醫(yī)院管理評價指南(2008版)

衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，部直屬有關單位，部屬部管醫(yī)院：為貫徹落實黨的十七大精神，科學、準確、客觀評價醫(yī)院，指導醫(yī)院加強內涵建設，不斷提高醫(yī)院管理水平，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，在總結《醫(yī)院管理評價指南（試行）》（以下簡稱《評價指南（試行）》）實施3年來經驗的基礎上，我部組織對《評價指南（試行）》進行了修訂?，F(xiàn)將《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《評價指南（2008年版）》）印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。《評價指南（2008年版）》是建立我國醫(yī)院管理評價指標體系的重要基礎，醫(yī)院管理評價指標體系是國家醫(yī)療質量保障與持續(xù)改進體系的重要組成部分?！对u價指南（2008年版）》重點適用于三級綜合醫(yī)院，各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)本轄區(qū)實際情況，在《評價指南（2008年版）》的基礎上，建立本轄區(qū)不同級別、不同類別醫(yī)院管理評價指標體系，并將有關工作情況及時報我部。我部將在各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評價工作實踐的基礎上，不斷修訂《評價指南（2008年版）》，逐步建立和完善我國醫(yī)院管理評價指標體系，全面提高我國醫(yī)療質量和醫(yī)院管理水平。二○○八年五月十三日醫(yī)院管理評價指南（2008年版）為加強醫(yī)院管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院管理，指導醫(yī)院強化內涵建設，堅持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南。一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)。1．嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范。2．嚴格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。3．不使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。4．專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。5．按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗。6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。（二）組織機構和管理。1．醫(yī)院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。3．實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規(guī)定程序報批。院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。4．建立院、科兩級管理責任制，院、科級領導了解和掌握國家有關醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關衛(wèi)生政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓，不斷提高科學管理水平。5．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內容包括學科建設和人才梯隊建設，并組織實施。（三）人力資源管理。1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術人員學歷和專業(yè)結構合理，滿足醫(yī)院功能任務和管理的需要。2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術檔案。3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。4．加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，建立學科帶頭人選拔機制。5．建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制。（四）應急管理。1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。2．承擔突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務。3．及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。（五）信息系統(tǒng)。1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。2．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質量控制等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門及相關部門實現(xiàn)信息共享。3．嚴格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡安全，保護患者隱私。（六）財務與價格管理。1．貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關規(guī)定，只設置一個財務管理部門，集中統(tǒng)一規(guī)范財務管理，加強預算管理和內部審計，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。2．建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。3．實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院資產負債率，保障國有資產安全。4．無科室承包，醫(yī)務人員收入分配不與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。5．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。6．執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規(guī)定。7．實行醫(yī)療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。8．費用結算方式便捷。（七）后勤保障管理。1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。2．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。3．為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。（八）醫(yī)療儀器設備管理。1．有適宜的醫(yī)療儀器設備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。2．建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度。3．按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設備。4．有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。（九）院務公開管理。1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。2．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。3．院務公開內容符合規(guī)定。4．院務公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)療質量管理組織。1．建立院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。2．醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。3．建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。（二）全程醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進。1．制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。2．定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。3．強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。4．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質量責任追究制。5．完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。6．建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。（三）醫(yī)療技術管理。1．醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效。2．醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。3．建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。4．科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。5．不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。1．非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。（2）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。（3）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。（4）規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。（5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。（6）按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。（7）開展重點病種質量監(jiān)控管理。2．手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。（2）實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。（3）加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。（5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。（6）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。（7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。（9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。3．門診工作醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質量監(jiān)控措施。（5）制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。（6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。（7）嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。4．急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（1）急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。（2）急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。（3）急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。（4）加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（5）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。（6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。（7）醫(yī)患溝通充分。5．重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（1）重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。（2）建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實施。（3）醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。（4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。（5）加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。（6）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。6．感染性疾病科管理（1）感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。（2）嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（3）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7．臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。（2）臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（3）開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。（5）落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。8．病理質量管理與持續(xù)改進（1）病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（5）環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。9．醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進（1）貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。（2）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。（3）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。（4）保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5）環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。10．藥事質量管理與持續(xù)改進（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。（2）藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。（3）建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。（4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。（6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。（7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。（8）不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。（9）患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意。11．輸血質量管理與持續(xù)改進（1）落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。（2）設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。（3）建立輸血質量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（1）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。（3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。（6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。（7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。（8）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。（9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。（10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。（11）加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。13．病案質量管理與持續(xù)改進（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（2）醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質量。（4）建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。（5）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，按規(guī)定保護患者隱私。14．介入診療質量管理與持續(xù)改進（1）嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，依法取得相應資質。（2）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。（3）嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。（4）因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥。（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。（6）環(huán)境保護與個人防護達到標準。15．血液凈化質量管理與持續(xù)改進（1）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。（2）有質量管理制度落實措施保障安全。（3）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（4）血液透析機與水處理設備符合要求。（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。（五）護理質量管理與持續(xù)改進。1．護理管理組織（1）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。2．護理人力資源管理（1）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。（2）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％。（4）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。3．有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、?？谱o理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。4．臨床護理管理（1）體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。（2）基礎護理與等級護理措施到位。（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。（4）對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。（5）提供適宜的康復和健康指導。（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。5．危重癥患者護理管理（1）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。（3）保障監(jiān)護儀的有效使用。（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。6．有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。7．手術室與中心供應室的管理（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。三、醫(yī)院安全（一）醫(yī)療服務安全。1．開展全員醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。2．落實醫(yī)療服務安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。3．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。5．有明確的患者安全目標，并組織實施。（二）建筑、設備、設施安全。1．醫(yī)院基本建設符合規(guī)劃要求。2．建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。3．設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。4．消防通道暢通，無障礙物。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。5．具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。（三）危險物品及要害部門安全。1．建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。2．有處理放射事故等意外事件的預案。3．加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。四、醫(yī)院服務（一）維護患者合法權益。1．充分發(fā)揮醫(yī)學倫理委員會維護患者合法權益的作用。2．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務過程中，保護患者隱私。3．建立并實施院務公開制度，按規(guī)定及時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。4．建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。5．公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。6．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。2．有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。3．醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益。4．嚴禁推諉、拒診患者。5．提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。6．規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療質量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度。（三）服務環(huán)境和服務流程。1．門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務。2．服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。3．入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。4．優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。五、醫(yī)院績效（一）社會效益。1．在醫(yī)療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。2．認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達的城市醫(yī)院支援農村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務。3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務，為下級醫(yī)院轉診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務；為下級醫(yī)療機構提供技術指導，開展雙向轉診。4．履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急醫(yī)療救援任務。5．承擔教學、科研和人才培養(yǎng)工作。三級醫(yī)院承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育，建立醫(yī)學人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才；承擔下級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務；承擔國家級、省級科研課題。（二）工作效率。1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。2．醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。3．平均住院日、術前住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉次數(shù)。4．門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。（三）經濟運行狀態(tài)。1．藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上年度的比較。2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。3．醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入的百分比及與上年度的比較。4．百元業(yè)務收入的業(yè)務支出、每名職工平均業(yè)務收入、人員經費占業(yè)務支出比例。5．資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、固定資產收益率、流動資產收益率。6．流動比率和速動比率。7．成本核算。六、部分評價指標（一）法定傳染病報告率。（二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率。（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。（四）完成政府指令性任務比例。（五）入出院診斷符合率。（六）手術前后診斷符合率。（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。（八）CT檢查陽性率（無此設備的不作要求）。（九）MRI檢查陽性率（無此設備的不作要求）。（十）大型X光機檢查陽性率（無此設備的不作要求）。（十一）急危重癥搶救成功率。（十二）清潔手術切口甲級愈合率。（十三）清潔手術切口感染率。（十四）麻醉死亡率。（十五）尸檢率。（十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率。（十八）臨床檢驗室內質控、室間質評項目及結果。（十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例。（二十）院內急診會診到位時間。（二十一）急診留觀時間。（二十二）急救物品完好率。（二十三）病歷合格率。（二十四）處方合格率。（二十五）成分輸血比例與輸血適應癥合格率。（二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責任程度。（二十七）掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間。（二十八）檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間。（二十九）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間。（三十）門診患者中預約患者的比例。（三十一）平均住院日。（三十二）擇期手術患者術前平均住院日。（三十三）同一病例7日內再住院率。（三十四）病床使用率。（三十五）病床周轉次數(shù)。（三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。（三十七）基礎護理合格率。（三十八）危重患者護理合格率。（三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。（四十）病房床位與病房護士比例。（四十一）醫(yī)院資產負債率。（四十二）職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度。（四十三）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度。（四十四）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（四十五）患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度。（四十六）患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度。（四十七）已出院患者對醫(yī)療服務滿意度。七、三級綜合醫(yī)院評價指標參考值（一）法定傳染病報告率100％。（二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。（四）完成政府指令性任務比例100％。（五）入出院診斷符合率≥95％。（六）手術前后診斷符合率≥95％。（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。（八）CT檢查陽性率≥70％。（九）MRI檢查陽性率≥70％。（十）大型X光機檢查陽性率≥70％。（十一）急危重癥搶救成功率≥80％。（十二）治愈好轉率≥90％。（十三）清潔手術切口甲級愈合率≥97％。（十四）清潔手術切口感染率≤1.5％。（十五）麻醉死亡率≤0.02％。（十六）尸檢率≥15％。（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％。（十九）臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）。（二十）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（二十一）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。（二十二）細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。（二十三）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。（二十四）院內急會診到位時間≤10分鐘。（二十五）急診留觀時間≤48小時。（二十六）急救物品完好率100％。（二十七）合格病歷率≥90％。（二十八）處方合格率≥95％。（二十九）開展成分輸血比例≥85％。（三十）輸血適應癥合格率≥90％。（三十一）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。（三十二）大型設備檢查項目自開具檢