基于DRG付費模式下的公立醫(yī)院績效考核管理研究

DRG（即Diagnosis…Related…Groups，疾病診斷相關分組的省略寫法），源于美國，實質上是一種病例組合分類方案，主要考慮住院患者的疾病診斷情況，同時考慮患者的年齡、身體狀況、并發(fā)癥、手術情況、疾病復雜程度及醫(yī)療資源消耗程度等因素，進行分組管理，然后按照疾病診斷相關組制定支付標準，預付醫(yī)療費用的付費方式?；贒RG的醫(yī)院績效評價指標主要從醫(yī)療服務能力（如，DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)CMI值、總權重、學科發(fā)展的均衡性），醫(yī)療服務效率（如，費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)）和醫(yī)療安全（如，低風險組死亡率）三個維度體現(xiàn)。2018年國家出臺了《國家醫(yī)療保險辦公室關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，為DRG付費模式的變革拉開了帷幕，醫(yī)保支付方式由原來的按照項目后付費模式向按照疾病診斷相關組預付費模式的轉變，這表明公立醫(yī)院過去通過多開檢查、多治療作為收入來源的方式將“一去不復返”，醫(yī)院必須適應現(xiàn)有的DRG付費模式，轉變運行模式，強化績效考核管理，充分調動廣大職工的積極主動性，轉變過去的以“治療為中心”的思維，加強醫(yī)療費用控制、提升醫(yī)療服務水平和醫(yī)療質量管理，從而能夠更好地適應國家醫(yī)改政策，堅持公立醫(yī)院的公益性，為人民提供更加高質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，滿足人民日益增長的健康需求，最終實現(xiàn)科學、健康、規(guī)范的高質量發(fā)展。一、DRG付費模式實施的重要意義DRG在很多人看來是一種“醫(yī)保支付模式”，它實質是一套“醫(yī)療管理工具”。DRG付費模式的實施具有重要意義。第一，DRG將千差萬別的醫(yī)療服務予以標準化、流程化、精細化，以評價不同醫(yī)療服務的質量和效率。這種模式是將住院患者按照疾病診斷情況、疾病復雜程度及資源消耗程度等因素劃分到不同的疾病診斷組，利用“同質醫(yī)療的費用高低和住院天數(shù)的多少”來評價醫(yī)療服務效率，利用低風險及中低風險疾病死亡率來評價醫(yī)療安全和質量。第二，DRG用于醫(yī)療費用的管控與支付。醫(yī)保局按照疾病診斷相關組預付醫(yī)療費用，醫(yī)院要轉變過去“大處方”“大檢查”的治療方式，控制醫(yī)療費用，從而有效減輕患者就醫(yī)費用。第三，DRG用于績效考核管理。醫(yī)保支付方式的變革，促使醫(yī)院充分發(fā)揮績效管理“指揮棒”的作用，調動全員積極主動性，將績效考核指標納入DRG分組指標和病案首頁質控管理指標當中進行績效考核管理。二、DRG付費模式對公立醫(yī)院績效考核管理的沖擊（一）對“以工作量和收入增長”為主要指標的績效考核方式的沖擊目前，很多醫(yī)院的績效考核模式，注重工作量和收入增長的考核，按照項目給予一定的點值，多勞多得，考核收入增長對于全院收入的貢獻度情況，來測算績效，簡單地考核收支結余，對于虧損的科室給予一定的處罰，這種績效考核方式容易引導醫(yī)療人員通過過度診療、過度開單檢查來增加收入和增加項目數(shù)量，這種項目增收“醫(yī)保不買單”，在DRG付費模式下，這不但不能引導醫(yī)務人員為醫(yī)院帶來效益，還可能使醫(yī)院付出更大的成本，進入到“虧損時代”。（二）對績效考核次均費用控制的沖擊除了納入醫(yī)保改革試點的醫(yī)院，很多醫(yī)院醫(yī)保仍然采用的是按項目后付費的方式，結合次均費用進行考核和控制費用增長，而醫(yī)院內部一般也采用次均費用來考核醫(yī)保超支扣款，從而導致科室逆向選擇，放棄收治病情復雜、住院天數(shù)相對較多，住院費用較高的患者，轉而收治病情較輕的常見病患者，從而不利于醫(yī)療服務能力的提升，也不利于學科的發(fā)展。DRG付費模式，是基于價值醫(yī)療的原理，主要根據(jù)疾病診斷情況、疾病復雜程度等來確定費用，對于醫(yī)療資源消耗大的，花費較多的大病、危急重癥、疑難雜癥等，病例組合指數(shù)（CMI）就會較高，對于醫(yī)院而言，獲得的醫(yī)保費用也就較高，反之，醫(yī)保費用就會較低。因此，過去的考核方式，在DRG付費模式下會使醫(yī)院長期虧損。（三）對績效考核“重數(shù)量輕質量”的沖擊現(xiàn)行的績效管理方法，大部分醫(yī)院都是只注重門診人次、出院人次、實際占用床日數(shù)、手術等工作量和收入增長指標，對于質量指標關注得卻比較少，導致對疾病的復雜程度、診療風險、醫(yī)療質量控制、治療同類疾病所花費的時間和費用，學科發(fā)展等績效考核的忽視或僅僅是流于形式。在DRG付費模式下，如何提高醫(yī)療質量，包括相對權重值（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）、平均住院日、醫(yī)療費用指標等，都會直接影響到醫(yī)院疾病相關組的收入水平。（四）對績效考核粗放成本核算的沖擊現(xiàn)行的績效考核方式，引導醫(yī)療人員關注收入規(guī)模粗放式增加，成本核算也比較粗放。績效考核中，往往忽視對成本的考核，即使考核了成本，也只是對整個科室或病區(qū)的成本進行考核，而對于病種成本、服務項目成本、資源利用率等指標的考核卻比較少，缺乏有效的成本激勵約束機制。DRG付費決定了醫(yī)院收入，“結余獎勵，超支不補”，收入水平勢必會受到影響，對成本控制的壓力大大增加，醫(yī)院不但要轉變過去那種粗放的核算方式，對成本精細化管理，另外，醫(yī)院還缺乏相應的成本分析和管理，缺乏地區(qū)間、醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的分析比較，對獲取的成本數(shù)據(jù)和分析結果的應用不足，從而對醫(yī)院績效激勵強化精細化成本核算與管理提出了挑戰(zhàn)。三、DRG付費模式在公立醫(yī)院績效考核應用中存在的問題（一）病案首頁質量不高DRG對疾病的分組依據(jù)病案首頁的數(shù)據(jù)，但是，醫(yī)院的病案首頁質量存在很多的問題。第一，主要診斷的選擇不準確。主要診斷為臨床的疾病診斷，選擇的基本原則是在患者本次住院過程中，對患者傷害最大，醫(yī)療資源消耗最多，住院時間最長的疾病診斷。在實際工作中填寫病案首頁時，并沒有按照此填寫原則，而是把入院診斷或診斷的一類作為主要診斷。另外，還存在主要診斷選擇過程中忽略填寫并發(fā)癥和并發(fā)的情況。第二，疾病、手術編碼存在錯誤。醫(yī)師對于疾病、手術的編碼掌握不扎實，在填寫時出現(xiàn)錯誤不能及時發(fā)現(xiàn)；病案首頁編碼員缺乏專業(yè)的素養(yǎng)和經驗。第三，患者的基本信息錯填或漏填。通常，在緊急情況下患者入院未攜帶相關身份證件，會出現(xiàn)患者性別、年齡等基礎信息錯填漏填的現(xiàn)象，從而使得DRG分組出現(xiàn)錯誤。（二）信息化水平不足隨著DRG支付方式的推行，無論對病案首頁質量的要求，對DRG分組器的使用，還是成本精細化管理，都是以較強信息化水平為依托的。隨著大數(shù)據(jù)和人工智能、區(qū)塊鏈等信息技術的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的信息化水平有所提高，但是，仍然存在著很大的問題。第一，醫(yī)院對于信息化的投入力度不夠，績效考核普遍沒有使用軟件，績效考核的效率和質量都無法滿足DRG付費模式下的績效考核管理要求；第二，無法實現(xiàn)信息共享，存在“信息孤島”的現(xiàn)象，隨著DRG付費模式的施行，醫(yī)院的績效考核強化了對醫(yī)療工作量、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務效率、醫(yī)療服務風險、精細化管理、滿意度等多個維度的考核，而實際中，醫(yī)院的績效考核系統(tǒng)無法實現(xiàn)相關系統(tǒng)的聯(lián)合和數(shù)據(jù)一體化，使得績效考核面臨著巨大的挑戰(zhàn)。第三，信息系統(tǒng)管理人才匱乏，信息管理人員對核心信息技術的掌握欠缺，無法滿足日益增長的信息技術要求。四、基于DRG付費模式公立醫(yī)院加強績效考核管理的對策（一）完善績效考核機制在公立醫(yī)院“國考”推進，醫(yī)保支付模式變革等形式之下，公立醫(yī)院應當抓住績效考核這個“指揮棒”，充分發(fā)揮其作用，不斷調動全體職工的積極性，持續(xù)提升醫(yī)院的管理水平，促進醫(yī)院科學、健康可持續(xù)發(fā)展。首先，完善績效考核機制，將醫(yī)院外部和內部績效考核有機統(tǒng)一起來，打破過去只注重工作量和收入增長為主的績效考核方式，結合“國考”的考核指標要求，加大對科室管理、醫(yī)療質量等質量安全指標，平均住院日、床位使用率、成本控制等效率效益指標，科研教學工作，服務態(tài)度、滿意度等綜合性指標的考核，形成“總量控制、優(yōu)化結構、優(yōu)勞優(yōu)酬”的多元績效考核機制。其次，將醫(yī)院體系目標與科室績效目標和個人績效目標相結合，促進科室合作與競爭，調動全體職工積極主動性。（二）提升病案首頁質量DRG付費依據(jù)病案首頁的數(shù)據(jù)，病案首頁的質量不僅影響著DRG的實施，還會影響醫(yī)院的收入。因此，提升病案首頁質量至關重要。第一，提升醫(yī)務人員的綜合素養(yǎng)。對于醫(yī)務人員而言，DRG屬于新領域，他們缺乏了解，應加大對醫(yī)務人員的培訓，提升對病案首頁質量重要性的認識，進一步提升醫(yī)師的填寫病案首頁的能力，從根源上控制病案首頁質量。第二，提升病案首頁質量管理人員的技術水平。加大對病案管理人員的培訓力度，強化病案管理人員對專業(yè)知識的掌握程度，以及質控管理水平。第三，將病案首頁質量納入績效考核中，完善獎罰制度。對于病案首頁填寫經常出錯的醫(yī)師給予嚴厲處罰，對于評價結果較好的科室和醫(yī)師個人給予獎勵，另外，對于病案管理員的質控、編碼質量也應當設立獎罰機制，從而更好地保證病案首頁質量。（三）成本精細化管理在新醫(yī)改的形勢之下，醫(yī)療服務項目價格調整，取消藥品、衛(wèi)生材料加成，降低大型設備檢查、檢驗項目價格，醫(yī)保支付模式按照項目結算收入無上限的增加轉為按照DRG付費模式設定了收入的上限，倒逼醫(yī)院要進行成本管控才能在激烈的競爭之中贏得一席之地。DRG是基于價值醫(yī)保原理，控費才是“真諦”，在DRG付費模式下的應當形成成本新思維。1.轉變運營模式一方面，由粗放式成本管理向精細化成本管理轉變，做到精細化成本數(shù)據(jù)有據(jù)可查，管控到的業(yè)務端有因可循，明確成本責任有責可究；另一方面，由低成本管理向精益管理轉變，投入有效成本，減少無效成本，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提升醫(yī)療治療與效率，平衡醫(yī)院的醫(yī)療質量、公益性與可持續(xù)發(fā)展的關系。2.橫向管理與縱向管理相結合由醫(yī)院到科室到項目再到病組需要層層落實責任，設定不同層級的目標成本，核算不同層級的成本。掌握醫(yī)療服務項目的作業(yè)流程及資源消耗，掌握病人從入院到出院各診療環(huán)節(jié)的資源，并全面準確核算其成本。3.開展成本動態(tài)分析加強地區(qū)間、醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的分析比較，增強對獲取的成本數(shù)據(jù)和分析結果的應用，對于結算差額較大，費用波動大的病組重點關注，分析費用構成，同時查找了解費用變化的原因，優(yōu)化成本結構，結合臨床的專業(yè)判斷，規(guī)范診療行為，科學地進行成本精細化管理，并將精細化成本管控納入績效考核當中。（四）提升信息化水平為促進醫(yī)院精細化管理，推進智慧醫(yī)院建設和醫(yī)院信息標準化建設，對信息化水平提出了新的要求。醫(yī)院可以采取以下措施來提升信息化水平。第一，加大信息化建設投入力度，隨著醫(yī)院精細化管理的推進以及績效考核機制的完善，需要投入使用績效考核管理軟件，從而更精細、更準確地實現(xiàn)對相關績效指標的考核，升級醫(yī)院各個信息系統(tǒng)，提升工作效率；第二，強化績效考核管理系統(tǒng)與病案管理系統(tǒng)、醫(yī)療質量管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等的相互聯(lián)合，構建信息共享中心，形成大數(shù)據(jù)一體化；第三，促進信息管理人才隊伍的科學建設，加大對信息人才的培訓力度，不斷更新和完善相關專業(yè)知識，充分發(fā)揮好信息管理人才的價值，提升信息化管理水平。五、結束語科學的、適合醫(yī)院自身發(fā)展的績效考核管理模式是醫(yī)院高質量發(fā)展的關鍵推動力，但是，任何一種績效考核方式都不會是一蹴而就的、至善至美的，各個公立醫(yī)院應當根據(jù)自身的情況與外部環(huán)境變化，認