免疫調節(jié)劑兒科的應用及思考

2024/1/291免疫調節(jié)劑在兒科應用及思考2024/1/292免疫與反復感染2024/1/293問題兒科病人有免疫特點，社會文化背景？繼發(fā)免疫缺陷與原發(fā)免疫缺陷因素?兒童反復呼吸道感染發(fā)生因素復雜？兒童反復呼吸道感染治療是否存在偏離？免疫調節(jié)劑與兒童呼吸道感染治療2024/1/294“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病，若不加心用意，于事混淆，即病者難以救矣?！薄肚Ы鹨健氛撛\候第四2024/1/295用藥依據(jù)合適的用藥對象—誰用？什么時候用？選擇合適的藥物---用對藥？用對劑量？用對時間？藥物作用機制--明確、不明確（未發(fā)現(xiàn)）、可能機制（單一成分、混合成分）藥物循證依據(jù)：體內試驗、體外試驗；細胞—動物—人體—群體（基礎—臨床）藥物安全性及費用（效價比）2024/1/296

植物及其衍生物（中草藥：黃芪、冬蟲夏草等）

細菌凍干提取物

(泛福舒)細菌核糖體制劑(Ribomunyl)胸腺制劑

(Tactivin,Timalin)人工合成肽(Timogen,pidotimod匹多莫得)化學物質(左旋咪唑)大環(huán)內酯類非抗菌作用非特異性免疫調節(jié)劑應用原理:反復呼吸道感染和免疫系統(tǒng)未成熟或缺失密切相關2024/1/297鹽腌制的蘑菇滴上檸檬，能提高免疫，幫助排毒或抗感染甚至抗癌Chanterellemaycureparasytosis2024/1/298未被證實有效的免疫調節(jié)作用的物質2024/1/299

JAMA2003;290(21):2824-2830紫錐花

...治療2-11歲兒童URI癥狀無效，其使用增加了皮疹的風險JAMA,2003.290(21):p.2824-2830407名2-11歲兒童發(fā)生707次URIs，歷時4個月:337–紫錐花，370-對照組劑2024/1/2910紫錐花與安慰劑相比，病程及嚴重性無顯著差異.

AnnInternMed2010;153:769-7772024/1/2911兒科免疫特點2024/1/2912免疫系統(tǒng)的三層防御皮膚黏膜屏障固有免疫適應性免疫皮膚黏膜表面的物理屏障構成免疫系統(tǒng)的第一層防御當病原體突破皮膚物理屏障，固有免疫應答啟動固有免疫應答啟動適應性免疫應答，適應性免疫應答的細胞和產物增強固有免疫應答的效應病原體Roitt’sEssentialImmunology12thed.2024/1/2913免疫系統(tǒng)不完善：導致兒童反復呼吸道感染T細胞免疫功能紊亂：2CD3+↓,CD4+↓,CD4+/CD8↓固有免疫系統(tǒng)：肺泡巨噬細胞清除能力下降4膠原凝集素L-ficolin減少5呼吸道感染免疫球蛋白缺乏：1IgG,IgA缺乏細胞因子生成改變：3IL-4↑,IL-18↑IFN-γ↓,IL-12↓BossuytX,etal.ClinChem.2007Jan;53(1):124-30.朱曉萍,等.臨床兒科雜志.2010;28(2):135-7LiVoltiG,etal.TransplantProc.2003Dec;35(8):2911-5.4.PryjmaJ,etal.PediatrPulmonol.1999Mar;27(3):167-73.5.AtkinsonAP,etal.ClinExpImmunol.2004Dec;138(3):517-20.2024/1/2914免疫的本質識別自身，排除異己抗感染清除衰老、死亡維持自身穩(wěn)定識別、清除突變細胞免疫監(jiān)視功能2024/1/2915免疫功能低下反復感染

腫瘤自身免疫性疾病營養(yǎng)紊亂繼發(fā)性免疫缺陷因素去除或避免2024/1/2916兒童免疫球蛋白的發(fā)育IgG母親兒童IgG6月出生100%兒童血中IgG水平2024/1/2917

g/L1412108642

1.8-0.6

4812ms2481012yrsIgGIgMIgA免疫球蛋白的個體發(fā)育母乳2024/1/2918發(fā)病年齡！出生6個月齡體液免疫固有免疫細胞免疫2024/1/2919兒童接觸微生物胚胎足月6月齡入托幼機構病原微生物益生菌2024/1/2920兒童感染增加的幾個時期早產足月6月齡入托幼機構2024/1/2921反復呼吸道感染的發(fā)生發(fā)病時間出生后6個月后入托后發(fā)病誘因預防接種后嚴重感染后其它2024/1/2922兒科反復呼吸道感染2024/1/2923兒童呼吸道特點兒童呼吸道特點(疾病環(huán)境/疾病季節(jié))易患呼吸道疾病兒童的呼吸道發(fā)育不完善解剖特點較成人短、狹窄免疫特點細胞免疫/體液免疫功能差2024/1/2924反復呼吸道感染標準診斷標準：對兒童RRTI的診斷標準參考我國88年制訂的診斷標準年齡上呼吸道感染下呼吸道感染0-2733-5626-1252注：

上呼吸道感染第2次距第1次至少要7天以上。

若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可加上下呼吸道感染次數(shù)，反之則不可。胡儀吉.中華兒科雜志，1988;26:412024/1/2925反復呼吸道感染的病因健康兒童RRTIs原發(fā)免疫缺陷HIV過敏性疾病病因不明抗體水平淋巴細胞分群補體水平中性粒細胞功能家族史基因診斷過敏表現(xiàn)過敏原檢測家族史抗體檢測病原檢測基礎疾病先心腎臟食道反流免疫抑制劑其它因素環(huán)境污染飲食煙塵天氣生活習慣疲勞抗生素2024/1/2926社會對醫(yī)療需求的改變急于縮短病程新的醫(yī)患矛盾就醫(yī)期望值的提高抗菌素的不合理應用與過度治療疾病復雜化治療困難副作用的產生、耐藥菌的出現(xiàn)2024/1/2927多重矛盾的產生與免疫調節(jié)劑的使用醫(yī)患矛盾、社會問題防止反復與過度治療的矛盾循證醫(yī)學與家長不容忍可能的合并癥的矛盾合理用藥與家長急于治療的矛盾2024/1/2928兒童呼吸道免疫特點反復呼吸道感染兒童免疫特征免疫功能低下反復呼吸道感染的過程臨床治療的方向免疫功能調節(jié)劑提高反復呼吸道感染治療的成功率2024/1/2929免疫調節(jié)劑與兒科反復感染2024/1/29305歲以下兒童不同病原體相關

急性呼吸道感染發(fā)病率高[1][2][3][4]NairH,etal.Lancet2010;375:1545-55.NairH,etal.Lancet2011;378:1917-30.O’BrienKL,etal.Lancet2009;374:893-902.WattJP,etal.Lancet2009;374:903–11.2005年2008年2000年2008年不同病原體引起的全球5歲以下兒童呼吸道感染性疾病年發(fā)病例數(shù)2024/1/2931附加損害（CollateralDamage）=抗生素治療對生態(tài)學產生的不良影響，包括篩選出耐藥菌株，出現(xiàn)不期望的多重耐藥菌株的定殖或感染PatersonDL.ClinInfectDis2004;38(suppl4):S341–S345.抗生素治療帶來附加損害“Collateraldamage”isatermusedtorefertoecologicaladverseeffectsofantibiotictherapy;namely,theselectionofdrug-resistantorganismsandtheunwanteddevelopmentofcolonizationorinfectionwithmultidrug-resistantorganisms.——Dr.DavidL.Paterson2024/1/2932免疫力

全面應對呼吸道感染治療的挑戰(zhàn)1.汪復，張嬰元.《實用抗感染治療學》人民衛(wèi)生出版社，2004年11月(第一版)。2.翁心華等?，F(xiàn)代感染病學。上海醫(yī)科大學出版社，1998年第1版。機體良好狀態(tài)的保持是感染治愈的根本保證12024/1/2933自體免疫修復功能-不能忽視治療過度治療不足2024/1/2934替代治療靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：血漿:輸注白細胞：細胞因子：胸腺素、轉移因子、IFN-γ酶:單抗：……2024/1/2935

免疫重建

胎兒胸腺移植/胸腺上皮移植

骨髓移植

HLA-同型移植

HLA-半合子移植

無關配型移植

臍血干細胞移植

外周血干細胞移植

胎兒肝臟移植

基因治療(尚處于探索階段)干細胞移植2024/1/2936免疫調節(jié)劑臨床需求是明確的機體狀況是復雜的藥物作用是含糊的？？？2024/1/2937藥物作用是含糊的，我們的選擇：免疫調節(jié)劑目標增強

主動免疫建立

被動免疫中藥、生物制劑、化學制劑營養(yǎng)保健、鍛煉身體2024/1/2938免疫調節(jié)劑的發(fā)展史胸腺提取物細菌溶解產物全合成注射用免疫調節(jié)劑全合成口服免疫調節(jié)劑1970年1974年1985年1993年中草藥上百年的歷史2024/1/2939免疫調節(jié)劑治療兒童呼吸道感染的再思考兒童呼吸道感染與免疫功能密切相關1：兒童免疫系統(tǒng)處于不斷發(fā)育和完善成熟的過程中，多種免疫細胞和免疫分子從無到有，從少到多，從幼稚到成熟；嬰幼兒與病原微生物接觸的機會較少，產生的特異性免疫能力不足，抗感染能力不強。免疫調節(jié)劑有助于調節(jié)呼吸道感染患兒免疫功能，縮短病程，緩解癥狀，減少抗生素使用2-51.楊卉艷，孫淑華.河北北方學院學報（醫(yī)學版）,2009,26(1)66-68；2.SchaadUB.WorldJPediatr,2010,6(1):5-12；3.Gutierrez-TarangoMD,BerberA.Chest,2001,119(6):1742-1748；4.ZagarS,Lofler-BadzekD.IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(5):670-6735.BitarMA,SaadeR.IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(5):670-6732024/1/2940

植物及其衍生物（中草藥：黃芪、冬蟲夏草等）

細菌凍干提取物

(泛福舒)

細菌核糖體制劑(Ribomunyl)胸腺制劑

(Tactivin,Timalin)人工合成肽(Timogen,pidotimod匹多莫得)化學物質(左旋咪唑)大環(huán)內酯類非抗菌作用非特異性免疫調節(jié)劑應用原理:反復呼吸道感染和免疫系統(tǒng)未成熟或缺失密切相關2024/1/2941免疫調節(jié)劑：兒童呼吸道感染治療的新思維分類1,2代表藥物1適應癥細胞因子干擾素、胸腺肽干擾素：慢性乙型和丙型肝炎3胸腺肽：慢性乙型肝炎4生物制品丙種球蛋白（IVIG）原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、川崎病5細菌及其提取物必思添、卡介苗素、泛福舒泛福舒：預防和治療兒童呼吸道感染7化學制劑匹多莫德兒童反復呼吸道感染、泌尿道感染、婦科感染8趙曉東,等.中華兒科