duì)性進(jìn)行問診、心臟體格檢查、病例分析、講解并總結(jié)；本病例特點(diǎn)：1李秀菊，女性，62歲，住院號(hào)：378402.2胸悶氣促1年，加重3月入院，心電圖顯示為：竇性心動(dòng)過速、ST-T壓低。3既往史：高血壓、冠心病史，心臟體格檢查，心電圖分析。4肺栓塞臨床表現(xiàn)：典型癥狀：胸痛、咯血、暈厥、呼吸困難等；體征：P2>A2，頸靜脈充盈，下肢水腫，肝大等；輔助檢查：心電圖、血?dú)夥治觥⒀獫{D-二聚體、胸片、心臟彩超、肺動(dòng)脈CTA或強(qiáng)化CT、通氣血流比值等。四由主管醫(yī)師為主，對(duì)住院醫(yī)師針對(duì)疾病肺栓塞展開診斷，鑒別診斷及具體診療計(jì)劃教學(xué)1肺栓塞診斷及診斷依據(jù)診斷：老年女性，出現(xiàn)胸悶氣促1年，加重3月，盡管癥狀不典型，但體征、心電圖、心臟彩超、尤其肺動(dòng)脈CTA顯示雙肺多發(fā)栓塞，診斷明確。2.本病診斷依據(jù)：老年女性，因胸悶氣促1年，加重3月入院；體征、輔助檢查尤其是肺動(dòng)脈CTA結(jié)果3治療計(jì)劃：根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》及2013年中國肺栓塞指南原則，目前治療原則有：2監(jiān)測(cè)：在CCU病房進(jìn)行持續(xù)心電血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧：3建立靜脈通道，確保給藥途徑暢通。4長期華法林2.5mg/日；低分子肝素3-5天，華法林起效后停用；該患者以抗凝治療，低分子肝素聯(lián)合華法林；目前INR2-3。5溶栓、手術(shù)（下腔靜脈濾器植入、右心導(dǎo)管）等。通過對(duì)該患者肺栓塞診斷及治療學(xué)習(xí)，使住院醫(yī)師掌握肺栓塞診療與原則，規(guī)范并提高其臨床處理能力。教學(xué)查房教案（高血壓病）促進(jìn)本科室實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，提高本專業(yè)學(xué)生的高血壓病診療水平。時(shí)間：2016年3月29日下午地點(diǎn)：老年病區(qū)教學(xué)查房指導(dǎo)老師：康善平主任醫(yī)師教學(xué)查房對(duì)象：心內(nèi)三老年病區(qū)內(nèi)臨床實(shí)習(xí)生、規(guī)培醫(yī)師用時(shí)：60分鐘~80分鐘診查病人：64床蒙XX上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充病人情況（5分鐘）學(xué)生代表給病人做體格檢查（重點(diǎn)是：診斷及鑒別診斷有關(guān)的體檢）（15分鐘）指導(dǎo)老師指導(dǎo)性的查體（10分鐘）學(xué)生代表圍繞病人的發(fā)病資料歸納疾病特點(diǎn)，指出診斷及處理原則，進(jìn)行鑒別診斷。（至少3個(gè)疾?。ㄒ陨嫌脮r(shí)10~15分鐘）指導(dǎo)老師歸納病人疾病特點(diǎn)，作出鑒別診斷，提出診斷，結(jié)合學(xué)生歸納病人特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷存在問題形成共識(shí)，介紹診療要點(diǎn)，形成互動(dòng)。（以上用時(shí)10~15分鐘）講評(píng)及小結(jié)（10分鐘）