口腔頜面外科學(xué)課件

緒論概念（Concept)口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、齶、咽）面部軟組織（神經(jīng)、血管、皮膚、肌肉）頜骨（上頜骨、下頜骨、顴骨）顳下頜關(guān)節(jié)涎腺頸部疾病感染infection損傷 injure腫瘤 tumor先天性發(fā)育性畸形

Congenitaldevelopmentaldeformity 學(xué)科內(nèi)容口腔外科（OralSurgery)–

牙及牙槽外、顳頜關(guān)節(jié)、口腔頜面部感染損傷 涎腺疾病、神經(jīng)疾患口腔頜面部微創(chuàng)外科透視下穿刺定位彈片內(nèi)鏡下取出彈片學(xué)科內(nèi)容口腔頜面整形（PlasticandreconstructiveSurgery)

先天性畸形（唇齶裂、頜骨發(fā)育畸形） 後天性缺損畸形（陳舊性外傷畸形、腫瘤切除術(shù)後缺損）上頜骨前移術(shù)＋PPP

學(xué)科內(nèi)容口腔頜面部腫瘤（tumorsurgery)–

良、惡性腫瘤 顯微外科技術(shù)（Microsurgery)惡性腫瘤侵及顱後凹的顱頜聯(lián)合根治術(shù)學(xué)科內(nèi)容是口腔醫(yī)學(xué)的一部分

與口腔醫(yī)學(xué)其他學(xué)科有著密切的、不可分割的關(guān)係 口腔內(nèi)科學(xué)—

齲病、牙周病、粘膜病 口腔修復(fù)學(xué)—

牙缺失修復(fù)、腫瘤術(shù)後膺複體 口腔正畸學(xué)—

先天性牙頜畸形 口腔病理學(xué)—

腫瘤、炎癥、診斷頜面部缺損快速成形功能性修復(fù)學(xué)科內(nèi)容是醫(yī)學(xué)的一部分

與醫(yī)學(xué)其他學(xué)科有著密切的、不可分割的關(guān)係 普通外科 內(nèi)科 麻醉科 耳鼻咽喉科 神經(jīng)外科 整形外科學(xué)科內(nèi)容正確處理局部與整體關(guān)係

拔牙後出血損傷、出血性疾病 顱內(nèi)出血 死亡 外傷 失血休克 死亡 腫瘤 手術(shù)、放療、化學(xué)藥物治療

口腔頜面外科醫(yī)師

應(yīng)該是“文武雙全”的學(xué)術(shù)型外科醫(yī)師，不能成為只會(huì)開刀、缺乏理論指導(dǎo)的開刀匠，更不能成為只會(huì)講開刀、不會(huì)真開刀的空頭理論家。曆史歷史悠久西晉朝史書（西元265~316年） 就有唇齶裂修復(fù)術(shù)記載唐朝醫(yī)書《千金方》（652年） 記錄了口腔膿腫切開引流古埃及、古印度、阿拉伯曆史口腔頜面外科專業(yè)是個(gè)年輕的專業(yè)解放前只有牙科1952年 華西醫(yī)科大學(xué)北京醫(yī)科大學(xué)

上海第二醫(yī)科大學(xué)成立口腔系

1952年~1970年 中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué) 湖北醫(yī)科大學(xué) 相繼成立口腔系曆史

起步晚、發(fā)展快國(guó)內(nèi)39所口腔醫(yī)院均有口腔頜面外科專業(yè)綜合性醫(yī)院設(shè)有口腔專業(yè)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)水平國(guó)際上讚譽(yù)為“中國(guó)口腔頜面外科學(xué)”國(guó)際口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)前任主席曾說(shuō)：

“如果沒有中國(guó)口腔頜面外科醫(yī)師的加盟，我們這一協(xié)會(huì)就缺少最具有實(shí)力的一部分”學(xué)術(shù)水平口腔頜面部惡性腫瘤的治療結(jié)果、生存率和 生存品質(zhì)居國(guó)際領(lǐng)先水準(zhǔn)晚期口腔癌手術(shù)後多器官缺損的再造與功能重建三個(gè)皮瓣修復(fù)重建CAD/CAM在下頜骨大型缺損重建中的應(yīng)用經(jīng)CAD/CAM將健側(cè)下頜骨轉(zhuǎn)換至患側(cè)頭頸部惡性腫瘤侵犯高位頸動(dòng)脈的切除與重建氪鐳射光動(dòng)力治療鮮紅斑痣學(xué)術(shù)地位上海第二醫(yī)科大學(xué)居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位

全國(guó)統(tǒng)編教材《口腔頜面外科學(xué)》 主編 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì) 主委 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會(huì) 主委 國(guó)務(wù)院學(xué)位評(píng)定委員會(huì)臨床組 委 員 國(guó)際口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì) 中國(guó)理事 上海市口腔醫(yī)學(xué)會(huì) 會(huì)長(zhǎng)學(xué)術(shù)地位第一任學(xué)科帶頭人第一任主編第一例雙側(cè)頸清術(shù)第一例髂骨移植重建下頜骨創(chuàng)建人、奠基人張錫澤教授學(xué)術(shù)地位第一位（口腔界）中國(guó)工程院院士第二任學(xué)科帶頭人第二任主編第一任國(guó)際專業(yè)委員會(huì)理事第一例顱頜面聯(lián)合切除術(shù)治療 口腔頜面部晚期惡性腫瘤第一例前臂皮瓣移植舌、軟齶 再造成功邱蔚六院士學(xué)術(shù)地位國(guó)家教委重點(diǎn)學(xué)科國(guó)家“

211”

重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科上海市重點(diǎn)學(xué)科上海市口腔臨床醫(yī)學(xué)中心上海市口腔臨床品質(zhì)控制中心全科108人、40張椅位、140張病床 醫(yī)師53人（博士生導(dǎo)師 8人 具有博士學(xué)位 25人）實(shí)驗(yàn)外科實(shí)驗(yàn)室口外腫瘤分子生物實(shí)驗(yàn)室生物醫(yī)學(xué)圖像實(shí)驗(yàn)室語(yǔ)音病理實(shí)驗(yàn)室新技術(shù)實(shí)驗(yàn)室國(guó)際交流廣泛國(guó)際交往、建立友好關(guān)係

美國(guó)哈佛大學(xué)、密切根大學(xué)、印地安那大學(xué) 日本九州大學(xué)、大阪齒科大學(xué) 法國(guó)馬賽大學(xué)、我國(guó)香港大學(xué)接受外國(guó)留學(xué)生來(lái)進(jìn)修學(xué)習(xí)教學(xué)條件用於專業(yè)口腔修復(fù)、工藝學(xué)、工程技術(shù)學(xué)等實(shí)驗(yàn)教學(xué)多功能實(shí)驗(yàn)室口腔模擬實(shí)驗(yàn)室

用於口腔內(nèi)科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)臨床實(shí)踐仿真頭模目前國(guó)內(nèi)最好骨修整術(shù)膿腫切開術(shù)阻生牙拔除術(shù)牙間結(jié)紮術(shù)模擬人體實(shí)驗(yàn)室投入70萬(wàn)元模擬人體，可以做各種操作（穿刺、體檢、急救等）口腔解剖病理實(shí)驗(yàn)室用於口腔解剖學(xué)、口腔病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)麻醉的定義、方法及選擇(Anesthesia,narcosis)目的： 用藥物或非藥物使病員機(jī)體或部分機(jī)體暫時(shí)失去知覺而達(dá)到無(wú)痛

定義： 為了消除疼痛所採(cǎi)用的方法方法局部麻醉(localanesthesia)

冷凍、表面、浸潤(rùn)、阻滯麻醉全身麻醉(generalanesthesia)

吸入、靜脈、複合、降壓和低溫針刺麻醉(acupunctureanesthesia)

選擇根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)疾病的性質(zhì)、手術(shù)部位、麻藥對(duì)機(jī)體的影響、麻醉的設(shè)備和技術(shù)水準(zhǔn)選擇安全、有效、方便、有利於手術(shù)操作的麻醉方法局部麻醉Localanesthesia定義：用藥物暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)幹或神經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導(dǎo)，而使該區(qū)疼痛消失特點(diǎn)安全方法簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉與血管收縮劑伴用可減少手術(shù)區(qū)出血有利於頜面部疼痛疾病的診斷不適合不合作的病員，及局部有炎癥的部位局麻藥物及藥理性質(zhì)藥理性質(zhì)無(wú)刺激麻醉效果完全安全範(fàn)圍大性質(zhì)穩(wěn)定常用的局麻藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)酯類醯胺類酯類：

普魯卡因(procaine)

的卡因(dicaine)醯胺類：

利多卡因(lidocaine)

布比卡因(bupivacaine)

普魯卡因（奴佛卡因）無(wú)色無(wú)臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有過敏反應(yīng)通透性和彌散性差，不適用於表麻最大劑量：成人每次為1g作用時(shí)間：1～2小時(shí)使用濃度：軟組織0.5%,牙槽部2%利多卡因（賽洛卡因）局麻作用較普魯卡因強(qiáng)1.5～2倍，維持時(shí)間長(zhǎng)1.5～2h，毒性大2～3倍通透性和彌散性較強(qiáng)，可用作表麻最大劑量：成人0.3～0.4g，小兒7～10mg/kg使用濃度：軟組織0.5～1%，牙槽部2%，表麻4%。一般不作過敏試驗(yàn)抗室性心律失?！走x的卡因（潘托卡因）穿透性強(qiáng)，常用於表面麻醉麻醉作用較普魯卡因強(qiáng)10～15倍毒性大10～20倍。一般不用於浸潤(rùn)麻醉最大劑量：60～100mg（2%～4ml)維持時(shí)間長(zhǎng)2～3小時(shí)使用濃度：1～2%布比卡因（長(zhǎng)效藥物）麻醉作用強(qiáng)度為L(zhǎng)ido的3～4倍維持時(shí)間長(zhǎng)Lido的2倍，可達(dá)6h以上毒性大最大劑量：0.1～0.15g(0.25%～40ml)使用濃度：0.25～0.5%阿替卡因articaine當(dāng)今國(guó)際最新型醯胺類口腔局麻藥起效快，組織浸潤(rùn)性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)效能高，極少量可達(dá)最佳效果安全可靠無(wú)付作用，毒性低粘膜下浸潤(rùn)可完成所有牙拔除最大劑量：5～7mg/kg/天，1.7ml/支血管收縮劑

在局麻藥物中的應(yīng)用腎上腺素 1:20～40萬(wàn)濃度使用血管收縮劑的目的血管收縮，減緩麻藥的吸收，降低毒性反應(yīng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)減少手術(shù)區(qū)的出血，使術(shù)野清晰常用的局麻方法表面麻醉浸潤(rùn)麻醉阻滯麻醉冷凍麻醉表面麻醉

superficialanesthesia亦稱塗布麻醉topicalanesthesia定義：將麻醉藥物塗布或噴射與手術(shù)區(qū)表面，藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻醉以達(dá)到痛覺消失效果適應(yīng)證表淺的粘膜下膿腫切開引流拔除鬆動(dòng)乳牙或恒牙舌根部檢查及手術(shù)前準(zhǔn)備作氣管內(nèi)插管的粘膜表面麻醉常用藥物地卡因達(dá)克羅寧中藥表面麻醉劑浸潤(rùn)麻醉

Infiltrationanesthesia是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用於神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果適應(yīng)證8+8拔除，上頜牙槽部小手術(shù)2+2拔除，下頜前牙區(qū)小手術(shù)口腔頜面部軟組織手術(shù)方法骨膜上、粘膜下浸潤(rùn)法前者是將麻醉藥注入到根尖部的骨膜深面後者是注射到粘膜下組織而不達(dá)到骨膜二者極為相似，僅深淺不同唇頰側(cè)浸潤(rùn)法首先根據(jù)注射部位調(diào)整椅位暴露手術(shù)區(qū)，擦幹表面唾液1%碘酊消毒檢查針頭，排除空氣進(jìn)針點(diǎn)：在手術(shù)區(qū)的唇頰側(cè)前庭溝進(jìn)針，針頭斜向骨面，與骨面呈30°角，針頭進(jìn)入粘膜下或骨膜上回抽無(wú)血後注入麻藥0.5～2ml，若同時(shí)麻醉幾個(gè)牙區(qū)域，將針斜向前，注射到各牙的根尖部2～4分鐘即顯麻醉效果針頭不可刺入骨膜下注射，否則易引起疼痛及注射困難，因此如針刺到骨面後應(yīng)退針0.2cm左右，然後注射麻藥齶側(cè)浸潤(rùn)法距齶側(cè)牙齦緣約1～1.5cm處進(jìn)針針頭方向與粘骨膜儘量垂直，注射麻藥0.3～0.5ml局部粘膜顏色變白即可牙周膜浸潤(rùn)法一般不單獨(dú)使用，僅作為輔助麻醉方法自牙的近中側(cè)或遠(yuǎn)中側(cè)齦緣溝內(nèi)刺入牙周膜，注入麻醉藥0.2～0.3ml，即可麻醉牙周組織缺點(diǎn)不能單獨(dú)作為麻醉方法使用注射時(shí)疼痛明顯注入阻力大軟組織浸潤(rùn)法適用於口腔頜面部軟組織內(nèi)的手術(shù)，即皮下或粘膜下浸潤(rùn)設(shè)計(jì)切口，以免注藥後組織變形針頭從切口線的一端斜行刺入皮膚或粘膜注入少量麻藥呈皮丘沿切口線分層注射或在切口線周圍作環(huán)狀注射由於軟組織浸潤(rùn)法所需麻藥量相對(duì)較大，故濃度適當(dāng)降低常用為0.5～1%Lido方法適應(yīng)證禁止證相對(duì)性絕對(duì)性血友病第八因數(shù)第三因數(shù)凝血時(shí)間

拔牙：輸血漿或新鮮血或成份輸血凝血時(shí)間正常血液病女性： 貧血、瘀斑點(diǎn)、血小板、出血時(shí)間、 血塊收縮不佳拔牙： 內(nèi)科治療、BPC正常

、減少損傷

、 術(shù)後止血藥物抗生素血小板減少性紫癜幼稚白細(xì)胞取代正常白細(xì)胞急性禁忌慢性白細(xì)胞正常無(wú)幼稚白細(xì)胞白血病Hb>8—9gWBC>4000RBC>250萬(wàn)BPC>80—100萬(wàn)急性貧血禁忌出凝血時(shí)間正常貧血術(shù)前： 心臟病、程度、代償功能、EKG、胸片 內(nèi)科配合心臟病心梗<6m不穩(wěn)定或近期出現(xiàn)心絞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血壓心功能3—4級(jí)心肌炎<3m三度房室完全性傳導(dǎo)阻滯心胸比例>70%風(fēng)心活動(dòng)期下列情況為禁忌先心、風(fēng)心、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎術(shù)前、術(shù)後三天抗生素暫時(shí)性菌血癥適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑及?-阻滯劑安慰患者術(shù)中無(wú)痛術(shù)後注意事項(xiàng)用抗凝劑患者停用藥物2—3天止血<14/13.3kpa標(biāo)準(zhǔn)>26/15kpa禁忌高血壓3.9-6.1之間術(shù)前、術(shù)後抗生素3天糖尿病HR

震顫甲狀腺腫大眼球突出基礎(chǔ)代謝率

甲元危象HR<100次/分基礎(chǔ)代謝率<20%術(shù)前、術(shù)後抗生素3天甲亢急性期禁止(遷肝、肝功能嚴(yán)重?fù)p害)肝功能正常出凝血時(shí)間正常術(shù)前保肝藥VitK肝病腎衰或急性禁忌足夠劑量的抗生素腎臟病TB侵潤(rùn)急性肺炎開放性TB禁忌肺病前後3m禁忌孕中期保胎黃體酮妊娠代償性出血禁忌月經(jīng)期部位範(fàn)圍全身情況手術(shù)難易急性期炎癥與腫瘤鄰近牙不拔手術(shù)中一齊切除放療<6m禁忌術(shù)前、後抗生素3天惡性腫瘤原則:拔牙前準(zhǔn)備核對(duì)姓名、年齡詢問有無(wú)全身系統(tǒng)疾病及出血史檢查牙位，拔那個(gè)牙？

為什麼拔？拔幾個(gè)牙？有無(wú)局麻藥過敏史術(shù)前告知書、簽字

解釋工作安慰術(shù)前檢查病員體位

上頜牙：地平面45°

下頜牙：地平面平行

高度：與術(shù)者肘關(guān)節(jié)平齊

術(shù)者位於患者右前、後方

漱口：1:5000高錳酸鉀

消毒：1%碘酊手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備

牙鉗牙挺牙齦分離器拔牙器械

刮匙骨膜分離器骨鑿等

牙鉗(dentalforceps)

鉗喙(beaks)

關(guān)節(jié)(joint)

鉗柄(hand—bar)

前牙鉗萬(wàn)用鉗磨牙鉗上8牙鉗常用牙鉗上頜

牛角鉗根鉗“S”形

前牙鉗萬(wàn)用鉗磨牙鉗下8牙鉗下頜

牛角鉗根鉗“L”形

牙挺：elevatorsexolevors

刃(blade)

柄(hande—bar)

桿(rod)

常用牙挺：直彎挺根尖挺

三角挺巴氏挺杠桿原理

輪軸原理

契原理牙挺應(yīng)用的力學(xué)原理麻醉選擇牙拔除術(shù)的基本方法和步驟

一、分離牙齦： 牙齦撕裂，要有支點(diǎn)二、安放牙鉗選擇器械握持方法：手心向上鉗喙與牙體長(zhǎng)軸平行

先唇頰，後舌、齶，直達(dá)牙頸部保護(hù)幅度頻率三、牙挺使用放置位置：近中頰側(cè)牙槽骨

舌側(cè)原則不安放

鄰牙不能作為支點(diǎn)三種力學(xué)交替使用左手保護(hù)用力控制搖動(dòng)： 擴(kuò)大牙槽窩，忌暴力

先向唇、頰、後舌、齶

下頜678，上頜6除外扭轉(zhuǎn)： 適用於上頜123，下頜45

多根牙，扁根牙禁用四、拔除病牙脫位方式：牽引脫位： 最後步驟，阻力最小

交替使用上述方式

注意對(duì)鄰牙及對(duì)合牙保護(hù)多個(gè)牙：從最後牙位開始

上下頜牙同時(shí)拔，先下後上牙脫位後檢查牙根是否完整(1)聲音(2)平整光亮(3)X線片斷根的診斷：刮爬牙槽窩牙槽窩複位去除過高的縱隔、骨脊五、拔牙創(chuàng)處理有牙根撕裂 縫合有出血傾向 放置止血?jiǎng)┓胖脦旨啿检堆啦鄹C表面，咬緊

可觀察15～30min

紗布30min

2h後進(jìn)食，溫軟為主

24h內(nèi)禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激創(chuàng)面，避免反復(fù)吮吸六、拔牙後注意事項(xiàng)

24h內(nèi)唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應(yīng)就診

1～2d內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)

7d後拆線體質(zhì)差，創(chuàng)傷大，感染創(chuàng)，抗生素病假

表麻保護(hù)恒牙斷根不取乳牙拔除術(shù)各類牙拔除方法上頜前牙上頜尖牙各類牙拔除方法上頜雙尖牙各類牙拔除方法上頜第一磨牙各類牙拔除方法上頜第二磨牙各類牙拔除方法下頜前牙各類牙拔除方法下頜尖牙各類牙拔除方法下頜雙尖牙各類牙拔除方法下頜第一磨牙各類牙拔除方法下頜第二磨牙各類牙拔除方法

牙根拔除術(shù)

Extractionofroots原則：斷根應(yīng)取出

<3mm無(wú)炎癥可不取牙根拔除的指征

安慰患者分析牙根情況，數(shù)目良好的照明，耐心局部無(wú)血合適器械牙根拔除的方法取根前斷根：在牙頸部以上,高於牙槽窩高位斷根根鉗取根法

適用於牙頸部以下，低於牙槽窩斷根>根長(zhǎng)1/2直、彎挺，從高側(cè)開始斷根<根長(zhǎng)1/2根尖挺，從高側(cè)開始注意：牙挺必須在牙槽骨和牙根之間牙挺取根法

適用於一根取出其餘牙根用丁字挺或三角挺取出常用於下頜67、上頜6多根牙牙根拔除

適用多根牙斷根在根分叉以上先分根再分別取出上頜6最常用

分根取根法

視野清晰上頜4567應(yīng)避免進(jìn)入上頜竇下頜67應(yīng)避免誤入到下牙槽N管注意點(diǎn)該方法非首選：損傷大；牙槽骨缺損多切口設(shè)計(jì)：“L”或“T”型注意點(diǎn)：切口長(zhǎng)度、寬度切透骨膜；不超過前庭溝翻瓣去骨取根法翻瓣：從二切口相交處開始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出縫合注意點(diǎn)：1.瓣足夠大

2.去骨量相對(duì)多

3.取根時(shí)用刮匙探查進(jìn)入上頜竇的牙根拔除術(shù)其過程與翻瓣去骨取根法相似4.沖洗法：0.9%N.S直接沖洗上頜竇 可多次進(jìn)行5.取根後封閉瘺口6.適當(dāng)應(yīng)用抗生素，避免口腔負(fù)壓動(dòng)作定義：鄰牙、骨、軟組織障礙 萌出困難原因：間隙不足；牙胚位置異常 好發(fā)部位上下8，上頜3，下頜5阻生牙拔除術(shù)Extractionofimpactedtooth根據(jù)下頜7與下頜升支的距離根據(jù)與下頜7的牙體長(zhǎng)軸根據(jù)牙的萌出程度分為高、中、低位根據(jù)下頜牙弧度曲線下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)適應(yīng)證臨床分類

病史：全身情況；實(shí)驗(yàn)室檢查局部檢查：口外；口內(nèi)；X線術(shù)前檢查

軟組織阻力：多見1類高位垂直阻生冠部骨阻力：多見3類高位垂直、低位水準(zhǔn)阻生等鄰牙阻力：多見2類高中位近中阻生根部阻力：除垂直以外的其他阻生阻力分析切口設(shè)計(jì)原則：充分暴露；血供良好縫合後組織瓣下有骨支持遠(yuǎn)中切口；頰側(cè)切口翻瓣近中頰側(cè)與遠(yuǎn)中切口交角處去骨目的；方法手術(shù)步驟目的優(yōu)點(diǎn)方向：縱劈、斜劈、橫劈方法：鑿子放置的部位劈牙成功的關(guān)鍵劈牙檢查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣複位、縫合術(shù)後處理挺牙垂直阻生：挺牙近中阻生：劈牙挺牙水準(zhǔn)阻生：去骨劈牙挺牙各類阻生牙的拔除根據(jù)阻生牙長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸之間的關(guān)係根據(jù)8在骨內(nèi)的深度（萌出程度）

低位；中位；高位與上頜竇的關(guān)係：

與竇接近；不與竇接近上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)分類

拔牙適應(yīng)證，與下頜相同拔除方法與下頜不同點(diǎn)

視野差；難以直視；操作不便

上頜結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)疏松；去骨方便

上頜8與上頜竇相近

絕不能以劈牙去除骨阻力定位：X線片切口：唇側(cè)高位 弧形切口

唇側(cè)低位 梯形切口

單腭側(cè) 沿上頜1-5齦緣切開

沿齶中線向後切開1.5cm

雙腭側(cè) 沿上頜5-5齦緣切開上頜阻生尖牙及多生牙拔除術(shù)拔牙步驟

沿切口將粘骨膜瓣翻起去骨及挺出瓣複位縫合注意點(diǎn)：在乳恒牙交替期將正常

牙胚當(dāng)成多生牙拔除

術(shù)中避免損傷牙根翻瓣

血凝塊形成

拔牙後15min作用血塊機(jī)化

拔牙後數(shù)小時(shí)，24h成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入

1w後有肉芽組織形成

拔牙創(chuàng)的癒合1w後開始

4w後新骨充滿拔牙創(chuàng)

3m後定型骨組織修復(fù)上皮覆蓋拔牙創(chuàng)

拔牙後3～4d；約1w～1m完成原因：操作不當(dāng)；解剖不熟悉防治牙拔除術(shù)的併發(fā)癥

術(shù)中併發(fā)癥的防治1.牙折斷原因：骨板薄，病理性，操作不當(dāng)防治：正確的操作，儘量保留骨片2.牙槽骨骨折常見於上頜3，下頜8原因： 牙挺使用不當(dāng)鉗喙過寬 或與牙體長(zhǎng)軸不平行 牙脫位時(shí)無(wú)保護(hù)防治： 正確的操作方法 鬆動(dòng)牙固定3.鄰牙或?qū)涎罁p傷原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾住牙挺無(wú)保護(hù)防治：正確操作；縫合4.軟組織損傷牙齦撕裂最常見其次為唇頰舌口低原因：用力不當(dāng)劈牙方向或位置錯(cuò)誤

病理性

牙位置過深防治：正確操作頜間固定5.下頜骨骨折以下頜8常見原因：有習(xí)慣性脫位史用力不當(dāng)防治：正確操作；複位6.TMJ脫位原因：解剖原因；竇過大；位置低 牙根位於上頜竇內(nèi) 操作不當(dāng)，用力過大或牙挺方於斷根面上防治：及時(shí)取出 上頜竇封閉7.牙或牙根進(jìn)入上頜竇

從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感飲水使鼻腔時(shí)內(nèi)有水溢出

X線片8.拔牙創(chuàng)於上頜竇相通口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)原因：常為解剖學(xué)原因處理：保護(hù)好血凝塊二周內(nèi)不能鼓氣 鼻腔內(nèi)滴呋麻 傷口大時(shí)可直接封閉 即刻義齒覆蓋

以下頜8常見牙根推入下牙槽N管內(nèi)或機(jī)械損傷下唇麻木攝X線片盡可能取出有麻木者用營(yíng)養(yǎng)藥物9.下牙槽N損傷

以下頜8常見翼頜間隙為常見部位攝X線片定位盡可能取出沿舌側(cè)齦緣切開取出斷根10.牙或者牙根進(jìn)入鄰近間隙

亦以下頜8常見國(guó)內(nèi)少見，國(guó)外較常見去除舌側(cè)骨板時(shí)造成11.舌N損傷12.拔錯(cuò)牙

定義原因：局部性；全身性全身性血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前嚴(yán)格檢查術(shù)後併發(fā)癥1.拔牙後出血

局部性：最常見殘留肉芽或異物軟組織損傷血塊保護(hù)不當(dāng)，小A出血感染，繼發(fā)性出血偶見血管瘤

清除血塊重新咬紗布詢問全身情況，安慰患者排除全身性原因進(jìn)一步檢查局部情況針對(duì)出血原因處理經(jīng)處理後仍出血碘仿紗條填塞再縫合針對(duì)全身情況用藥處理

幹槽癥過高、過尖的牙槽骨2.拔牙後疼痛

急性感染

一般較少見炎癥期拔牙須注意慢性感染

肉牙組織或異物殘留

重新麻醉刮爬拔牙後感染較常見（20%～30%）為骨創(chuàng)感染

局限性骨髓炎，下頜多見病因：創(chuàng)傷大，感染，牙槽窩過大

血供不良，抵抗力低病理過程幹槽癥

腐敗型，非腐敗型主要癥狀：疼痛，拔牙後3～4d

創(chuàng)面內(nèi)無(wú)血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋腐敗壞死物，臭味骨壁觸痛明顯，淋巴結(jié)腫大，低熱臨床表現(xiàn)原則：止痛，清創(chuàng)消除感染，隔離

清創(chuàng)徹底

填塞碘仿紗條丁香油約7～10d預(yù)防：減少損傷，縮小創(chuàng)面治療

罕見皮下氣腫再植(relantation)移植(transplantation)種植(implantation)第二節(jié)植牙術(shù)Graftingoftooth

外傷脫位牙牙髓病、根尖病治療需要扭轉(zhuǎn)牙誤拔的健康牙牙再植術(shù)

定義適應(yīng)證清理牙槽窩、軟組織及骨組織處理方法和步驟拔牙

牙處理

受植區(qū)處理污染牙 NS沖洗 浸泡根管治療視情況而定

按一定方向植入正中咬合牙複位牙離體時(shí)間<20s植牙

鋼絲結(jié)紮牙弓夾板固定自凝塑膠加固固定4～6w

除咬合創(chuàng)傷固定與調(diào)合

飲食：流質(zhì)；半流質(zhì)；普食抗感染：全身；局部復(fù)查：1次/1w

固定

創(chuàng)傷

炎癥術(shù)後處理再植牙癒合方法

牙周膜癒合（一期癒合）

即斷裂的牙周膜再癒合，X片可見牙周膜外形恢復(fù)，要求離體時(shí)間短，牙周膜保護(hù)好。

離體時(shí)間較長(zhǎng)，牙周膜較嚴(yán)重?fù)p傷，牙根吸收 肉芽組織長(zhǎng)入 鈣化 牙根牙槽骨融合成一體。骨性癒合（骨性粘連）

癒合方式與骨性粘連基本相似，

不發(fā)生骨化，牙根吸收後被纖維

組織所替代纖維性癒合牙移植術(shù)Transplantationoftooth適應(yīng)證

18歲以內(nèi)，完全埋伏或即將萌出，牙根形成在1/2～2/3的8，移植於7或6。自體牙移植術(shù)autotransplantationoftooth

拔出移植牙原則：不損傷移植牙移植將移植牙置入受植區(qū)，不適宜者再修整

牙槽窩移植牙合面低于鄰牙合面，以免根尖受壓影

響根的發(fā)育固定鋼絲結(jié)紮或夾板固定4周方法與步驟受植區(qū)準(zhǔn)備

一般採(cǎi)用同種異體移植，間接移植法異體牙移植術(shù)Homotransplantationoftooth

即將拔除的健康牙經(jīng)過冷藏後再進(jìn)行移植，一般置於0.25%氯黴素溶液中，放入-30°～-40°低溫冰箱內(nèi)保存，期限為1年。供牙離體後即刻行根管治療，半小時(shí)內(nèi)入庫(kù)。

異體牙移植存在排異反應(yīng)，但其抗原性較弱，僅次於軟骨和角膜，抗原性主要在牙髓和牙周膜，故有人主張常規(guī)切除牙髓行根充，不保留牙周膜，<-30°冷藏可降低抗原性。

第三節(jié)牙槽外科手術(shù)

骨尖骨脊唇頰側(cè)多見下8亦可見倒凹多見與上頜結(jié)節(jié)上頜牙槽前突牙槽骨修整術(shù)alveoloplasty適應(yīng)證

手術(shù)時(shí)間：拔牙後1m

手術(shù)步驟麻醉切口：弧形，L形，梯形

弧形切口凸面應(yīng)朝向牙槽脊頂

L形、梯形切口蒂在唇頰溝處，附加切口斜向外側(cè)牙槽脊頂上的橫切口應(yīng)偏向唇頰側(cè)切口長(zhǎng)度應(yīng)>骨尖0.5cm以上

切透骨膜注意點(diǎn)

骨膜分離器附加切口勿超過唇頰溝翻瓣

咬骨鉗去除骨尖鉗的側(cè)面，非尖端骨銼挫平大而緻密骨、骨隆突及肥大上頜結(jié)節(jié)用骨鑿 去骨，骨鑿斜面緊貼骨面，逐層去骨去骨

避免產(chǎn)生新的骨尖和骨脊盡可能保持牙槽脊的高度和寬度，控制去骨量頜結(jié)節(jié)修整時(shí)應(yīng)注意二側(cè)對(duì)稱性並避免與上頜竇相通骨挫修平骨面：方向由後向前，要有支點(diǎn)?？p合：間斷縫合注意

酌情應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)痛藥注意口腔衛(wèi)生，含漱口劑

7天拆線術(shù)後處理

上頜結(jié)節(jié)肥大形成倒凹或過分下垂影響義齒的就位時(shí)才予以修整。 若兩側(cè)均有倒凹，修整明顯的一側(cè)。 上頜結(jié)節(jié)肥大伴有局部纖維組織增生，應(yīng)同時(shí)切除。上頜結(jié)節(jié)肥大修整術(shù)原則：好發(fā)部位下頜45舌側(cè)——下頜隆突硬齶正中