第10章資料分析與護(hù)理診斷

資料分析與護(hù)理診斷資料的分析護(hù)理診斷內(nèi)容第一節(jié)安康資料的類型與來源

安康資料不僅包括患者的身體安康情況，而且還包括心思、社會(huì)安康情況；也包括患者的客觀資料和客觀資料。安康資料的來源：病人、知情者、目擊者、其他醫(yī)務(wù)人員、既往安康記錄、實(shí)驗(yàn)室及其他評(píng)價(jià)結(jié)果六個(gè)方面。直接來源：主要是患者。直接資料是作出護(hù)理診斷和制定護(hù)理方案的主要根據(jù)。知情人其他醫(yī)務(wù)人員既往安康記錄實(shí)驗(yàn)室報(bào)告間接來源安康資料的類型資料按來源和時(shí)間不同分別分為客觀資料、客觀資料和現(xiàn)時(shí)資料、既往資料。以前者分類運(yùn)用最多?？陀^資料：經(jīng)過與病人及其代訴者交談所獲得的有關(guān)病人身心安康情況、社會(huì)關(guān)系情況的資料?？陀^資料：經(jīng)過身體評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室或其他檢查等所獲得的有關(guān)病人安康情況的資料。客觀資料和客觀資料同樣重要。資料分類第一節(jié)資料的分析現(xiàn)時(shí)資料：是被評(píng)價(jià)者目前安康情況，如疾病的演化過程、如今的體溫、脈搏、血壓、呼吸等。既往資料：是被評(píng)價(jià)者本次就診之前的安康情況資料，包括既往安康史、治療史、過敏史等。如“1周前我曾感冒，體溫繼續(xù)超越39℃2天，咳嗽、咳黃痰，經(jīng)服用退燒片、靜滴青霉素而痊愈〞。資料的核實(shí)資料的歸類資料的分析資料的核實(shí)核實(shí)資料：1、核實(shí)客觀資料2、廓清模糊不清的資料3、懇求他人檢查4、請(qǐng)護(hù)理對(duì)象驗(yàn)證資料的核實(shí)核實(shí)確認(rèn)資料：評(píng)價(jià)其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。分析判別資料：比較判別，找出異常；找出相關(guān)要素或危險(xiǎn)要素。按馬斯洛的需求層次實(shí)際按戈登的功能性安康型態(tài)按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域資料的歸類資料的歸類按馬斯洛的需求層次實(shí)際歸類生理需求平安需求愛與歸屬的需求尊重與被尊重的需求自我實(shí)現(xiàn)的需求按戈登的功能性安康型態(tài)歸類安康感知與安康管理型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休憩型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我感知與自我概念型態(tài)角色和關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值與信心型態(tài)資料的歸類資料的歸類按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域歸類安康促進(jìn)營養(yǎng)排泄活動(dòng)與休憩感知與認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)那么平安與防御溫馨生長與開展第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的類型護(hù)理診斷的表述護(hù)理診斷的排序一、護(hù)理診斷的組成NANDA將護(hù)理診斷分為現(xiàn)存的、有危險(xiǎn)的、安康的、能夠的和綜合的護(hù)理診斷5種類型。護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷安康性護(hù)理診斷現(xiàn)存性護(hù)理診斷含義：是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)目前已出現(xiàn)的安康問題或生命過程的反響的描畫。組成：稱號(hào)定義診斷根據(jù)相關(guān)要素主要根據(jù)次要根據(jù)①病理和生理要素②情境性要素③與治療有關(guān)的要素④成熟要素⑤心思要素1、稱號(hào)：如吞咽困難、體溫過高、氣體交換受損、焦慮等。2、定義：如體溫過高的定義是個(gè)體處于體溫高于正常的形狀；吞咽困難，是個(gè)體經(jīng)口向胃自動(dòng)運(yùn)送液體、固體的才干降低的形狀。

主觀（要）資料客觀（次要）資料

頭痛體溫39.5℃

口咽疼痛口腔內(nèi)有食物潴留進(jìn)食嗆咳×線胸部有食管腫瘤客觀根據(jù)與客觀根據(jù)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷含義：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)的安康情況或生命過程能夠出現(xiàn)的反響的描畫。組成：稱號(hào)定義危險(xiǎn)要素描畫為“有……的危險(xiǎn)〞確認(rèn)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的根據(jù)有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷如“有辱瘡的危險(xiǎn)〞，與皮膚長期受壓有關(guān)；“有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)〞，與皮膚水腫有關(guān)；咯血患者，“有窒息的危險(xiǎn)〞。有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷由稱號(hào)、定義和危險(xiǎn)要素3部分組成。安康性護(hù)理診斷常用于護(hù)理安康人群時(shí)采用含義：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高安康程度潛能的描畫。組成：稱號(hào)三部分表述兩部分表述一部分表述護(hù)理診斷的表述護(hù)理診斷的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。運(yùn)用：表述“現(xiàn)存性護(hù)理診斷〞。P：代表安康問題即護(hù)理診斷的稱號(hào)；S：代表病癥和體征即診斷根據(jù)；E：代表病因，即相關(guān)要素體溫過高：病人體溫高達(dá)39℃以上與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)理妨礙有關(guān)PSE三部陳說法兩部分表述表述：PE公式表述法。運(yùn)用：表述“危險(xiǎn)性護(hù)理診斷〞。一部分表述表述：P公式表述法運(yùn)用：表述“安康性護(hù)理診斷〞。護(hù)理診斷的表述有受傷的危險(xiǎn)〔P〕：與視力妨礙有關(guān)〔E〕；有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)〔P〕：與皮膚水腫有關(guān)〔E〕。兩部陳說法一部陳說：只需問題〔P〕，多用于安康護(hù)理診斷。如強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征，防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)等。護(hù)理診斷的表述本卷須知：護(hù)理診斷的表述要規(guī)范相關(guān)要素的表述要規(guī)范“知識(shí)缺乏〞診斷的表述按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題的順序陳列首優(yōu)問題：對(duì)生命有要挾，需求立刻采取行動(dòng)處理的問題。中優(yōu)問題：不直接要挾病人生命，但也能導(dǎo)致身體不安康或心情變化的問題。次優(yōu)問題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)開展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問題。護(hù)理診斷的排序按馬斯洛的需求層次實(shí)際陳列：生理問題優(yōu)先處理，在低層次需求滿足后再思索高層次的需求。在與醫(yī)療原那么無沖突的情況下，病人以為最重要的問題可以優(yōu)先處理?，F(xiàn)存性問題優(yōu)先處理，同時(shí)不要忽略危險(xiǎn)性問題和安康性問題。護(hù)理診斷的排序測(cè)試ED一、A型題1．屬于安康性護(hù)理診斷的是A．皮膚完好性受損B．有感染的危險(xiǎn)C．有窒息的危險(xiǎn)D．母乳喂養(yǎng)有效E．言語溝通妨礙2．危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的表述常用A．PS公式B．PSE公式C．ES公式D．P公式E．PE公式測(cè)試B3．按馬斯洛的需求層次實(shí)際應(yīng)優(yōu)先處理的是A．自我實(shí)現(xiàn)的需求B．生理需求C．尊重與被尊重的需求D．愛與歸屬的需求E．平安需求二、B型題A．恐懼B．與長期臥床有關(guān)C．惡心、嘔吐D．有加強(qiáng)精神安康的趨勢(shì)E．有體液缺乏的危險(xiǎn)4．屬于相關(guān)要素的是5．屬于病癥和體征的是BC測(cè)試AA．安康問題B．安康史C．病癥和體征