醫(yī)院院內(nèi)感染預(yù)防控制程序

吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP752-10版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第1頁共4頁院內(nèi)感染預(yù)防控制程序1.目的規(guī)范醫(yī)院感染控制管理工作，防止院內(nèi)感染，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.適用范圍適用于醫(yī)院感染預(yù)防控制、管理過程。3.職責(zé)3.1醫(yī)院感染管理委員會依據(jù)法律法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)范，管理制度并組織實(shí)施。建立會議制度，定期研究解決醫(yī)院感染管理方面的重大問題。3.2醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院感染控制委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度；并負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施；檢查醫(yī)院感染管理制度管理措施的落實(shí)情況。醫(yī)院感染率≤7％。3.3護(hù)理部監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒與隔離。3.4臨床科室醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，制定管理制度，并組織實(shí)施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。3.5兼職醫(yī)院監(jiān)控檢驗(yàn)師，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測、病原微生物鑒定及藥敏試驗(yàn)。3.6藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物的應(yīng)用管理。3.7總務(wù)后勤科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集，污水的處理，監(jiān)督膳食科食品衛(wèi)生管理工作及洗衣房、太平間的工作。4.工作程序4.1醫(yī)院感染管理委員會依據(jù)法律法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)范，管理制度并組織實(shí)施。醫(yī)院感染管理委員會按照醫(yī)院感染管理委員會會議規(guī)范要求每季度召開會議一次，做好會議準(zhǔn)備及會議記錄工作。4.2醫(yī)院感染管理科4.2.1在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。對重點(diǎn)科室每月監(jiān)督檢查1~2次，并有記錄。吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP752-10版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第2頁共4頁4.2.2對醫(yī)院感染監(jiān)測點(diǎn)每月進(jìn)行監(jiān)測一次，將監(jiān)測結(jié)果匯總分析，對發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋臨床科室，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。4.2.3對全院員工進(jìn)行宣傳教育，嚴(yán)格按洗手指南要求認(rèn)真清洗雙手，在必要情況下采取隔離措施如：戴口罩、戴手套、著隔離衣、接受免疫接種。對銳器進(jìn)行管理，防止造成對病人和對醫(yī)務(wù)人員的危害。4.2.4對全院各級、各類人員每年進(jìn)行培訓(xùn)考試一次。4.2.5對器械科購置一次性無菌醫(yī)療用品，每月要進(jìn)行審核。必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。對其儲存、使用及用后進(jìn)行監(jiān)督。參與消毒劑的使用管理。4.2.6發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢，應(yīng)于4小時內(nèi)報(bào)告主管院長。醫(yī)院調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于4小時內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門，提出控制措施，并組織實(shí)施。4.2.7監(jiān)督供應(yīng)室滅菌產(chǎn)品放行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況及檢查相關(guān)記錄和監(jiān)測報(bào)告。4.2.8每半年對全院紫外線燈管監(jiān)測一次，手術(shù)室每季度監(jiān)測一次。4.2.9參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物的應(yīng)用管理，并參與監(jiān)督實(shí)施。4.3護(hù)理部院內(nèi)感染監(jiān)控管理4.3.1對護(hù)理人員進(jìn)行消毒、滅菌和隔離知識培訓(xùn)。4.3.2監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。4.3.3對一次性無菌醫(yī)療用品使用前嚴(yán)格檢查，使用后嚴(yán)格消毒處理。4.4臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)4.4.1臨床科室醫(yī)院感染管理小組在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。4.4.2對醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，并采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。4.4.3發(fā)生院內(nèi)感染，限24小時內(nèi)，填寫院內(nèi)感染報(bào)告卡、院內(nèi)感染病例登記表，報(bào)醫(yī)院感染管理科，報(bào)告人必須是病人的經(jīng)治醫(yī)師。填寫院內(nèi)感染報(bào)告卡、院內(nèi)感染病例登記表，應(yīng)使用鋼筆書寫，無漏項(xiàng)，字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確。吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP752-10版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第3頁共4頁4.4.4發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染有流行趨勢時，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，由院內(nèi)感染科于4小時內(nèi)報(bào)告主管院長。4.4.5各科室的感染監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)在每月26日前將所收集的感染病例登記表及住院病人使用抗感染藥物登記表上報(bào)感染管理科。4.4.6定期組織本科室預(yù)防，控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。4.4.7檢查本科室醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離制度，做好衛(wèi)生員知識培訓(xùn)。4.5檢驗(yàn)科兼職醫(yī)院感染監(jiān)控檢驗(yàn)師，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病原微生物監(jiān)測資料登記及統(tǒng)計(jì)和分析工作；發(fā)現(xiàn)特殊微生物或流行傾向時，及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科，當(dāng)發(fā)生院內(nèi)感染流行或爆發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。4.6藥劑科負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。及時為臨床提供抗感染藥物信息。督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則4.7總務(wù)后勤科負(fù)責(zé)污水處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求”，做好日常監(jiān)測記錄。監(jiān)督檢查膳食科食品衛(wèi)生及管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求，防止住院病人和醫(yī)院員工發(fā)生食物中毒。負(fù)責(zé)檢查洗衣房、太平間工作，防止造成交叉感染。對醫(yī)院廢棄物處理防止污染擴(kuò)散，分類收集，分別處理。4.8設(shè)備維修科對一次性物品嚴(yán)格管理。每月對壓力滅菌器進(jìn)行維修一次，每半年對儀表進(jìn)行監(jiān)測一次，每年對壓力滅菌器進(jìn)行確認(rèn)一次。4.9醫(yī)院感染管理標(biāo)識，由護(hù)理部、后勤總務(wù)科統(tǒng)一設(shè)計(jì)。5.相關(guān)及支持性文件醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）（2000年十一月三十日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（2001年吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP752-10版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第4頁共4頁醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2001年衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)新版《消毒技術(shù)規(guī)范通知》（1999年消毒技術(shù)規(guī)范第二分冊（第三版）（2000年5月）消毒管理辦法中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法國家藥品監(jiān)督管理《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》（暫行）2000中華人民共和國食