慢性咳嗽的診斷和治療

慢性咳嗽的診斷和治療

2/991概況咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。呼吸?？疲?5%普通內(nèi)科：50%唯一的癥狀或伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的10％－38％2/992患者比例（％）圖1美國1998年門診就醫(yī)癥狀分布n=75,412,000在美國僅1998年就有210萬人因咳嗽而就醫(yī)！每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛，排名第二。與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費用每年>10億美元?？人浴颊呔歪t(yī)的第一癥狀

AnitaLS,et

al.AdwanceData,2000,27:3172/993咳嗽的生理意義咳嗽是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制協(xié)助機(jī)體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律2/994咳嗽：臨床上常見的問題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）癥狀的非特異性常規(guī)的臨床檢查：通常無法明確病因需要更多的重視：病因診斷和針對性治療2/995咳嗽對病人的影響煩擾的癥狀就醫(yī)的常見原因

影響工作（開會等）、學(xué)習(xí)和日常生活

可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥2/996嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥

尿失禁

大便失禁

嘔吐

頭暈/暈厥

咽喉聲帶損傷

肋骨骨折2/997咳嗽的危害心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達(dá)280m/s或500里/小時（85％聲速）的氣流速率收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時為75mmHg）能量可達(dá)1-25焦耳劇烈咳嗽2/998

咳嗽的分型和慢性咳嗽的定義按照時間分型：急性咳嗽（<3周）亞急性咳嗽（3-8周）慢性咳嗽（

8周）慢性咳嗽（1）有明確病因（肺結(jié)核等）（2）無明顯的咳嗽原因，胸片正常，常規(guī)的抗感染等治療無明顯效果2/999慢性咳嗽的診斷思路和分類有明確病因和/或伴隨癥狀吸煙或環(huán)境污染急慢性（支）氣管炎支擴(kuò)肺部疾?。ǚ窝?、肺癌、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等）無明確病因和伴隨癥狀咳嗽變異型哮喘后鼻滴漏綜合征胃食道反流嗜酸細(xì)胞支氣管炎藥物性其他2/9910病史(癥狀特點,職業(yè),用藥與治療經(jīng)過等)；胸片/鼻竇片肺功能(通氣,激發(fā),擴(kuò)張,彌散等)誘導(dǎo)痰（細(xì)胞學(xué)、炎癥介質(zhì)等）支氣管鏡食道pH值監(jiān)測慢性咳嗽的常規(guī)診斷措施2/9911病史與癥狀特點：特異性40％－80％體檢：癥狀與體征不一致異常的檢查結(jié)果：不一定是咳嗽的原因多種疾病可以同時存在針對性治療：反應(yīng)時間和有效率與疾病有關(guān)慢性咳嗽診斷程序：結(jié)果判斷的困難2/9912不明原因的慢性咳嗽：常見病因上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴漏綜合征）咳嗽變異型哮喘胃食管反流嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）變應(yīng)性咳嗽（AtopicCough)感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)或稱氣道感染后刺激綜合征藥物性咳嗽2/9913不明原因的慢性咳嗽：少見病因

氣道內(nèi)膜病變(腫瘤，結(jié)核等〕氣管內(nèi)異物特殊感染職業(yè)性咳嗽心力衰竭間質(zhì)性肺疾病其他（特發(fā)性、癔癥等)2/9914慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

85%2/9915慢性咳嗽

常見病因的診斷與治療2/9916一、咳嗽變異型哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，無明顯喘息或呼吸困難多數(shù)為輕癥哮喘，漏診率高臨床表現(xiàn)形式：1、反復(fù)發(fā)作性咳嗽，有明顯的發(fā)作與緩解期2、持續(xù)慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸悶，呼吸困難或不典型喘息

4、沒有氣道感染等可以解釋咳嗽的原因2/9917哮喘時咳嗽發(fā)生機(jī)制1.支氣管痙攣：刺激信號通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥,炎癥細(xì)胞活化,產(chǎn)生,分泌,釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.氣道高反應(yīng)和氣道上皮損傷：無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽,使軸索反射對刺激異常敏感咳嗽變異型哮喘的診斷1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。2、支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率>20%。3、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。4、排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。2/9919咳嗽變異型哮喘：治療哮喘常規(guī)治療，通過治療的反應(yīng)論證診斷開始的處理：癥狀嚴(yán)重或肺功能下降者，短時強(qiáng)化處理注意伴發(fā)因素的處理：同時合并有后鼻滴流綜合征者，應(yīng)該同時處理支氣管舒張劑和抗炎藥物（激素、白三烯受體拮抗劑等）對緩解咳嗽有明顯的作用。2/9920咳嗽變異型哮喘：長期預(yù)后沒有規(guī)范治療，可以逐漸發(fā)展為典型哮喘哮喘嚴(yán)重程度分級：根據(jù)哮喘分級的標(biāo)準(zhǔn)

（多數(shù)屬于輕度間歇或輕度持續(xù)，也有屬于中度持續(xù)）根據(jù)嚴(yán)重程度分級給予治療2/9921二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）

（鼻后滴漏綜合征)鼻后滴流綜合癥（PNDs）傳統(tǒng)的定義是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。是最常見的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽機(jī)制，可能包括有局部刺激、炎癥介質(zhì)等因素2/9922UACS的臨床特征慢性咳嗽，無痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎癥狀咳嗽的誘發(fā)因素：講話、進(jìn)食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的緩解因素：喝水、潤喉藥物、分散注意力等時間節(jié)律：通常白天咳嗽為主，入睡后多無咳嗽（感冒期間除外）鼻/鼻竇/咽喉部檢查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn)2/9923

癥狀和體征的特異性不高，局部體征與癥狀可以不一致總的診斷原則：排除其他原因的咳嗽參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽動作）鼻咽癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏、分泌物向后流的感覺及粘液附著的感覺）體征（咽后壁粘液附著、鵝卵石樣觀、鼻炎或鼻竇炎表現(xiàn)）鼻竇片或CT顯示粘膜增厚或液平電子鼻咽鏡顯示鼻腔結(jié)構(gòu)異常、粘膜狀態(tài)、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附著排除其他咳嗽的原因針對性治療有效UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)2/9924UACS的治療常用抗組胺藥（一代）/縮血管藥/鎮(zhèn)咳藥物，鼻腔激素噴劑。鼻竇炎/急性咽炎：抗生素治療。咽喉護(hù)理和潤喉的藥物咳嗽的方法的指導(dǎo)治療需數(shù)周到幾個月時間。2/9925定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因之一。臨床特點：以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的唯一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，典型反流癥狀表現(xiàn)（胸骨后燒灼感、反酸、曖氣、胸悶等）少見?？梢杂醒屎聿堪Y狀（與咽部反流有關(guān)）食道pH值24h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法鋇餐和胃鏡檢查對胃食管反流性咳嗽的診斷價值有限三、胃食道反流性咳嗽2/9926胃食道反流性咳嗽的機(jī)制GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥2/9927GERC診斷線索患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等?；颊甙橛形甘彻芊戳靼Y狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎、環(huán)境因素、藥物因素等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。2/9928GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時間8周以上食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧14.72，和或SAP≧75%通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效（診斷上的困難：反流是否與咳嗽有關(guān)，試驗性治療的反應(yīng)時間長）2/9929

GERC的非藥物治療戒煙肥胖者減肥調(diào)整生活習(xí)慣，避免睡前進(jìn)食高蛋白低脂飲食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛類食物和乙醇）。抬高床頭10CM。2/9930GERC的藥物治療①制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑。②胃動力藥(嗎丁啉等)。療程3個月以上。2/9931四、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）定義：一種以氣道嗜酸細(xì)胞潤浸為特征的非哮喘型支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定義，是引起慢性咳嗽的一個重要原因。肺功能正常、組胺激發(fā)試驗陰性胸片正常誘導(dǎo)痰Eos>2.5%2/9932EB的臨床特點慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許粘痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。無氣喘、呼吸困難等癥狀通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性。誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞增加。糖皮質(zhì)激素治療有效。2/9933EB的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通常無異常體征慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。2/9934EB治療①短期口服強(qiáng)的松10-20mg/d，持續(xù)3-7d。②吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000

g/d或布地耐德400-800

g/d），持續(xù)應(yīng)用4周以上。2/9935五、變應(yīng)性咳嗽的定義*是指一組以發(fā)作性咳嗽為特征的病人；*通常有明確的誘發(fā)因素和伴有過敏性疾病的臨床或/和實驗室依據(jù)；*沒有肺功能異常和氣道高反應(yīng)性；*不符合支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)*抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效。2/9936變應(yīng)性咳嗽的臨床特征刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，常伴有咽喉發(fā)癢。油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。2/9937變應(yīng)性咳嗽的診斷目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。慢性科室并具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸可以誘發(fā)咳嗽、過敏原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、咳嗽敏感性增高。肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞分類不高。排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽?？菇M胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素治療有效。2/9938六、感冒后咳嗽

（氣道感染后刺激性綜合癥）上呼吸道病毒感染后可持續(xù)6至8周咳嗽吸入激素或降低氣道反應(yīng)性藥物，咳嗽很快好轉(zhuǎn)。診斷感冒后咳嗽，首先要排除其他常見的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、吸煙、支氣管腔內(nèi)病變、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。

2/9939七、藥物性咳嗽ACEI引起咳嗽發(fā)生率達(dá)5-20%。好發(fā)于女性，常在服藥后1周-6個月后出現(xiàn)咳嗽。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利、賴諾普利等可出現(xiàn)慢性咳嗽繼續(xù)服用或更換另一種ACEI藥還會引起咳嗽。停藥后14天-3個月可自行消失。2/9940咳嗽的復(fù)合病因廣州呼研所20042/9941臨床處理的策略有針對性分步檢測，逐步診斷或排除病因結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果病因治療＋對照治療2/9942詢問病史（包括用藥）體格檢查X線胸片肺功能+組胺激發(fā)試驗誘導(dǎo)痰可疑診斷CVAEB選擇檢查鼻竇片鼻咽鏡24小時食道PH值測定纖支鏡高分辨率CTPNDsGER其它特異性治療無效有效明確診斷2/9943止咳治療：常用的對照治療在病因治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用緩