心肺復(fù)蘇-氣管插管

.心肺復(fù)蘇與電除顫.心臟、呼吸驟停臨床表現(xiàn)①心音消失；②大動(dòng)脈搏觸不到；③血壓測(cè)不出；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止；⑤昏迷；⑥瞳孔散大。心電圖表現(xiàn)形式①心室顫抖②心電-機(jī)械別離③心臟停搏〔伴或不伴心房靜止〕.心肺復(fù)蘇根本步驟C.胸外心臟按壓A.建立人工氣道B.人工呼吸.2021年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治。2.判斷病人意識(shí)，〔注意做到輕拍重喚！〕如無(wú)反響，立即呼救并撥打急救或請(qǐng)求他人撥打。3.立即將病人置于復(fù)蘇體位〔平臥位〕，觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開(kāi)放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次有條件要及早實(shí)施體外除顫。C：即人工循環(huán).2021心肺復(fù)蘇方法.2021心肺復(fù)蘇方法.按壓位置首先用拳頭在病人心前區(qū)迅速叩擊三下，術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊。左手的掌根部置于病人胸骨中下1／3處，右手重疊在左手背上，兩手手指扣在一起)進(jìn)行按壓.以掌跟按壓.兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁.按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓，使胸骨下沉大于5厘米；每次抬起時(shí)，掌根不要離開(kāi)胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。反復(fù)操作，頻率大于100次/分鐘。按壓方法.本卷須知1〕胸外按壓頻率“至少100次/min〞2〕按壓深度“至少5cm〞3〕按壓與呼吸比30/24〕強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s.嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。.藥物應(yīng)用給藥途徑：外周靜脈通路：及時(shí)建立是用藥的關(guān)鍵，彈丸式給藥，給藥后應(yīng)迅速推入等張晶體5~10ml。中心靜脈通路：有可能的盡量采用。氣管插管：第二用藥途徑?？山?jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因等稀釋至5~10ml，用細(xì)管滴入。在人工呼吸的情況下，藥物能很快進(jìn)入細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)，并被吸收入血。心內(nèi)注射不僅打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動(dòng)脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。.

腎上腺素小劑量興奮α受體，大劑量興奮β受體為主，增加冠脈灌注壓，改善自主循環(huán)恢復(fù)。量效關(guān)系曲線：最正確效應(yīng)范圍為0.045~0.20mg/kg。大劑量可增加自主循環(huán)恢復(fù)率，但不增加心肌損害。首次劑量為1.0mg，間隔3~5分鐘重復(fù)一次，如無(wú)效可以1.0mg~3.0mg~5.0mg，或者0.1mg/kg/次有人認(rèn)為腎上腺素首次劑量1mg,以后每次劑量可倍增，在心跳恢復(fù)以前沒(méi)有限量的概念，但過(guò)量可導(dǎo)致心功能不全、心率失常和神經(jīng)系統(tǒng)損害。.碳酸氫鈉正確的CPR和充分給氧是緩解酸中毒的主要緩沖劑。如果在通氣不充分時(shí)給予碳酸氫鈉，產(chǎn)生大量的CO2不能被排出體外，而通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致神經(jīng)中樞損傷。及時(shí)適量補(bǔ)充對(duì)糾正由于缺氧、低灌注導(dǎo)致的代酸也很重要。.多巴胺內(nèi)源性兒茶酚胺類(lèi)藥物，去甲腎上腺素在外周的化學(xué)前體適應(yīng)癥：無(wú)低血容量但血壓低于90mmHg,合并組織血流灌注缺乏，少尿或神志不清使用方法：2~4ug/kg/min：興奮多巴胺受體，5~10ug/kg/min：β受體正性肌力作用、改善心肌灌注和靜脈收縮10~20ug/kg/min：α受體作用占主要地位.心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。

②心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無(wú)反響、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔無(wú)回縮。確定病人已死亡。.電除顫.電除顫概念除顫又滿意臟電復(fù)律，是高功率和短時(shí)限的電脈沖，通過(guò)胸壁或直接通過(guò)心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維瞬時(shí)同時(shí)除極，中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性心律。

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心臟除顫技術(shù)除顫的臨床應(yīng)用在急癥醫(yī)學(xué)中，各種原因?qū)е碌男牟E停，心電圖表現(xiàn)形式：室撲或室顫：心臟不能有效射血心電-機(jī)械別離：雖然有心臟電活動(dòng)，但不能產(chǎn)生有效的心臟機(jī)械收縮，無(wú)心音及血壓心跳停止：既無(wú)心臟電活動(dòng)，也無(wú)心臟收縮，心電圖呈直線*終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫.電復(fù)律/除顫的禁忌癥(1)洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。.并發(fā)癥1、局部皮膚灼傷2、栓塞3、心律失常4、急性肺水腫5、其他偶有心臟損傷，心肌酶譜升高血壓下降。.心臟電復(fù)律選擇：同步電復(fù)律：利用患者心電圖中R波來(lái)觸發(fā)放電，此電流落在R波降支,使電流僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中發(fā)放，從而脫離心室易損期.適應(yīng)于房顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速防止誘發(fā)心室顫抖。用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫抖以外的各種異位性快速心律失常。非同步電復(fù)律：在心動(dòng)周期中任何時(shí)間放電適用于心室顫抖、心室撲動(dòng)、多形性室速.電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類(lèi)型心律失常類(lèi)型能量（焦耳）同步房顫200房撲陣發(fā)性室上速50-100單型性室速100非同步多型性室速360室顫和室撲360.電除顫方法：〔一〕胸外心臟電除顫電極板準(zhǔn)備：直徑成人9—13cm兒童6—9cm目前多數(shù)除顫器備有7×9cm和4×5cm兩種板面要均勻涂上一層導(dǎo)電膏或浸有生理鹽水的紗布.電極板的放置位置正極〔APE〕：放置在左乳頭下方，心尖部，電極板中心位于左腋前線上負(fù)極〔STERNUM〕：放置在右鎖骨下，胸骨右緣外右側(cè)臥位時(shí)：負(fù)極放在左肩胛下區(qū)與心臟同高正極放在心前區(qū)...能量的選擇：成人：200J、300J、360J順序進(jìn)行兒童：首選2J/kg，以后按3J/kg、4J/kg

、5J/kg依次遞增體內(nèi)除顫：成人20-80J小兒5-50J

如連續(xù)除顫2—3仍未成功，應(yīng)采取其他心肺復(fù)蘇措施放電除顫：

除顫者和其他人員不要接觸病人和病床，電極板緊貼病人皮膚不留空隙，放電后，電極板不要離開(kāi)病人皮膚，觀察心電情況，判斷除顫效果.電除顫的時(shí)機(jī)：成功率和室顫時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)室顫時(shí)間短：多為粗顫，心肌缺血缺氧輕，成功率高室顫時(shí)間長(zhǎng)：多為細(xì)顫，心肌缺血缺氧重，成功率低室顫發(fā)生后2分鐘內(nèi)除顫成功率70—90%3—4分鐘除顫成功率40—60%超過(guò)4分鐘缺乏10%所以最正確時(shí)間窗2分鐘有效時(shí)間窗4分鐘心跳驟停30秒內(nèi)，直接電除顫，爭(zhēng)分奪秒.電除顫的本卷須知：1快速證實(shí)心跳驟停：意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出瞳孔散大、心電圖直線2除顫果斷、迅速、爭(zhēng)分奪秒3心肺復(fù)蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時(shí)間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗體重和心臟大小：決定電能大小的選擇電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴(yán)密、電極板位置過(guò)近、電極板之間形成短路，電流不能通過(guò)心臟除顫同時(shí)，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功.A：建立人工氣道暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并去除，暢通氣道?！仓挥袣獾罆惩ê?，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供給〕開(kāi)放氣道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。.

1.手法開(kāi)放氣道：根據(jù)氣道解剖知識(shí)，當(dāng)患者處于頭后仰時(shí)，氣道開(kāi)放程度最正確，常用仰頭舉頦法和下頜前推法。仰頭舉頦法下頜前推法緊急人工氣道技術(shù)

.緊急人工氣道技術(shù)2.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“Ｓ〞形，橫截面呈管狀或“工〞型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類(lèi)似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開(kāi)放氣道。它們應(yīng)大小適宜，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。1/29/2024.緊急人工氣道技術(shù)

3.面罩加簡(jiǎn)易呼吸器：面罩的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，快捷，無(wú)創(chuàng)。缺點(diǎn)在于(1)不容易密封，使有效通氣量減少。(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進(jìn)入胃腸道，隨之而來(lái)的是返流和誤吸。面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常用于在準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無(wú)創(chuàng)通氣。

4.氣管插管1/29/2024.氣管插管的適應(yīng)征與禁忌癥適應(yīng)征：全麻手術(shù)患者、危重與呼吸心跳驟?；颊叩膿尵燃胺鞘中g(shù)患者需氣管插管治療者。禁忌癥：現(xiàn)今氣管插管技術(shù)日益改進(jìn)與提高，實(shí)際上可以說(shuō)無(wú)絕對(duì)禁忌癥，只是以下幾種情況較為特殊，可列為禁忌。如嚴(yán)重喉水腫、急性喉炎、喉腔黏膜下血腫，喉創(chuàng)傷、咽喉物理性或化學(xué)性燒傷等，除緊急搶救外，一般禁忌氣管插管?；加谐鲅匝翰』颊摺惭巡?、血小板減少性紫癜癥等〕，氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性阻塞，也列為相對(duì)禁忌征。總之，當(dāng)氣管插管作為以搶救為目的時(shí)，應(yīng)無(wú)絕對(duì)禁忌癥。1/29/2024.氣管插管前備用物品喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、牙墊1個(gè)、5ml注射器、呼吸囊、無(wú)菌吸痰管2根、膠布聽(tīng)診器、手套、備用氣管導(dǎo)管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設(shè)備.氣管插管前備用物品圖示.喉鏡1套.氣管導(dǎo)管.牙墊1/29/2024.膠布1/29/2024.無(wú)菌吸痰管1/29/2024.簡(jiǎn)易呼吸囊1/29/2024.經(jīng)口氣管插管術(shù)操作程序病人仰臥，肩背部墊一小枕〔抬高約10cm〕，頭后仰，使口、咽、喉在一直線上檢查口腔，〔取出異物及活動(dòng)義齒、無(wú)舌后墜〕戴手套，試呼吸氣囊是否漏氣，插入導(dǎo)管芯，用石蠟油紗布潤(rùn)滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端右手拇、食、中三指分開(kāi)上、下唇，左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，用鏡片側(cè)翼將舌體左推，使喉鏡片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔〔不能以牙做支點(diǎn)上撬，以免損傷牙齒〕1/29/2024.1/29/2024.氣管插管的解剖標(biāo)志

門(mén)齒舌懸雍垂會(huì)厭聲門(mén)裂

〔第一標(biāo)志〕〔第二標(biāo)志〕.喉鏡經(jīng)口明視所見(jiàn)聲門(mén)照片1/29/2024..氣管插管時(shí)的頭位10cm1/29/2024.經(jīng)口氣管插管術(shù)操作程序5.看到咽腔后鏡片繼續(xù)向前，可見(jiàn)如小舌樣會(huì)厭，用鏡片前端挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)，右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡插入氣管6.在氣管導(dǎo)管的氣囊過(guò)聲門(mén)后，將導(dǎo)管芯拔出，繼續(xù)插至所需深度〔成年女性插管深度距門(mén)齒約22cm，成年男性約24cm〕7.放入牙墊，退出喉鏡，用簡(jiǎn)易呼吸器連接氣管插管〔由助手協(xié)助擠壓氣囊；8－10次/分〕，聽(tīng)診雙肺，確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)8.固定導(dǎo)管及牙墊，用注射器向氣囊內(nèi)注氣約4～5ml，密閉氣道1/29/2024..勿以牙為支點(diǎn)×

∨1/29/2024.氣管插管成功確實(shí)認(rèn)方法按壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音。如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧〞樣變化。病人接呼吸機(jī)后可見(jiàn)監(jiān)測(cè)潮氣量和設(shè)定潮氣量接近。如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓〔ETCO2〕那么更易判斷，ETCO2有顯示那么可確認(rèn)無(wú)誤。1/29/2024.B：即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇根本技術(shù)之一。開(kāi)放氣