高血壓診治新進(jìn)展廖娟

立足循證解讀指南

高血壓診治新進(jìn)展1高血壓診治新進(jìn)展我國高血壓病現(xiàn)狀。診斷方面：什么是高血壓？高血壓是怎樣分級(jí)的？哪些是危險(xiǎn)因素？

總的危險(xiǎn)分類是什么？血壓測量注意事項(xiàng)治療方面：治療目標(biāo)是什么？何時(shí)開始治療？單藥還是聯(lián)合治療?選擇什么治療藥物？我國高血壓病現(xiàn)狀我國居民高血壓患病率大幅增加，到2007年高血壓病人已達(dá)到2億人，并且還在以每年300多萬人的速度增加診斷方面：什么是高血壓？高血壓新定義2005年美國高血壓學(xué)會(huì)(ASH)提出了高血壓新定義。認(rèn)為：高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。高血壓應(yīng)視為疾病一種狀態(tài)，不應(yīng)視為疾病本身，血壓升高在于CV風(fēng)險(xiǎn)增高，各人所存在危險(xiǎn)因素差異較大。應(yīng)將血壓看作CVD總體危險(xiǎn)一部分。ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14-15May2005診斷方面：高血壓是怎樣分級(jí)的？

《2007歐洲高血壓防治指南》血壓分級(jí)分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120和/或<80正常血壓120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓(ISH)≥140和/或<90當(dāng)SBP和DBP處于不同水平時(shí)，以更高的血壓級(jí)別作為總心血管危險(xiǎn)的定量和治療的依據(jù)單純收縮期高血壓應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分為1、2、3級(jí)，舒張期低血壓是另一危險(xiǎn)因素診斷方面：怎樣進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分類？所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類；建議將總的危險(xiǎn)分類為低危、中危、高危和極高危；總的危險(xiǎn)通常以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示不提倡嚴(yán)苛界定絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的界值。診斷方面：哪些是危險(xiǎn)因素呢？診斷方面：哪些是危險(xiǎn)因素呢？

影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素明確的心腦血管疾病或腎臟疾病糖尿病重復(fù)測量空腹血糖≥7.0mmol/L(空腹：禁食8小時(shí)或以上)OGTT試驗(yàn)，餐后2h血糖≥11.1mmol/L

糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L代謝綜合征代謝綜合征主要以內(nèi)臟性肥胖和糖代謝、脂質(zhì)代謝或血壓改變的不同組合為特征。中年人和老年人中發(fā)病率較高。腦血管疾病：缺血性卒中；腦出血一過性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死；心絞痛；心衰冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建腎臟疾病：糖尿病腎?。荒I功能受損（血肌酐：男＞133umol./L,女＞124umol；蛋白尿：＞300mg/24h）外周動(dòng)脈疾病進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變出血或滲出；視神經(jīng)乳頭水腫診斷方面：怎樣進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分層？

根據(jù)危險(xiǎn)分層將患者分為以下4組

低危組男性年齡＜55歲，女性年齡＜65歲，高血壓1級(jí)，無其他危險(xiǎn)因素或僅有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素者，屬低危組.10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)＜15%。中危組高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素者，屬于中危組。此時(shí)，是否應(yīng)給于藥物治療，開始藥物前應(yīng)進(jìn)行多長時(shí)間的觀察，需予縝密的判斷。10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為15%-20%。診斷方面：怎樣進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分層？

根據(jù)危險(xiǎn)分層將患者分為以下4組

高危組高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病、代謝綜合征、或亞臨床器官損害者；或高血壓水平屬3級(jí)但無其他危險(xiǎn)因素者，屬高危組。10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為20%-30%。極高危組高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼患糖尿病、代謝綜合征、或亞臨床器官損害者；或高血壓1-3級(jí)并有臨床相關(guān)疾?。ㄒ延行难芗膊』蚰I臟疾?。┱?，屬極高危組。10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)≥30%，應(yīng)迅速開始最積極的治療。診斷方面：怎樣進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分層？

高血壓患者的總的心血管危險(xiǎn)分層血壓(mm/Hg)其它危險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素，MS，OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危

依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)分層MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害診斷方面：測量血壓注意事項(xiàng)測量前請(qǐng)患者靜坐5分鐘，測壓前30min不抽煙，1h不喝咖啡至少測量2次，中間間隔1-2分鐘為作診斷，血壓讀數(shù)至少測3次，并相隔至少1周采用標(biāo)準(zhǔn)的袖帶，下緣距肘橫紋上2橫指，上臂較粗者需采用較大的袖帶，而上臂較細(xì)者和兒童需采用較小的袖帶，聽診器置于動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。不論患者體位如何，使氣囊與心臟在同一水平充氣，壓力至聽到最后一聲以上20mmHg，袖帶放氣速度為2mmHg/s診斷方面：測量血壓注意事項(xiàng)分別采用克氏音Ⅰ期和Ⅴ期(聲音消失)確定SBP和DBP初診時(shí)同時(shí)測量雙臂血壓以確定是否存在周圍血管疾病。并以兩者中的高值作為參考對(duì)老年人、糖尿病患者以及頻繁出現(xiàn)或疑似體位性低血壓的患者，于立位1min-5min后測量BP通過觸診脈搏測量心率(至少30s)診斷方面：在準(zhǔn)確測量診所血壓的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)血壓、24小時(shí)平均血壓及夜間血壓的監(jiān)測強(qiáng)調(diào)對(duì)“診所外高血壓”的監(jiān)測與篩查14診斷方面：

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷價(jià)值24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷價(jià)值新指南：24小時(shí)平均血壓＜125-130/80mmHg、白天平均＜130-135/85mmHg、晚上平均＜120/70mmHg。白天和晚上的動(dòng)態(tài)血壓變化和降壓治療具相關(guān)性，而晚上血壓水平的診斷價(jià)值更優(yōu)于白天的血壓水平·在下述情況下應(yīng)特別考慮使用24小時(shí)ABPM:①診室血壓差異極大;②總體心血管危險(xiǎn)低而診室血壓高;③家庭自測血壓與診室血壓之間有明顯差異;④藥物療效差;⑤懷疑有低血壓，尤其是老年患者和糖尿病患者;⑥孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期。2007年ESH/ESC高血壓診治指南

治療方面

治療目標(biāo)是什么？何時(shí)開始治療？單藥還是聯(lián)合治療?選擇什么治療藥物？治療方面：高血壓治療目標(biāo)高血壓患者最主要的治療目標(biāo)是：

盡可能降低心血管疾病總的長期風(fēng)險(xiǎn)。需要治療血壓增高本身以及相伴隨的可以改變的危險(xiǎn)因素。在所有患者中，均應(yīng)該將血壓降至140/90mmHg以下，如能耐受，可以更低一些。糖尿病以及高危或極高?；颊?，至少降至130/80mmHg以下。為了能更好達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在心血管疾病出現(xiàn)之前開始抗高血壓治療。JNC7指南中指出，收縮壓/舒張壓每升高20/10mmHg，心血管危險(xiǎn)增加一倍良好的血壓控制將會(huì)帶來*中風(fēng)發(fā)生率下降30-35%心梗發(fā)生率下降20-25%心衰發(fā)生率下降>50%更好的控制血壓，能夠降低更多的心血管危險(xiǎn)*Chobanianetal.JAMA2003;289:2560-2572治療方面：

血壓控制是降低心血管疾病危險(xiǎn)的重要因素治療方面：何時(shí)開始降壓治療

選擇起始降壓方案的標(biāo)準(zhǔn)SBP和DBP的水平（依據(jù)血壓水平的定義）總體心血管危險(xiǎn)治療應(yīng)在改變生活方式和降壓藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療方面：何時(shí)開始降壓治療

初始降壓強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：3級(jí)高血壓和總體心血管危險(xiǎn)較高的1-2級(jí)高血壓均應(yīng)迅速開始藥物治療對(duì)于伴有中度心血管危險(xiǎn)的1-2級(jí)高血壓患者可以推遲數(shù)周后再考慮藥物治療，對(duì)于沒有其他危險(xiǎn)因素的1級(jí)高血壓患者可以推遲數(shù)月后進(jìn)行藥物治療，然而，這些患者如果在一定時(shí)間內(nèi)血壓控制不好，也應(yīng)及時(shí)開始藥物治療當(dāng)初始血壓水平在正常高值時(shí)，是否進(jìn)行藥物治療應(yīng)取決于危險(xiǎn)因素的水平。治療方面：起始聯(lián)合用藥指征

血壓高于靶目標(biāo)20/10mmHg（2級(jí)或3級(jí)高血壓）患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高危或極高危的患者，就應(yīng)將聯(lián)合抗高血壓藥物治療作為降壓的初始治療策略。合并3種以上危險(xiǎn)因素；存在1種以上亞臨床器官損害（左心室肥厚，頸動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈彈性減退，中度肌酐升高，腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率降低，微量白蛋白尿/蛋白尿）。糖尿??；代謝綜合征；確定的心血管疾病的患者；兩種藥物的固定復(fù)方制劑可以簡化治療程序，并提高依從性。EarlierandLower!治療方面：降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACEIβ受體阻滯劑利尿劑CCBα受體阻滯劑ARBACEIα受體阻滯劑β受體阻滯劑利尿劑CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.實(shí)線代表能聯(lián)合應(yīng)用，虛線代表不能聯(lián)合應(yīng)用治療方面：降壓藥物的選擇1．降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身而非降壓藥物；2．五大類降壓藥物均可以降低血壓和減少心血管事件。3．五類藥物均可單獨(dú)或聯(lián)