眼科教學課件-青光眼五年制何青

青光眼

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科何青

第一節(jié)

概述〔一〕青光眼的概念青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一。眼壓水平及視神經(jīng)的耐受性決定視神經(jīng)損傷的程度?！捕逞蹓号c青光眼青光眼是主要致盲眼病之一，具有一定的遺傳傾向。

眼壓—眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。正常值10~21mmHg。正常人雙眼眼壓差值不大于5mmHg,24小時眼壓波動范圍不應大于8mmHg。

房水外流的二個主要途徑：1、小梁網(wǎng)通道，經(jīng)前房角小梁網(wǎng)進入Schlemm管，再通過鞏膜內(nèi)的集合管至鞏膜表層睫狀前靜脈，2、葡萄膜鞏膜通道，通過前房角睫狀體帶進入睫狀肌間隙，然后進入睫狀體和脈絡膜上腔，最后穿過鞏膜膠原間隙和神經(jīng)，血管的間隙排出眼外。

正常人約20%房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道外流。

高眼壓癥—眼壓超過21mmHg,但長期隨訪不出現(xiàn)視神經(jīng)及視野損害。

正常眼壓青光眼—眼壓在正常范圍，發(fā)生典型視神經(jīng)萎縮及視野缺損。

眼壓以外的青光眼危險因素：種族、年齡、近視眼及家族史、心血管疾病、糖尿病、血液流變學的改變等。正常眼壓的定義：不引起視神經(jīng)損害的眼壓范圍，不應以一準確數(shù)值來定義?！踩城喙庋垡暽窠?jīng)損害機制二種學說：機械學說和缺血學說。青光眼屬于一種神經(jīng)變性性疾病，眼壓升高、視神經(jīng)供血缺乏作為原發(fā)危險因素，改變了神經(jīng)節(jié)細胞賴以生存的視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境，興奮性谷氨酸、自由基、氧化氮的增加、生長因子的耗損或自身免疫性攻擊等繼發(fā)性損害因素都可能導致神經(jīng)節(jié)細胞及軸突的凋亡與變性。因此，在降低眼壓的同時應注意保護視神經(jīng)?！菜摹城喙庋鄣呐R床診斷1、眼壓2、房角：如虹膜外表到角膜內(nèi)面的距離小于1/4角膜厚度，應考慮窄房角。3、視野4、視盤：眼底鏡、共焦激光眼底掃描系統(tǒng)、OCT、視神經(jīng)分析儀、同部立體眼底照相等。

青光眼分類原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性原發(fā)性：閉角性和開角性閉角性：急性和慢性先天性青光眼：嬰幼兒型、青少年型、先天型青光眼伴有其他先天異常。第二節(jié)原發(fā)性青光眼原發(fā)性青光眼是指病因機制尚未充分說明的一類青光眼，根據(jù)房角狀態(tài)可分為閉角型青光眼和開角型青光眼。我國以閉角型青光眼為多。近年來，開角性青光眼有增多趨勢。歐美以開角型青光眼為多。一、原發(fā)性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)、或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼?！惨弧臣毙蚤]角型青光眼[發(fā)病因素]：未充分說明。解剖變異是主要的發(fā)病因素，眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄、晶體變厚且位置相對偏前等致瞳孔阻滯。臨床表現(xiàn)及病期

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、臨床前期2、先兆期3、急性發(fā)作期4、間歇期5、慢性期6、絕對期[診斷與鑒別診斷]主要與虹膜睫狀體炎及胃腸道疾病鑒別。〔二〕慢性閉角性青光眼房角粘連由點到面，小梁網(wǎng)損傷為漸進式，眼壓逐漸升高。[臨床表現(xiàn)]無明顯眼壓急劇升高的病癥。杯盤比擴大，視野受損。[診斷]1、周邊前房淺。2、房角中等狹窄，不同程度虹膜周邊前粘連。3對側眼房角狹窄。4、眼壓中度升高。5、眼底可見視杯擴大。二、原發(fā)型開角型青光眼病因尚不完全明了。特點：眼壓升高，房角始終開放，房水受阻部位在小梁網(wǎng)—Schlemm管系統(tǒng)。病理改變：小梁網(wǎng)膠原纖維及彈性纖維變性，內(nèi)皮細胞脫落或增生，小梁網(wǎng)增厚，網(wǎng)眼變窄或閉塞，近小管結締組織內(nèi)有斑狀物質沉著。臨床表現(xiàn)1、病癥發(fā)病隱匿，少數(shù)病人眼壓升高時可出現(xiàn)霧視，眼脹，多數(shù)病人無病癥，晚期視功能受損。2、眼壓早期波動，隨病程進展，眼壓逐漸升高。3、眼前段前房深淺正常，房角開放，可出現(xiàn)相對性傳入性瞳孔阻滯。眼底〔1〕C/D比加大〔2〕盤沿變窄〔3〕雙C/D大于0.2〔4〕視盤上或盤周線狀出血〔5〕視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。目前較有價值的青光眼視盤評價方法仍是高質量的同步立體眼底照相。5、視功能視野缺損是青光眼診斷和病程評估的重要指標。

早期旁中心暗點及鼻側階梯中期弓形暗點、象限型或偏盲型的缺損。

晚期管狀視野或顳側視島。診斷1、眼壓升高，早期眼壓并非持續(xù)升高，

24小時眼壓測定有意義。2、視盤損害，視盤凹陷進行性加深擴大，盤緣寬窄不一，視盤出血等。3、視野缺損眼壓升高、視盤損害和視野缺損三大指標，如其中二項為陽性，診斷可成立。三、原發(fā)性青光眼的治療常用的降眼壓藥物1、擬副交感神經(jīng)藥〔縮瞳藥〕1%~2%毛果蕓香堿，可興奮瞳孔括約肌，縮小瞳孔，可刺激睫狀肌收縮，牽引小梁網(wǎng)。2、β-腎上腺能受體阻滯劑，0.25%~0.5%噻嗎洛爾0.25%~0.5%倍他洛爾β-受體阻滯劑通過抑制房水生成降低眼壓。3、腎上腺能受體沖動劑1%的腎上腺素、0.1%的地匹福林，降壓機理為促進房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜通道排出。4、前列腺素制劑〔一〕原發(fā)性閉角型青光眼治療〔二〕原發(fā)性開角型青光眼治療〔三〕難治性青光眼的治療〔四〕神經(jīng)保護性治療鈣離子通道阻滯劑谷氨酸拮抗劑神經(jīng)營養(yǎng)因子抗氧化劑〔維生素C維生素E)中藥第三節(jié)高眼壓癥眼壓高于統(tǒng)計學正常上限，但缺乏可檢測出的視盤和視野損傷，房角開放，臨床上稱為高眼壓癥或可疑青光眼。對高眼壓癥的治療，目前意見尚不統(tǒng)一。一般認為，可選擇性治療有危險因素的人，如眼壓超過30mmHg、陽性青光眼家族史、高度近視，患有高血壓或糖尿病的人。第四節(jié)繼發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼是由于某些眼病或全身疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出路受阻而引起的眼壓增高的一組青光眼。其病因比較明確。繼發(fā)性青光眼多累及單眼，無家族史。根據(jù)房角狀態(tài)，可分為開角型青光眼與閉角型青光眼?！惨弧城喙庋劢逘铙w炎綜合癥〔二〕糖皮質激素性青光眼〔三〕眼外傷所致的繼發(fā)性青光眼溶血性青光眼：吞噬血紅蛋白的巨噬細胞。血影細胞性青光眼:退變的紅細胞房角后退性青光眼

〔四〕晶體源性青光眼白內(nèi)障晶體膨脹期白內(nèi)障過熟期外傷性或自發(fā)性晶狀體脫位球形晶狀體〔五〕虹膜睫狀體炎繼發(fā)性青光眼

〔六〕新生血管性青光眼第五節(jié)先天性或發(fā)育性青光眼一、嬰幼兒性青光眼見于新生兒或嬰幼兒時期，80%病例在1歲內(nèi)發(fā)現(xiàn)，70%為雙側性，屬多因素遺傳疾病。病因尚未充分說明。小梁網(wǎng)上膜覆蓋、虹膜根部附著點前移等。臨床表