中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)

醫(yī)療質(zhì)控實(shí)行方案 3附一：質(zhì)控工作指標(biāo) 考核內(nèi)容及計(jì)分措施 各科醫(yī)療質(zhì)量考核原則 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行細(xì)則 質(zhì)控考核細(xì)則 臨床診斷規(guī)范原則 終未病歷質(zhì)量評(píng)分表 病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則(非手術(shù)科室) 病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則(手術(shù)科室) 終末病歷質(zhì)量評(píng)分原則闡明和格式 合理用藥考核評(píng)分原則 麻醉藥物管理考核評(píng)分原則 門急診病案檢查評(píng)價(jià)原則 處方點(diǎn)評(píng) 門診處方質(zhì)量檢查表 質(zhì)量控制管理制度 科室質(zhì)控管理制度 醫(yī)療質(zhì)控實(shí)行方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不停發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求對(duì)的有效地實(shí)行原則化醫(yī)療質(zhì)量管理。(一)、實(shí)行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)(見(jiàn)附一)并將其納入醫(yī)療管理部門的平常工作，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目的責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的貫徹。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為根據(jù)，并不停修訂完善。(三)、強(qiáng)化多種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大程度地引導(dǎo)到對(duì)的的診斷方案中。(四)、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多原因影響或多項(xiàng)診斷活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員構(gòu)成分為三個(gè)層次：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、職能部門管理層、科室管理層(醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組構(gòu)成的三級(jí)質(zhì)量(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人的；醫(yī)療質(zhì)量管理控制(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。(4)監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷護(hù)理規(guī)范、(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理措施，并組織實(shí)行貫徹。(6)及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)。(1)在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制(2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)措施。(3)完畢醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的平常監(jiān)控，采用定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診斷護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管(5)搜集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量記錄成果，分析、確認(rèn)(6)定期組織會(huì)議搜集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室(7)定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)。檢查醫(yī)療過(guò)程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量，尤其是檢查各醫(yī)療科室執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療關(guān)鍵制度及技術(shù)操作規(guī)程的狀況，不停優(yōu)化工作程序，提高醫(yī)療質(zhì)量。每月至少檢查一次。檢查過(guò)(1)重要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診斷常規(guī)、藥物使用(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4)完畢每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診斷操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療關(guān)鍵制度)執(zhí)行狀況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(5)參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反應(yīng)問(wèn)題。搜集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專題會(huì)議，在每月的10日前完畢科室質(zhì)控自查匯報(bào)，以及科室整改措施一起以書面形式上在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的重要原因，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，尤其要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，保證(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)問(wèn)詢病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、精確。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(5)詳細(xì)用藥在病歷中記載。(6)藥物使用方法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合理。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.提議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)(10)按?？剖罩尾∪?。(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)按規(guī)定期間完畢病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(6)按?？圃\斷常規(guī)制定初步診斷方案。(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定期間及規(guī)定完畢病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家眷談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診斷過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的一般病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容規(guī)定有：①診斷及診斷根據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)按科室規(guī)定對(duì)的分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理原則擬訂(9)術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房科主任、副主任醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診斷和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診斷常規(guī)。(3)對(duì)新入院的一般病人規(guī)定72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，一般病人應(yīng)有：①診斷及其診斷根據(jù)；(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師對(duì)的分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。1.臨床科室自查考核(1)自查措施：規(guī)定科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督以及每月組織召開(kāi)一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專題會(huì)議(必須有記錄),并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限(2)自查內(nèi)容：科室自查包括診斷操作和規(guī)章制度兩大方面。診斷操作波及臨床醫(yī)療行為中的直接體現(xiàn)狀況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的合適性、常不良反應(yīng)匯報(bào)和處理的及時(shí)性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診斷操作規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，尤其是醫(yī)療疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、中醫(yī)病(1)重要醫(yī)療考核指標(biāo)：中醫(yī)疾病診斷精確率、入院證候診斷精確率、辨證論治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人急救成功率、處方書寫合理率、成分輸血率、傳染病匯報(bào)及院(2)病歷質(zhì)量考核以往在病歷質(zhì)控過(guò)程中，偏重終末質(zhì)控，本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)行(在架)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量?jī)刹糠?。監(jiān)控目的：理解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；理解病歷完畢的及時(shí)性、完整性；向臨監(jiān)控措施：運(yùn)行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問(wèn)題以書面形式反饋給有關(guān)科室及負(fù)責(zé)人(注明病歷中存在終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量有關(guān)規(guī)定，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查。每月抽各科5份病歷送醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)審。(3)所檢查項(xiàng)目：科室管理、醫(yī)療關(guān)鍵制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥物管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量(另有專冊(cè)),兒保婦保管理，出生證管理，詳細(xì)考核原則及所占比例見(jiàn)附件2。(4)環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查成果通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)反饋給各科室。質(zhì)控工作指標(biāo)2、術(shù)前、術(shù)后診斷符合率≥90%。4、院內(nèi)感染率≤8%。5、甲級(jí)病歷率≥90%,無(wú)丙級(jí)病歷。6、各科人員崗位職責(zé)執(zhí)行合格率100%。7、診斷、護(hù)理技術(shù)規(guī)范執(zhí)行合格率100%。8、各項(xiàng)制度執(zhí)行率100%。9、醫(yī)、護(hù)人員三基理論考試合格率100%。13、急、危重、疑難病中醫(yī)治療率≥30%。14、門診中醫(yī)治療率≥85%,病房中醫(yī)治療率≥70%。16、入院三日確診率95%。18、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0次。19、住院病人死亡率≤3%,住院病歷中醫(yī)書寫合格率100%(產(chǎn)科、白內(nèi)障病人除外),門診病歷書寫合格率≥98%,處方合理率≥95%。20、成分輸血率≥65%。21、輸血治療同意書簽訂率100%。22、輸血申請(qǐng)逐層審批率100%。23、輸血反應(yīng)卡發(fā)放率及回收率100%。24、受血前病原體檢測(cè)率100%。(手術(shù)時(shí)間少于2小時(shí))防止性抗菌藥物使用率≤30%。27、甲級(jí)A光片率≥35%,合格片率≥97%,臨床與放射診斷符合率≥90%。29、B超檢查陽(yáng)性率≥70%。30、飲片質(zhì)量合格率100%,煎藥質(zhì)量?jī)?yōu)良率≥96%,處方計(jì)價(jià)合格率≥95%,偽劣藥物0。31、住院病人中藥飲片煎劑使用率≥50%;32、門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例≥30%,中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%;33、門診病人中醫(yī)非藥物治療率≥85%(考核針推科);34、全院門診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%35、中藥調(diào)劑精確率100%?？己隧?xiàng)自分值科室科室管理醫(yī)療關(guān)鍵制度醫(yī)療安全傳染病管理臨床用血病歷質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)院感染管理兒保婦保管理出生證管理合計(jì)分內(nèi)1科內(nèi)2科內(nèi)3科外1科外2科眼耳鼻喉科針推科555婦、產(chǎn)科555555555急診科5口腔科門診科、胃藥劑科對(duì)象序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核原則原因科內(nèi)2科內(nèi)3科1科外1科外2科眼耳10分每月10日前填寫上個(gè)月工作3時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月131次/月2未開(kāi)展減1分，查記錄和講稿，不準(zhǔn)時(shí)學(xué)習(xí)減0.5分。4月/次)精確15獻(xiàn)填寫規(guī)定1齡錯(cuò)誤：每項(xiàng)各扣50元。6合理用藥考核規(guī)定2另冊(cè)按合理用藥考核評(píng)分原則考核醫(yī)療制度10分7規(guī)定1發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病8首診負(fù)責(zé)制規(guī)定1每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實(shí)，每例扣100元。科科科9貫徹三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)定1一次醫(yī)務(wù)科參與三級(jí)醫(yī)師查房，做不到規(guī)定1規(guī)定2按規(guī)定執(zhí)行每例減0.2分，討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容減0.5分。死亡病歷不及時(shí)組織規(guī)定1原則上?？苹蚩浦魅螘?huì)診，未做到一次減0.5分。應(yīng)申請(qǐng)會(huì)診而未申請(qǐng)的扣0.5分。規(guī)定2查對(duì)制度規(guī)定1視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、醫(yī)療安全10分不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定2能自行登記上報(bào)，加0.2分/件；病人投療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各50元。030分，三級(jí)減20分，四級(jí)減10分3發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯(cuò)減2分，未記錄減0.1分。內(nèi)內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科231科象置中之想象置中之想醫(yī)療安全1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.1分。院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參與率22在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。理5分規(guī)定5未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報(bào)減2分，扣罰當(dāng)事人100元；遲報(bào)一例減1分，扣罰當(dāng)事人50元。艾滋病隨訪表不及時(shí)填藥、精物的5分按照毒麻、精神藥物規(guī)范管規(guī)定5另冊(cè)：按麻醉藥物管理考核評(píng)分原則考核?？?分臨床合理用血規(guī)定5知情同意書、申請(qǐng)單、匯報(bào)單、記錄單、病歷30分規(guī)定科內(nèi)2科內(nèi)3科1科外1科外2科眼耳科科醫(yī)療10分1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。末病例)0發(fā)現(xiàn)1份扣質(zhì)評(píng)分50分，扣當(dāng)事人300多種申請(qǐng)單、匯報(bào)單書寫合格規(guī)定1每份不合格(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰2醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染發(fā)生率1中醫(yī)證候精確率1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。中醫(yī)治療率1每降1%減0.1分，每提高10%加1分。1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。中成藥辨證使用率1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。單項(xiàng)獎(jiǎng)罰02%,每提高10%按當(dāng)月效益工資總額的1%予以科室獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)5%。門診病人中藥飲片(內(nèi)服、外用)處方率≥10~中醫(yī)師為40%,西醫(yī)外科、急診科醫(yī)師為10%,其他為20%,每低1%,扣罰50.00元，每提高1%,獎(jiǎng)勵(lì)10.00元。門診病人中醫(yī)非藥物治療率(針推科)0.5%,每提高1%按當(dāng)月效益工資總額的0.2%予以科室獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院15分另冊(cè)考核科10分1量管理指標(biāo)、科主任手冊(cè)、院感手冊(cè)。每月10日前填寫上個(gè)月工作5時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月231次/月3醫(yī)療制度10分4規(guī)定2發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病5首診負(fù)責(zé)制規(guī)定26規(guī)定27制度)規(guī)定2視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、8建立會(huì)診登記本、交接班登記本等，并及時(shí)歸檔；規(guī)定2不準(zhǔn)時(shí)登記每次減1分。死亡病歷不及醫(yī)療安全5分9院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參與率“三基”考核合格率100%;規(guī)定在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)推。030分，三級(jí)減20分，四級(jí)減10分2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯(cuò)減2分，未記錄減0.5分。1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.5分。不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定醫(yī)療30分多種神經(jīng)阻滯成功率≥90%規(guī)定5規(guī)定5降1%減0.1分，每提高1%加0.1分。與麻醉有關(guān)的I、Ⅱ級(jí)醫(yī)療規(guī)定2科醫(yī)療非危重病人麻醉死亡率≤規(guī)定2急診危重病人急救成功率規(guī)定26規(guī)定規(guī)定2規(guī)定4降1%減0.1分規(guī)定2藥、精物的5分按照毒麻、精神藥物規(guī)范管規(guī)定5另冊(cè)：按麻醉藥物管理考核評(píng)分原則考核。病歷10分麻醉記錄單書寫合格率>錄單、麻醉記錄單、麻醉后隨訪記錄單匯總、裝訂、歸規(guī)定書寫不清晰、漏報(bào)、涂改者每處扣0.550分，不及時(shí)書寫每次減1分。代簽名每處扣50元，1人多號(hào)或多種年齡每例醫(yī)院30分另冊(cè)考核科10分1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)(1次/月)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(1次/月)到達(dá)規(guī)定22業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記(1次/月)到達(dá)規(guī)定13自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊(cè)、院每月10日前填寫上個(gè)月工作2時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，4到達(dá)規(guī)定15到達(dá)規(guī)定26早上集中閱片(星期六、星期日除外)到達(dá)規(guī)定17發(fā)生登記1醫(yī)療制度10分829知情同意書書寫(造影)到達(dá)規(guī)定3到達(dá)規(guī)定3醫(yī)療安全30分二級(jí)檢診制度(雙人復(fù)核制到達(dá)規(guī)定15發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減5分，發(fā)生重大差2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減2分，發(fā)生一般差錯(cuò)減1分，未記錄減0.5分。不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定1能自行登記上報(bào)，加0.2分/件；病人投療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各50元。設(shè)備、儀器完好率建立操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行操作有操作規(guī)程卡)1實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員未經(jīng)同意不到達(dá)規(guī)定1出有簽收登記到達(dá)規(guī)定1投照部位精確到達(dá)規(guī)定科醫(yī)療安全定精確、規(guī)范、字跡清晰、到達(dá)規(guī)定5名、性別、年齡錯(cuò)誤每處扣1分，字跡不清、涂改減1分/處，超過(guò)2處要重抄，否則減2分，匯報(bào)審核醫(yī)師漏簽名1處名每處扣50元，1人多號(hào)或多種年齡每級(jí)醫(yī)師簽名到達(dá)規(guī)定5實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)期醫(yī)師書寫的匯報(bào)無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或未及時(shí)修改簽名每處扣50元；“三基”考核合格率100%;規(guī)定5在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。醫(yī)療殊檢查預(yù)約時(shí)間住院<1天、CT≤1天，特殊部位≤到達(dá)規(guī)定53天出具匯報(bào)時(shí)間：急診病人一般平片、CT檢查≤30分鐘門診病人一般平片≤2小時(shí)，CT匯報(bào)自開(kāi)具檢查申請(qǐng)單到出具檢查成果時(shí)間≤48小時(shí)，特殊造影檢查≤12小時(shí)。疑難病例經(jīng)集單及時(shí)送到病房到達(dá)規(guī)定急診病人隨到隨檢查，對(duì)不適宜搬動(dòng)的急診病人接到床邊檢查申請(qǐng)后，20分鐘到床邊檢查。到達(dá)規(guī)定圖(影)描述與診斷結(jié)論相符合，能精確回答臨床提出的問(wèn)題。論述精確、客觀，結(jié)論恰當(dāng)?shù)竭_(dá)規(guī)定5圖(影)像描述與診斷結(jié)論不符合減1分，X光、CT片有征象顯示而未做出診斷減3分，診斷匯報(bào)寫錯(cuò)部位如左、右甲級(jí)片率〉40%,廢片率<2%到達(dá)規(guī)定5到達(dá)規(guī)定5醫(yī)院10分另冊(cè)考核功能胃腸10分1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)(1次/到達(dá)規(guī)定22業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(1次/月)到達(dá)規(guī)定23每月按規(guī)定填寫一級(jí)質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊(cè)、每月10日前填寫上個(gè)月工作2時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，4到達(dá)規(guī)定15到達(dá)規(guī)定26發(fā)生1登記醫(yī)療制度15分7疑難病例討論制度到達(dá)規(guī)定78知情同意制度到達(dá)規(guī)定8告知局限性一次減0.5分醫(yī)療安全95發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差5發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減2分，發(fā)生一般差錯(cuò)減1分，未記錄減0.2分。不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定2能自行登記上報(bào)，加0.2分/件；病人投療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各50元。到達(dá)規(guī)定3填寫不全或不對(duì)減0.1分，字跡不清、涂改不規(guī)范1處減1分，姓名、性別、年齡錯(cuò)誤每處扣1分，超過(guò)2處要重抄，元。級(jí)醫(yī)師簽名到達(dá)規(guī)定3實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)期醫(yī)師、下級(jí)醫(yī)師書寫的匯報(bào)無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或未及時(shí)修改簽名每處扣50元；“三基”考核合格率100%;規(guī)定2在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。醫(yī)療鏡檢查預(yù)約≤2天(特殊狀況除外)到達(dá)規(guī)定4功能胃腸醫(yī)療出具匯報(bào)時(shí)間：心電、B超常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始至出具成果≤30分鐘、住院病人當(dāng)日發(fā)出匯報(bào)(疑難病例除外)到達(dá)規(guī)定4急診病人優(yōu)先檢查，對(duì)不適宜搬動(dòng)且病情需要的急診病人如需床邊超聲、心電圖分鐘內(nèi)到床邊檢查到達(dá)規(guī)定4檢查、治療部位、項(xiàng)目精確到達(dá)規(guī)定4圖(影)描述與診斷結(jié)論相符合，能精確回答臨床提出的問(wèn)題。測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)的。論述精確、客觀，結(jié)論恰當(dāng)?shù)竭_(dá)規(guī)定4圖(影)像描述與診斷結(jié)論不符合減0.5分/人次，B超、胃鏡有征象顯示而未做出診斷，出現(xiàn)重大誤差或診斷與手術(shù)證明不一致，有重大誤差或遺漏減4分到達(dá)規(guī)定4到達(dá)規(guī)定45%加1分。心電圖診斷與臨床診斷符到達(dá)規(guī)定4合率(30份),每下降2%扣0.1分到達(dá)規(guī)定4誤診、漏診1例扣1分，導(dǎo)致不良后果扣5分。每提高5%加1分。胃鏡檢查，常規(guī)檢查HBsAg規(guī)定4未檢查HBsAg而作胃鏡檢查的，每例扣醫(yī)院15分另冊(cè)考核科10分1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)(1次/到達(dá)規(guī)定22業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(1次/月)到達(dá)規(guī)定23每月按規(guī)定填寫一級(jí)質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)每月10日前填寫上個(gè)月工作2時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，4到達(dá)規(guī)定5到達(dá)規(guī)定26發(fā)生登記1醫(yī)療制度10分7到達(dá)規(guī)定18到達(dá)規(guī)定19查對(duì)制度到達(dá)規(guī)定2異常成果復(fù)查制度到達(dá)2規(guī)定標(biāo)本采集與接受保留制度到達(dá)規(guī)定2有操作規(guī)程卡)2醫(yī)療安全10分急診、特殊標(biāo)本接受、發(fā)出到達(dá)規(guī)定1一次未登記減0.5分。標(biāo)本保管不妥、遺失或不及時(shí)上送每例各扣100元。1發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯(cuò)減2分，未記錄減0.2分。1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯(cuò)減0.5分，未記錄減0.2分。不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定1能自行登記上報(bào)，加0.2分/件；病人投療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各50元。二級(jí)檢診制度(雙人復(fù)核制到達(dá)規(guī)定1設(shè)備、儀器完好率有序規(guī)定1科醫(yī)療安全到達(dá)規(guī)定1處、匯報(bào)單書寫不規(guī)范減0.5分/處，字跡不清、涂改減1分/處，姓名、性別、年齡錯(cuò)誤每處扣1分，超過(guò)2處要重抄，元。級(jí)醫(yī)師簽名到達(dá)規(guī)定1實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)期醫(yī)師書寫的匯報(bào)無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或未及時(shí)修改簽名每處扣50元；1在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。理規(guī)定做規(guī)定做不到，每項(xiàng)扣0.1分，配錯(cuò)血型每例扣100元，交叉配血錯(cuò)誤，每例200元，醫(yī)療30分按規(guī)定期間發(fā)匯報(bào)到達(dá)規(guī)定到達(dá)規(guī)定5到達(dá)規(guī)定5出具匯報(bào)時(shí)間：常規(guī)檢查自外)到達(dá)規(guī)定醫(yī)院另冊(cè)考核急診科10分1每月按規(guī)定填寫一級(jí)質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊(cè)、每月10日前填寫上個(gè)月工作5時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月231次/月3醫(yī)療制度10分4首診負(fù)責(zé)制(門診病歷、住院告知單書寫)規(guī)定2每例減0.1分.住院告知單書寫，姓名、性別、年齡錯(cuò)誤：每項(xiàng)各扣50元。門診病歷漏寫，每人次扣100元。發(fā)現(xiàn)推諉5規(guī)定2按規(guī)定執(zhí)行每例減0.2分，討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容減0.5分。6查對(duì)制度規(guī)定3視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、7規(guī)定2規(guī)范減0.2分。離崗一次減2分。8開(kāi)具疾病診斷證明關(guān)制行1醫(yī)療安全9院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參與率急診留觀病歷管理1未書寫留觀病歷減1分，書寫不及時(shí)或10分規(guī)定不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定2能自行登記上報(bào)，加0.2分/件；病人投療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各50元。0如發(fā)生醫(yī)療事故一級(jí)減100分，二級(jí)減303發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯(cuò)減2分，未記錄減0.2分。2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯(cuò)減0.5分，未記錄減0.2分。1在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。理5分規(guī)定5未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報(bào)減2分，扣罰當(dāng)事人200元；遲報(bào)一例減1分，扣罰當(dāng)事人100元。艾滋病回訪卡不及時(shí)醫(yī)療規(guī)定4急診科醫(yī)療急診應(yīng)診管理(1)有出診管理記錄(2)急診出車時(shí)間≤10分鐘(3)急診留觀時(shí)間≤24小時(shí)精確4急救技術(shù)考核合格3格規(guī)定3每份不合格(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰3門診處方合理率3每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、查對(duì)師各50元。病歷30分規(guī)定07號(hào))醫(yī)院另冊(cè)考核15分藥劑科1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)(1次/月)22稿，有記錄(1次/月)到達(dá)規(guī)定23藥師每月參與臨床查房≥2次到達(dá)規(guī)定1做不到一次減1分，4錄、處方點(diǎn)評(píng)、藥物動(dòng)態(tài)、冊(cè)、院感手冊(cè)。每月10日前填寫上個(gè)月工作2時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，5現(xiàn)象，有檢查記錄。到達(dá)規(guī)定3帳物不符合扣2分6登記入帳(錄入記算機(jī))到達(dá)規(guī)定37必須原樣保留，經(jīng)財(cái)務(wù)科及院長(zhǎng)定期(每月一次)審定到達(dá)規(guī)定38物購(gòu)進(jìn)提前10天審批),到達(dá)規(guī)定29發(fā)生登記2醫(yī)療制度10分到達(dá)規(guī)定5制度、差錯(cuò)登記制度5醫(yī)療安全10分2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯(cuò)減2分，未記錄減0.1分。2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.1分。藥劑科醫(yī)療安全不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定2嚴(yán)格遵守中醫(yī)煎藥室工作制度到達(dá)規(guī)定1院內(nèi)繼續(xù)教育參與率100%做好帶教工作到達(dá)規(guī)定1“三基”考核合格率100%;規(guī)定在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)推。門診藥房開(kāi)展“用藥征詢”規(guī)定1藥、精物的的管理制度到達(dá)規(guī)定醫(yī)療30分容：藥師查房、處方點(diǎn)評(píng)、新藥簡(jiǎn)介等到達(dá)規(guī)定簽名每處扣50元。中藥調(diào)劑精確率5門診處方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、查對(duì)師各50元。醫(yī)院10分另冊(cè)考核5分1控自查表：質(zhì)控表、單病種、前三位疾病、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、抗生素自查表、科主任手冊(cè)、院感手冊(cè)。每月10日寫上個(gè)月工作2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月未學(xué)習(xí)扣1分，未準(zhǔn)時(shí)學(xué)習(xí)扣0.5分。31次/月未開(kāi)展減1分，不準(zhǔn)時(shí)學(xué)習(xí)扣0.5分。4月/次)精確15住院告知單、門診病歷填寫規(guī)定1填寫不全每處扣0.1分.住院告知單書寫，姓名、性別、年齡錯(cuò)誤：每項(xiàng)各扣6規(guī)定1另冊(cè)：按合理用藥考核評(píng)分原則考核。醫(yī)療制度5分7首診負(fù)責(zé)制規(guī)定1每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實(shí)，8規(guī)定1發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病9規(guī)定1原則上專科或科主任會(huì)診，未做到一次規(guī)定交班后未查房扣0.5分。查對(duì)制度規(guī)定視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.10.20.5分。貫徹三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)定一次醫(yī)務(wù)科參與三級(jí)醫(yī)師查房，做不到扣0.5分。規(guī)定規(guī)定按規(guī)定執(zhí)行每例減0.1分，討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容減0.2分。死亡病歷不及時(shí)組織醫(yī)療安全10分2在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參與率2不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定2能自行登記上報(bào)，加0.2分/件；病人投療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各50元。030分，三級(jí)減20分，四級(jí)減10分2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯(cuò)減2分，未記錄減0.1分。2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.1分。理5分規(guī)定4未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報(bào)減2分，扣罰當(dāng)事人200元；遲報(bào)一例減1分，扣罰當(dāng)事人100元。艾滋病回訪卡不及時(shí)藥、精物的5分按照毒麻、精神藥物規(guī)范管規(guī)定45分臨床合理用血規(guī)定5項(xiàng)減1分，輸血前檢查不完善一項(xiàng)減0.1分，缺項(xiàng)一處減0.2分，無(wú)輸血指征減1分病歷30分規(guī)定醫(yī)療15分2末病例)01發(fā)現(xiàn)1份扣質(zhì)評(píng)分50分，扣當(dāng)事人300格規(guī)定2每份不合格(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰中醫(yī)證候精確率21中醫(yī)治療率21中成藥辨證使用率1醫(yī)院感染發(fā)生率2醫(yī)院感染漏報(bào)率2兒保、5分按照兒保、婦保工作規(guī)范管理規(guī)定開(kāi)展工作規(guī)定5出生理5分認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)學(xué)出生證明的有關(guān)管理規(guī)定規(guī)定5單項(xiàng)獎(jiǎng)罰02%,每提高10%按當(dāng)月效益工資總額的1%予以科室獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)5%。門診病人中藥飲片(內(nèi)服、外用)處方率≥10~中醫(yī)師為40%,西醫(yī)外科、急診科醫(yī)師為10%,其他為20%,每低1%,扣罰50.00元，每提高1%,獎(jiǎng)勵(lì)10.00元。門診病人中醫(yī)非藥物治療率(針推科)0.5%,每提高1%按當(dāng)月效益工資總額的0.2%予以科室獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院10分另冊(cè)考核口腔科10分1自查表：質(zhì)控表、單病種、染手冊(cè)管理每月10日前填寫上個(gè)月工作52醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月33稿，有記錄(1次/月)到達(dá)規(guī)定2醫(yī)療制度15分4方開(kāi)具、住院告知單書寫)規(guī)定3每例減0.1分.住院告知單書寫，姓名、推諉病人，經(jīng)查實(shí)，每例扣100元。5規(guī)定3發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病6規(guī)定3則上?？苹蚩浦魅螘?huì)診，未做到一次減1分7查對(duì)制度規(guī)定3視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、8開(kāi)具疾病診斷證明關(guān)制行3醫(yī)療安全15分907發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯(cuò)減2分，未記錄減0.1分。4發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.1分。4在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。病10分規(guī)定未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報(bào)減2分，扣罰當(dāng)事人200元；遲報(bào)一例減1分，扣罰當(dāng)事人100元。艾滋病回訪卡不及時(shí)病歷15分門診病歷書寫符合規(guī)范5門診處方合理規(guī)定5每張不合理減0.2分，書寫不全減0.1分。多種申請(qǐng)單、匯報(bào)單書寫合格規(guī)定5每份不合格(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰醫(yī)療15分規(guī)定5多種申請(qǐng)單書寫合格規(guī)定5門診處方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，書寫不全減0.1分。發(fā)現(xiàn)不合格處方：扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、查對(duì)師各50元。醫(yī)院另冊(cè)考核門診10分1醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月521次/月5醫(yī)療制度15分3方開(kāi)具、住院告知單書寫)規(guī)定3每例減0.1分.住院告知單書寫，姓名、推諉病人，經(jīng)查實(shí)，每例扣100元。4規(guī)定3發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病5規(guī)定2則上?？苹蚩浦魅螘?huì)診，未做到一次減1分6查對(duì)制度規(guī)定3視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、7規(guī)定28開(kāi)具疾病診斷證明關(guān)制行2醫(yī)療安全10分9不良醫(yī)療事件上報(bào)規(guī)定2能自行登記上報(bào)，加0.2分/件；病人投療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各50元。發(fā)生醫(yī)療事件上報(bào)0一級(jí)減100分，二級(jí)減30分，三級(jí)204發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯(cuò)減2分，未記錄減0.1分。2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.1分。2在80分如下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。理10分規(guī)定未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報(bào)減2分，扣罰當(dāng)事人200元；遲報(bào)一例減1分，扣罰當(dāng)事人100元。艾滋病回訪卡不及時(shí)病歷門診病歷書寫符合規(guī)范規(guī)定5門診處方書寫合理規(guī)定每張不合格減0.2分，書寫不全減0.1分。多種申請(qǐng)單、匯報(bào)單書寫合格規(guī)定5每份不合理(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰醫(yī)療門診病歷書寫合格率5書寫不合格一人次扣0.1分，未書寫病門診處方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，書寫不全減0.1分。發(fā)現(xiàn)不合格處方：扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、查對(duì)師各50元。規(guī)定55不不小于80%減1分，每提高5%加0.5分。醫(yī)院15分另冊(cè)考核醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行細(xì)則3、設(shè)置質(zhì)量控制管理委員會(huì)，配置專職質(zhì)控管理人員，檢查4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理，質(zhì)控辦負(fù)責(zé)全院各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的貫徹和多6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院制度和職責(zé)匯編》中的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真執(zhí)行科主任或主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、醫(yī)師(住院醫(yī)師)三級(jí)負(fù)責(zé)工作。7、每月組織一次全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核，各有關(guān)員、明確質(zhì)控檢查的措施、方式及次數(shù)，規(guī)定質(zhì)控范圍覆蓋全科的每個(gè)環(huán)節(jié)，并保留質(zhì)控考核細(xì)則實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。為保證質(zhì)控措施的貫徹，防備醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理制度或不按質(zhì)控制度貫徹，則每次扣罰科室主任100元，直至建立并貫徹制度。無(wú)年度質(zhì)控工作計(jì)劃或年度工作總結(jié)扣罰科室300元。二、每月按規(guī)定填寫一級(jí)質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、臨床用血記錄、科主任手冊(cè)、院感手冊(cè)。每月10日前填寫上個(gè)月工作狀況。規(guī)定每月10日前上交上個(gè)月資料，不準(zhǔn)時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。1病案質(zhì)量扣罰項(xiàng)目：我院分為丙級(jí)病歷扣款項(xiàng)目(指病歷質(zhì)量分不不小于75分)和單項(xiàng)不合格扣款項(xiàng)目?？劭羁剖覟樵摲莶v的出科科室；波及轉(zhuǎn)科病歷的扣罰，假如病歷缺陷由于轉(zhuǎn)科前科室導(dǎo)致，而出科科室經(jīng)核算未盡到規(guī)定轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，扣罰款由該兩個(gè)科室各承受50%,假如經(jīng)核算出科科室已經(jīng)邀請(qǐng)轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，則不對(duì)出科科室進(jìn)行懲罰；因麻醉科、放射科、檢查科及其他輔助科室導(dǎo)致的缺陷致病歷缺陷所波及的扣罰，麻醉科或輔助科室負(fù)責(zé)扣罰的70%,出科臨床科室負(fù)責(zé)扣罰的30%;一處缺陷波及兩處扣罰條款的可以累加處理。1.1丙級(jí)住院病歷每份扣500元(其中當(dāng)事人300元，科室負(fù)責(zé)人200元)。入院48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級(jí)醫(yī)師查房記錄；入院記錄在入院24小時(shí)內(nèi)未完畢；疑難病例缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死缺知情同意書1處的(術(shù)前術(shù)中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、珍貴藥物或材料(超過(guò)100元)、自費(fèi)藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話);發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄及匯報(bào)1處(醫(yī)師編造的體檢成果、檢查匯報(bào));病歷內(nèi)容缺失或誤歸入(1頁(yè)病歷紙或1張重要檢查成果);重要診斷被遺漏，或診斷措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)缺1處平常病程記錄；缺術(shù)前小結(jié)(急診除外)、術(shù)前主刀查房(急診除外)或術(shù)后主刀查房(外院醫(yī)師主刀由1助查房)1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者；每缺1次主治醫(yī)師(不包括入院48小時(shí)查房記錄)、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科擇期手術(shù)病例術(shù)前未完畢常規(guī)的檢查：血糖、肝功能輸血患者無(wú)輸血前五項(xiàng)的(急救除外);缺轉(zhuǎn)出科記錄、接入科記錄、階段小結(jié)1處者；缺既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項(xiàng)的；重要異常體現(xiàn)(癥狀、體征或輔檢)未作記錄、分析；手術(shù)安全核查單填寫缺項(xiàng)，每缺1項(xiàng)；前后矛盾：體檢成果(體檢單、?？企w檢、首程)、過(guò)敏史(醫(yī)生書寫的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護(hù)理記錄的既往史及首頁(yè)之間)或職業(yè)(首頁(yè)、入院錄);首頁(yè)每缺1項(xiàng)(3.1.4.9列舉狀況除外);入院錄一般項(xiàng)目每缺1項(xiàng)；楣欄每1處；醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時(shí)間1處；平常病程記錄缺簽名1處者。2.2只要有一份病歷逾期未交者取消3元的病歷獎(jiǎng)，且每份扣10元，對(duì)超過(guò)一周仍未上交的病歷加倍扣罰(每份扣20元);以此類推。檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并所有扣除科室病歷獎(jiǎng)再加扣科室獎(jiǎng)金1000.00元。4科室住院病歷持續(xù)2次檢查丙級(jí)病歷或整年丙級(jí)病歷超過(guò)3次(包括3次)扣科主任或護(hù)士長(zhǎng)2～6個(gè)月崗位津貼。優(yōu)先考慮；科級(jí)病案質(zhì)控人員由科室根據(jù)平時(shí)工作體現(xiàn)做對(duì)應(yīng)補(bǔ)助，院級(jí)病案質(zhì)控人臨床診斷規(guī)范原則(1)在門診各科獨(dú)立工作的醫(yī)師須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并有3年以上臨床工作經(jīng)歷；(2)門診設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)，有護(hù)士進(jìn)行?？品衷\；(3)保障病人就診時(shí)間，原則上門診各科病人就診時(shí)間符合衛(wèi)生部規(guī)定；(4)門診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，?？茣?huì)診制；(5)三日內(nèi)未確診應(yīng)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或組織會(huì)診(需做病理等特殊檢查者除外);(6)門診醫(yī)師須規(guī)范書寫門診病歷、處方及申請(qǐng)單；(7)門診治療須填寫治療單；(8)傳染科病人須有全程隔離措施；(9)門診病人有登記，孕產(chǎn)婦有建卡；(10)掛號(hào)、收費(fèi)、取藥排隊(duì)時(shí)的人數(shù)不超過(guò)十人。(11)擔(dān)任專科門診醫(yī)師須具有主治醫(yī)師以上職稱；(1)在急診科獨(dú)立工作的醫(yī)師須具執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具3年以上臨床工作經(jīng)歷。急診輪科時(shí)間不少于六個(gè)月，有50%的人員固定在急診科；(2)急診設(shè)置有獨(dú)立的候診、診斷、急救空間；(3)綜合醫(yī)院急診應(yīng)設(shè)內(nèi)、外、婦、兒基本分科(150張床位如下醫(yī)院只設(shè)內(nèi)、外科);(4)急診接診時(shí)間<5分鐘，危重病人立即接診；(5)急診設(shè)置二線值班，至少1名高年資主治醫(yī)師；(6)危重病人檢查有專人陪送，等待時(shí)間<5分鐘；(7)急救室有多種急危重癥新版急救規(guī)范(上墻);(8)急診急救室有生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)施；(9)急診病人有登記，留觀病人有交班，急救病人床旁交班；(10)留觀病人有觀測(cè)病歷，急救病人有急救病歷；(11)急診留觀時(shí)間不超過(guò)3天，留觀24小時(shí)以上應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診；(12)危重病人住院前須有合適的維護(hù)生命體征處理；(13)設(shè)置對(duì)外公開(kāi)的急救，24小時(shí)開(kāi)通；(14)設(shè)有院前科的院前急救1分鐘內(nèi)出車，沒(méi)設(shè)院前科的2分鐘內(nèi)出車。出診人(1)住院病人有院前衛(wèi)生處理，傳染科病人有消毒隔離；(2)一般病人完畢檢診時(shí)間<2小時(shí)，危重病人立即檢診；(4)一般病人實(shí)行診斷措施時(shí)間<2小時(shí)，危重急救病人立即實(shí)行；(5)一般會(huì)診8小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診30分鐘內(nèi)到位，急救病人會(huì)診15分鐘內(nèi)緊急會(huì)診和急救會(huì)診從收到書面會(huì)診告知或會(huì)診告知起至?xí)\醫(yī)師抵達(dá)提出會(huì)診(6)住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，副主任或主任醫(yī)師查房1次/(7)每位病人至少1次科主任查房(入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外);(8)7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵭兄卮笤\斷措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論；(9)出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批；(10)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人需科主任或醫(yī)務(wù)科審批；(11)死亡病人2小時(shí)內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完畢死亡討論；(12)準(zhǔn)時(shí)完畢住院病歷和病程記錄：24小時(shí)內(nèi)完畢一般病人的入院記錄；手術(shù)記錄；病例討論記錄；交接班記錄；各項(xiàng)特檢和檢查成果分析記錄。12小時(shí)內(nèi)完畢查房記錄；術(shù)前討論記錄；更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄；診斷操作記錄；病情變化記錄。2小時(shí)內(nèi)完畢一般病人的初次病志。立即完畢術(shù)后病志；死亡記錄；危、急、重(13)在住院部獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(1)工作人員純熟掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷原則；(2)診斷根據(jù)須符合診斷原則；(3)一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由副主任或主任醫(yī)師確診；(4)重大疾病或特殊病人須會(huì)診討論確診；(5)死亡病例應(yīng)全科討論確立最終診斷和死亡原因；(6)非本科疾病診斷不明時(shí)，須由?？漆t(yī)師會(huì)診確定；(7)特殊或有創(chuàng)檢查須主治醫(yī)師同意，診斷性治療由科主任審批；(8)一般病例三日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診；(9)嚴(yán)禁濫用檢查手段和過(guò)度檢查行為；(10)準(zhǔn)時(shí)完畢入院常規(guī)檢查：必須做的常規(guī)檢查入院后(1)工作人員熟悉本科疾病治療常規(guī)和療效原則；(2)一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定，疑難危重病例由副主任醫(yī)師或科主任制(3)非本科疾病治療效果不佳時(shí)，須由?？漆t(yī)師會(huì)診確定治療方案；(4)重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定；(5)治療方案和重要治療措施有明確記錄；(6)有創(chuàng)性治療措施應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審批；(7)新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門審批；(8)導(dǎo)致器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；(9)修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示；(11)因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師；(12)重要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)行；(13)嚴(yán)禁濫用藥物或過(guò)度操作；(1)各科室有本?？莆Ｖ夭〖卑Y急救常規(guī)；(2)急救室監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備及藥物完備；(3)有急救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作并匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師；(4)有急救任務(wù)時(shí)，二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，需要會(huì)診討論的應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)(5)維持生命體征的急救措施1分鐘內(nèi)實(shí)行；(6)急診檢查標(biāo)本一到立即檢測(cè)并及時(shí)匯報(bào)成果；(7)需用血時(shí)，血液30分鐘內(nèi)到位；(8)急救手術(shù)在診斷確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)行；(9)重大災(zāi)害處理或群體急救應(yīng)由醫(yī)院成立專門急救組織；(10)對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘內(nèi)實(shí)行；(11)急救病例須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重大急救由科主任直接指導(dǎo)，多科急救由院醫(yī)(12)急救記錄應(yīng)于急救完畢后6小時(shí)內(nèi)完畢；(13)急救成功病例轉(zhuǎn)出急救室應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師同意。(1)認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)分類管理規(guī)范，嚴(yán)禁超越權(quán)限實(shí)行手術(shù)；(2)應(yīng)有本?？瞥Ｒ?jiàn)疾病手術(shù)的圍手術(shù)期控制方案；(3)擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見(jiàn)；(4)重大手術(shù)須經(jīng)會(huì)診討論決定手術(shù)方案和時(shí)機(jī)；(6)致殘手術(shù)須報(bào)請(qǐng)?jiān)褐鞴懿块T同意和立案；(7)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；(8)當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；(9)術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備狀況；(10)中、大型手術(shù)必須實(shí)行術(shù)中監(jiān)護(hù)；(11)術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急狀況，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)(12)擇期手術(shù)住院5日內(nèi)實(shí)行(特殊病例除外),急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)行；(13)傳染病病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行隔離措施；(14)手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或ICU穩(wěn)定生命體征后方可送回(15)準(zhǔn)時(shí)完畢手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；(16)嚴(yán)禁私自實(shí)行非本?？剖中g(shù)；(1)術(shù)前診斷明確；(3)術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房；(特指上級(jí)醫(yī)師查房或術(shù)前討論)(4)術(shù)前術(shù)后麻醉師訪視病人；(急診和局麻手術(shù)術(shù)前檢查和麻醉訪視酌情而定)(5)手術(shù)方案合理；(6)麻醉合理滿意；(7)術(shù)中對(duì)的處理意外狀況；(8)術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測(cè)；(9)無(wú)菌手術(shù)術(shù)后切口沒(méi)有感染；(10)術(shù)后引流管處理符合規(guī)范；(11)術(shù)后復(fù)查下列各項(xiàng)常規(guī)：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)酸堿平衡、?？铺厥鈾z查。(12)有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案；(13)術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)90%以上；扣分原則扣分由10分10分病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫32醫(yī)院感染未填22非原則化書寫1/項(xiàng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書寫入院記錄15分15分入院記錄現(xiàn)病史描述有缺陷321/項(xiàng)無(wú)體格檢查體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征3無(wú)?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無(wú)初步診斷或初步診斷書寫有缺陷2非原則化書寫1/項(xiàng)錄錄分病程記5患者入院24小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師初次查房記錄醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完畢交接班記錄或無(wú)交接班記錄24小時(shí)內(nèi)未完畢轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄5疑難、病危、病重病例無(wú)科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄急救記錄中無(wú)參與者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，危重患者無(wú)病情書面告知及簽字無(wú)特殊檢查、治療同意書(含自費(fèi)應(yīng)用的藥中等以上(C、D型病例)手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄新開(kāi)展的手術(shù)及大、中型(C、D型病例)手級(jí)醫(yī)師簽名同意急救記錄未在急救后6小時(shí)內(nèi)完畢未記錄死者家眷與否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字5病程記錄自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家眷簽字5555手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3治療檢查不妥35無(wú)階段小結(jié)32病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及成果、異常檢查無(wú)分析，判斷、處理的記錄3違對(duì)抗菌藥物使用原則或分線分級(jí)原則規(guī)定未對(duì)治療中變化的藥物，治療方式進(jìn)行闡明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷535522非原則化書寫1/項(xiàng)出院5分未準(zhǔn)時(shí)完畢出院(死亡)記錄出院記錄無(wú)重要診斷過(guò)程記錄中內(nèi)容42無(wú)出院醫(yī)囑22死亡記錄中死亡原因不明確2非原則化書寫1/項(xiàng)輔助囑5分缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢醫(yī)囑5醫(yī)囑與病情不符2缺輸血前有關(guān)檢查成果，如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功32非原則化書寫1/項(xiàng)書寫規(guī)定5分病歷中摹仿或替他人簽名涂改/偽造/拷貝病歷病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損)22未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2非原則化書寫1/項(xiàng)首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共34條),存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否對(duì)每一項(xiàng)書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采用累加的評(píng)分措施，最高不超過(guò)本書寫項(xiàng)目的原則分總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病案；75-89.9分為乙級(jí)病案；<75分為丙級(jí)病案。病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則(非手術(shù)科室)科別姓名性別年齡床號(hào)入院住院經(jīng)治醫(yī)師診斷病例分型ABCD優(yōu)良劣病歷中寫2345678910213范書寫主訴簡(jiǎn)要、現(xiàn)病史完整規(guī)范各病史清晰、體檢齊全、有專科重點(diǎn)、規(guī)范記錄初次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完畢、內(nèi)容齊全、有記錄時(shí)間病人入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查看記錄、體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和水平分析判斷及記錄時(shí)間疑難、重癥病例有討論、急救有記錄疑難病例及時(shí)會(huì)診、參與會(huì)診人員有層次、有記錄轉(zhuǎn)出(入)有記錄患者知情告知要點(diǎn)明確、有簽名司意意見(jiàn)(并以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查加以評(píng)價(jià))上級(jí)醫(yī)師修改、有簽名有有有有及有規(guī)范不簡(jiǎn)要、不規(guī)范部分不全、不規(guī)范部分不全、無(wú)時(shí)間有查房但記錄不全意見(jiàn)不完善欠分析、無(wú)記錄時(shí)間人、以組內(nèi)查房替代科內(nèi)討論會(huì)診時(shí)間>48小時(shí)、會(huì)診意見(jiàn)不完善不準(zhǔn)時(shí)記錄、記錄不完整、內(nèi)容缺1項(xiàng)不完整、要點(diǎn)不明確同意書內(nèi)容不完善項(xiàng)目不規(guī)范、修改不完善缺大項(xiàng)、*涂改嚴(yán)重、*拷貝式書不符合實(shí)際陽(yáng)性或重要陰性體征遺漏、無(wú)專科重點(diǎn)、治24小時(shí)內(nèi)無(wú)查看)以上、記錄未能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和水平科內(nèi)或科間討論、無(wú)結(jié)論性意見(jiàn)*無(wú)告知意見(jiàn)記錄、無(wú)簽名改、無(wú)簽名怡床診函141重要診斷根據(jù)描述清晰、有鑒別診斷清清有有不充足、無(wú)鑒別不完善、針對(duì)性不強(qiáng)不相稱公式化書寫、無(wú)針對(duì)性、*拷貝51671819202122232427血、尿常規(guī)化驗(yàn)及時(shí)無(wú)濫用檢查項(xiàng)目、輔檢成果有分析、有處理意見(jiàn)用藥物現(xiàn)象一、二線抗生素使用符合規(guī)范和原則三線抗生素應(yīng)用有主任意見(jiàn)、特殊用藥有會(huì)診記錄用藥及其他診斷效果有分析無(wú)濫用其他輔助藥物現(xiàn)象診斷并發(fā)癥院內(nèi)感染住院患者滿意度(以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式評(píng)價(jià)有有無(wú)無(wú)無(wú)小時(shí)有無(wú)符合有滿意缺項(xiàng)、匯報(bào)不及時(shí)或描述不詳細(xì)48小時(shí)缺小項(xiàng)理欠佳不強(qiáng)有缺陷、劑量、性后未及時(shí)調(diào)整分析不充足有缺陷輕度并發(fā)癥基本滿意式書寫報(bào)濫檢查*違對(duì)抗菌素使用原則見(jiàn)無(wú)分析重度并發(fā)癥不滿意重要缺陷簡(jiǎn)記如下：評(píng)價(jià)措施：≥85%的評(píng)價(jià)點(diǎn)為長(zhǎng)處時(shí)，該份病例為優(yōu)級(jí)：<85%評(píng)價(jià)點(diǎn)為長(zhǎng)處時(shí)，該份病例為良級(jí)；凡有一種*號(hào)的評(píng)價(jià)點(diǎn)，該份病例為良級(jí)；有3個(gè)*號(hào)的評(píng)價(jià)點(diǎn)，該份病例為劣級(jí)；有5個(gè)(含5個(gè))以上劣點(diǎn)時(shí)，該份病例為劣級(jí)；凡有#號(hào)的評(píng)價(jià)點(diǎn)，該份病例為劣級(jí)(也定為不合格病例)。病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則(手術(shù)科室)科別姓名診斷病例分型巧目號(hào)號(hào)優(yōu)良劣+34894范書寫主訴簡(jiǎn)要、現(xiàn)病史完整規(guī)范各病史清晰、體檢齊全、有?？浦攸c(diǎn)、規(guī)范記錄初次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完畢、內(nèi)容齊全、有記錄時(shí)間病人入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查看病情記錄體現(xiàn)三級(jí)查房、有記錄、體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和水平病程記錄反應(yīng)病情變化、有分析判斷及記錄時(shí)間疑難、重癥病例有討論、急救有記錄大中手術(shù)有術(shù)前討論、術(shù)者術(shù)前查看病人故意見(jiàn)記錄大中手術(shù)術(shù)前有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師查房確認(rèn)疑難病例及時(shí)會(huì)診、會(huì)診人員有層次、有記錄轉(zhuǎn)出(入)有記錄患者知情告知要點(diǎn)明確、有簽名麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視符合是是是是是及有有有有有有有明有符不規(guī)范不簡(jiǎn)要、不規(guī)范部分不全、不規(guī)范部分不全、無(wú)時(shí)間有查房但記錄不全數(shù)缺1次、記錄意見(jiàn)不完善欠分析、無(wú)記錄時(shí)間討論意見(jiàn)<2人、以組內(nèi)查房替代科內(nèi)討論討論意見(jiàn)<2人、以組內(nèi)查房替代科內(nèi)討論確認(rèn)意見(jiàn)不完善會(huì)診時(shí)間>48小時(shí)、會(huì)診意#24小時(shí)未完畢或不是經(jīng)治醫(yī)師書寫。重要病史不完整、*偽造、主陽(yáng)性或重要陰性體征遺漏、無(wú)48小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查看(主治24小時(shí)內(nèi)無(wú)查看)*缺三級(jí)查房、查房頻次缺2次以上、記錄未能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和水平危重癥者不按規(guī)定記錄未能*無(wú)急救記錄或記錄不及時(shí)、無(wú)科內(nèi)或科間討論、無(wú)結(jié)論性意見(jiàn)前無(wú)查看病人*術(shù)前上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽名確認(rèn)會(huì)診時(shí)間>48小時(shí)、會(huì)診無(wú)指導(dǎo)性意見(jiàn)、*無(wú)告知意見(jiàn)記錄、無(wú)簽名規(guī)定、有記錄同意意見(jiàn)(并以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查加以評(píng)價(jià))術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完畢上級(jí)醫(yī)師修改、有簽名有有有是規(guī)有見(jiàn)不完善不準(zhǔn)時(shí)記錄、記錄不完整、內(nèi)容缺1項(xiàng)不完整、要占不明確記錄不規(guī)范同意書內(nèi)容不完善時(shí)間>24小時(shí)、不規(guī)范項(xiàng)目不規(guī)范、修改不完善術(shù)者未書寫或由一助書寫無(wú)術(shù)者簽名確認(rèn)修改、無(wú)簽名重要診斷根據(jù)描述清晰、有鑒別診斷擇期手術(shù)術(shù)前住院天數(shù)血、尿常規(guī)化驗(yàn)及時(shí)手術(shù)(含介入)適應(yīng)癥明確手術(shù)及特殊治療無(wú)并發(fā)癥無(wú)濫用檢查項(xiàng)目、輔檢成果有分析、有處理意見(jiàn)用藥物現(xiàn)象一、二線抗生素使用符合規(guī)范和原則三線抗生素應(yīng)用有主任意見(jiàn)、特殊用藥有會(huì)診記錄、用藥及其他診斷效果有分析清清晰有有、<3天有小時(shí)明確無(wú)有無(wú)符合不充足、無(wú)鑒別診斷不完善、針對(duì)性不強(qiáng)因醫(yī)方原因?qū)表?xiàng)、匯報(bào)不及時(shí)或描述不詳細(xì)>24小時(shí)但≤48小時(shí)缺小項(xiàng)適應(yīng)癥不強(qiáng)、有缺陷并發(fā)癥輕針對(duì)性不強(qiáng)、處理欠佳性不強(qiáng)妥不相稱公式化書寫、無(wú)針對(duì)性、*拷貝式書寫因醫(yī)方原因?qū)е?gt;一周匯報(bào)不精確、無(wú)簽名、無(wú)復(fù)核報(bào)并發(fā)癥重?zé)o針對(duì)性、無(wú)分析、無(wú)處理、*違對(duì)抗菌素使用原則無(wú)分析、*違反原則或無(wú)會(huì)診、院內(nèi)感染住院患者滿意度(以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式評(píng)價(jià))滿意超線用藥、防止用藥或培養(yǎng)陽(yáng)性后未及時(shí)調(diào)整、分析不充足輕度感染基本滿意重度感染不滿意評(píng)價(jià)措施：≥85%的評(píng)價(jià)點(diǎn)為長(zhǎng)處時(shí)，該份病例為優(yōu)級(jí)：<85%評(píng)價(jià)點(diǎn)為長(zhǎng)處時(shí)，該份病例為良級(jí)；凡有一種*號(hào)的評(píng)價(jià)點(diǎn)，該份病例為良級(jí)；有3個(gè)*號(hào)的評(píng)價(jià)點(diǎn)，該份病例為劣級(jí)；有5個(gè)(含5個(gè))以上劣點(diǎn)時(shí)，該份病例為劣級(jí)；凡有#號(hào)的評(píng)價(jià)點(diǎn)，該份病例為劣級(jí)(也定為不合格病例)。3、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采用累加的計(jì)分措施。最高不得超過(guò)本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分合計(jì)最高應(yīng)為40分，4、總分值為100分，≥90分為甲級(jí)病歷；>70分又<90分為乙級(jí)病歷；<70分為丙級(jí)病歷(包括三個(gè)“單項(xiàng)否決”的不合格病歷)。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處理的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管體格檢查、輔助檢查(指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等，須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完畢。第六條入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完畢。入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完畢，超過(guò)此時(shí)限醫(yī)師未完畢病歷書寫應(yīng)為第十條初次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完畢，超過(guò)患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師(或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師)初次查房記錄。第十二條醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完畢交接班記錄或無(wú)交接班記錄。記錄應(yīng)在接班后(即交班后)24小時(shí)內(nèi)完畢。記錄轉(zhuǎn)入可是醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完畢轉(zhuǎn)入記錄。第十五條急救記錄中無(wú)參與者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，病?；颊邿o(wú)病情告知記2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，也許對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查特殊檢查、治療同意書無(wú)患者/家屬及醫(yī)師簽字患者不具有完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽訂同意書的，由其關(guān)系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親患者病情較重(原則上為C、D型病例)或手術(shù)難度較大、新開(kāi)展的手術(shù)、以及第經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)第十九條無(wú)麻醉同意書或麻醉同意書中無(wú)患者/家眷、醫(yī)師簽字為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者/家眷簽訂麻醉同意書，須患者/家眷、醫(yī)師簽字第二十一條無(wú)手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無(wú)患者/家眷、醫(yī)師簽字為患者實(shí)行手術(shù)前應(yīng)由患者/家眷簽訂手術(shù)同意書.須患者/家眷、醫(yī)師簽字，第二十二條手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢治療狀況及患者或家眷的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，并規(guī)定患者或家眷第二十五條急救記錄未在急救后6小時(shí)內(nèi)完畢患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診斷和急救通過(guò)的記錄，內(nèi)1.1重要診斷選擇錯(cuò)誤是患者住院治療的重要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有缺欠，每項(xiàng)扣1分。2.1.無(wú)主訴2.3.2.患者本次發(fā)病的伴隨癥狀.發(fā)病后治療通過(guò)及成果、睡眠、飲食等一2.5.無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史體格檢查記錄不精確.遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征2.7.無(wú)?？茩z查或?qū)？茩z查記錄有缺陷2.8.無(wú)初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)狀況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒惯@一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目(除以上所空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有缺欠，每項(xiàng)扣1分合理用藥考核評(píng)分原則分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查措施扣分原因得分合理用藥(1004合操作規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)檢查輸液配制環(huán)境及操作，發(fā)4藥物保管規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)檢查藥物保管狀況，發(fā)現(xiàn)一種4醫(yī)囑、書寫規(guī)范檢查用藥醫(yī)囑或處方，發(fā)現(xiàn)一處書寫不合格扣1分。4熟悉抗菌藥物管理的政策和有關(guān)制度現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一名醫(yī)師，回答不全或錯(cuò)誤扣2分。6臨床診斷與用藥相符現(xiàn)場(chǎng)抽查3份住院病歷，每份病歷一處不合理不規(guī)范各扣2分，因臨實(shí)一起扣30分6藥物配伍合理6藥物選用合理6藥物使用方法、用量、療程666定，越線使用抗菌藥物時(shí)，誚、應(yīng)有有關(guān)級(jí)別上線醫(yī)生簽名或會(huì)診同意6發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)等不良事件時(shí)及時(shí)停藥6使用抗菌藥物有指征，在病程記錄中闡明用藥理由66及時(shí)做病原學(xué)檢查，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)成果和臨床療效分析、調(diào)整用藥方案6病原體產(chǎn)生耐藥后及時(shí)停用該抗菌藥物66無(wú)其他不合理用藥狀況(如臨床促銷嫌疑分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容扣分原因得分病區(qū)麻醉藥物、一類精神藥物管理(100分)8現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)數(shù)量、帳目不8處方、登記冊(cè)內(nèi)容與病歷記錄、醫(yī)應(yīng)相府8交接班記錄本應(yīng)清晰、精確、及時(shí)，涂改處應(yīng)簽字不精確或不規(guī)范一處扣4分8現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)數(shù)量、查對(duì)帳7不應(yīng)有過(guò)期或標(biāo)簽不清、有效期不清藥物期限、發(fā)現(xiàn)過(guò)期或標(biāo)簽不7查麻醉藥物處方資格證，無(wú)麻醉藥物處方權(quán)醫(yī)師7范7按日做麻醉藥物消耗記錄，日清月結(jié)8應(yīng)實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、?，F(xiàn)場(chǎng)檢查未做到“五專”8病區(qū)每張?zhí)幏介_(kāi)具量不應(yīng)超過(guò)1天8長(zhǎng)期給病人使用麻醉藥物應(yīng)有患者知情同意書抽查住院病歷，長(zhǎng)期使用麻醉藥物的患者未簽訂麻醉藥物使