銀屑病再認(rèn)識(shí)

銀屑病再認(rèn)識(shí)遺傳因素銀屑病的發(fā)病因素環(huán)境因素免疫因素銀屑病體外誘發(fā)因素：

Koebner現(xiàn)象1872年Koebner報(bào)道１例皮膚創(chuàng)傷后引起銀屑病Koebner現(xiàn)象提示是一種全身性疾病，因某種循環(huán)成分所控制創(chuàng)傷、抓傷后出現(xiàn)銀屑病皮損潛伏期通常為10-14天其它形式刺激誘發(fā)，如日曬（光敏性銀屑?。⒙檎顦铀幷罨虿《菊睿汇y屑病皮損也可發(fā)生在接觸性皮炎和麻風(fēng)上Koebner現(xiàn)象遵循全或無規(guī)律，即一個(gè)損傷部位發(fā)生，其它損傷部位均可發(fā)生反Koebner現(xiàn)象：銀屑病損害在創(chuàng)傷后消失，亦遵循全或無規(guī)律銀屑病誘發(fā)因素感染因素細(xì)菌感染以鏈球菌最常見竇道、呼吸道、胃腸道或泌尿生殖道感染也可誘發(fā)HIV感染：銀屑病重，但發(fā)病率未增加內(nèi)分泌因素低鈣血癥可誘發(fā)泛發(fā)性膿皰性銀屑病孕婦發(fā)生膿皰性銀屑病可能與低鈣血癥有關(guān)有研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者皮質(zhì)類固醇激素分泌不足、晝夜節(jié)律也出現(xiàn)紊亂；部分銀屑病患者雄激素水平下降精神緊張精神緊張誘發(fā)，可以是初次發(fā)病，也可是復(fù)發(fā)通常銀屑病加重發(fā)生于應(yīng)激事件數(shù)周至數(shù)月后可能是精神神經(jīng)免疫機(jī)制。緊張促使神經(jīng)釋放P物質(zhì)和其它神經(jīng)肽，進(jìn)一步使炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)銀屑病藥物因素鋰劑、干攏素、β-阻滯劑、抗瘧藥等糖皮質(zhì)激素快速減量銀屑病分型尋常型銀屑病關(guān)節(jié)病型銀屑病膿皰型銀屑病紅皮病型銀屑病越來越多的研究顯示，銀屑病除引起皮膚損害外，還與其它系統(tǒng)疾病如高血壓、肥胖、心血管疾病、糖尿病、精神抑郁等伴發(fā)提示銀屑病可能是一種系統(tǒng)性疾病銀屑病伴代謝綜合征——

一類相對(duì)危險(xiǎn)的銀屑病中心性肥胖(腹型)：腰圍M>90cm;F>80cm血脂異常：TG>1.7mmol/L;HDLM<1.04,F<1.30高血壓：SP>130mmHg/DP>85mmHg糖尿病：空腹血糖>6.1mmol/L代謝綜合征

(MS:metabolicsyndrome)Arnon等以色列南部340例資料完整的銀屑病和6643例對(duì)照的回顧性研究：銀屑病組23.5%伴缺血性心臟?。▽?duì)照17.2%）銀屑病組27.9%患有糖尿?。▽?duì)照19.5%）銀屑病組44.4%患有高血壓（對(duì)照37.2%）銀屑病組29.4%患有肥胖（對(duì)照23.5%）銀屑病組50.9%有血脂異常（對(duì)照44.2%）流行病學(xué)PreyS等在法國(guó)的一項(xiàng)研究顯示：銀屑病有發(fā)生肥胖的高危險(xiǎn)傾向Cohen等發(fā)現(xiàn)高血壓與銀屑病有相關(guān)性國(guó)內(nèi)李峰等對(duì)160例銀屑病住院患者回顧分析，發(fā)現(xiàn)合并MS為38.1%，高于北方一般人群的患病率（18.2％）諸多研究顯示：銀屑病除引起皮膚損害外，還可與其它系統(tǒng)疾病相伴發(fā)（高血壓、肥胖、心血管疾病、糖尿病等）國(guó)際銀屑病協(xié)會(huì)主辦第二屆跨學(xué)科會(huì)議指出：皮膚科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師正面臨著對(duì)銀屑病的重新認(rèn)識(shí)常發(fā)生于銀屑病反復(fù)發(fā)作多年以后年齡偏大，病程相對(duì)較長(zhǎng)常為中重度銀屑病合并的MS：肥胖、高脂血癥、高血壓、II型糖尿病等銀屑病合并MS臨床特點(diǎn)肥胖作為MS主要特征之一，被認(rèn)為是銀屑病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其嚴(yán)重程度相關(guān)PreyS等、BremmerS等調(diào)查證實(shí)銀屑病與肥胖有相關(guān)性。調(diào)查排除了吸煙、飲酒、體育鍛煉等因素。伴MS銀屑病患者生活方式調(diào)查因素MS組非MS組P值吸煙（>5/d）19（42.22%）40（25.48%）<0.05飲酒（>100g/d）13（28.88%）20（12.74%）<0.05缺乏運(yùn)動(dòng)(<3/w)32（71.11%）95（60.51%）>0.05睡眠不足(<8h/d)20（44.44%）53（33.76%）>0.05程娟等：MS組中吸煙、飲酒多于非MS組；缺乏運(yùn)動(dòng)、睡眠不足兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義慢性反復(fù)發(fā)作者:伴糖尿病、高血脂、乙肝等

細(xì)胞因子（TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、IFN-r）表皮增殖加速炎細(xì)胞浸潤(rùn)T細(xì)胞功能紊亂自身抗原形成白細(xì)胞功能異常Th細(xì)胞被激活銀屑病發(fā)病機(jī)制可能是由于共同的遺傳風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境因素、病理生理學(xué)基礎(chǔ)和炎癥通路等研究發(fā)現(xiàn)：銀屑病與動(dòng)脈粥樣硬化，有共同的T細(xì)胞激活模式和Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答和黏附分了表達(dá)組織病理學(xué)：相同的T細(xì)胞、單核、中性粒、樹突細(xì)胞浸潤(rùn)兩種疾病中，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)均以Th1型為主要特征，如IFN-γ、IL-2、TNF-α，IL-6和C反應(yīng)蛋白均升高合并MS發(fā)病機(jī)制銀屑病與A粥樣硬化共同的免疫異常：抗原提呈細(xì)胞和T細(xì)胞活化，NF-κB活化、Toll樣受體表達(dá)、Treg和細(xì)胞因子反應(yīng)銀屑病中重要的介質(zhì)IL-1、4、6、8、12和TNF-α，在MS中同樣重要銀屑病中持續(xù)低水平炎癥反應(yīng)及前炎癥細(xì)胞因子（如TNF-α）分泌，促成了胰島素抵抗和代謝綜合征形成系統(tǒng)治療銀屑病的某些藥物也可能促使兩病并存Ramin等發(fā)現(xiàn)兩種疾病的病理機(jī)制匯集點(diǎn)是炎癥認(rèn)為APC激活初始T細(xì)胞，促進(jìn)淋巴細(xì)胞功能抗原-1表達(dá)，進(jìn)而又促使T細(xì)胞遷移至血管并黏附至內(nèi)皮脂肪細(xì)胞及脂肪細(xì)胞因子（adipocytokines）亦成為關(guān)注點(diǎn)脂肪組織既是能量?jī)?chǔ)存中心、又有內(nèi)分泌功能：旁分泌、自分泌、遠(yuǎn)距分泌瘦素（leptin）、脂聯(lián)素（adiponectin）瘦素在脂肪組織和胰島素間起負(fù)反饋?zhàn)饔茫种埔葝u素的合成和分解。肥胖患者易出現(xiàn)瘦素抵抗瘦素在銀屑病異常代謝中亦起作用（ChenYJ等），伴有高瘦素血癥的銀屑病患者多為女性，且易發(fā)展為MS脂聯(lián)素且有抗糖尿病、促進(jìn)游離脂肪酸氧化和抗動(dòng)脈粥樣硬化等因功能TNF可抑制脂聯(lián)素的分泌，引起胰島素抵抗LiY等研究顯示銀屑病易感基因（ADAM33、CDKAL1、PTPN22）OzawaM等：CDKAL1與II型糖尿病有關(guān)聯(lián)AaracenoR等：PTPN22與I型糖尿病有關(guān)聯(lián)避免已知的危險(xiǎn)因素：肥胖、吸煙銀屑病與高血壓并存，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血壓針對(duì)MS的治療是銀屑病患者管理的重要部分治療建議銀屑病患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎是普通人群３倍，關(guān)節(jié)炎可在銀屑病之前或之后發(fā)生Yates等報(bào)道潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病的銀屑病發(fā)病率是正常人群的3.8和6倍HLA-B27陽性銀屑病易發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病伴關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病銀屑病患者（尤其是男性）閉塞性血管炎發(fā)病率增加，如血栓性靜脈炎、心肌梗死、肺栓塞和腦血管意外銀屑病伴閉塞性血管炎銀屑病患者發(fā)生皮膚癌的危險(xiǎn)性增加，其它系統(tǒng)癌癥與正常人群相同銀屑病皮損上發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌接受PUVA治療發(fā)生鱗癌或惡黑與累積劑量相關(guān)銀屑病伴惡性腫瘤紅皮病型銀屑病發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌HIV感染者銀屑病發(fā)病率未增加，但臨床表現(xiàn)非常顯著，且起病急、進(jìn)展快、治療抵抗銀屑病可發(fā)生于HIV感染的任何階段暴發(fā)性銀屑病可能是潛在HIV感染的重要線索更易累及掌跖部位和伴發(fā)銀屑病性關(guān)節(jié)炎HIV感染伴發(fā)的銀屑病，局部治療不敏感，需維A酸或光療，避免使用MTX和環(huán)孢素AHAART治療銀屑病尚無結(jié)論，有報(bào)道HAART治療CD4細(xì)胞數(shù)上升、銀屑病反而惡化銀屑病伴HIV感染部分研究報(bào)道了銀屑病與丙肝有關(guān)部分銀屑病性關(guān)節(jié)炎也提示與丙肝有關(guān)TNF-α在治療銀屑病時(shí)，亦顯示對(duì)慢性丙肝有效銀屑病用甲氨喋呤治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行丙肝血清學(xué)檢查丙肝治療的常用藥物α-INF可能加重或誘發(fā)銀屑病銀屑病與丙型肝炎患者教育