血液透析患者心力衰竭的診斷與治療操作規(guī)程2021版

血液透析患者心力衰竭的診斷與治療

心力衰竭(heartfailure,HF)是指由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和/或

射血功能受損，心排量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官和組織血液

灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及液體潴留。心

力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重終末階段，是急性腎損傷及慢性腎衰竭患者的主要死亡原因

之一。

一、心力衰竭的分類(lèi)和分級(jí)

(一)心力衰竭的分類(lèi)

1依據(jù)心力衰竭的部位，分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭；其中左心衰竭以肺循環(huán)

淤血為主，右心衰竭以體循環(huán)淤血為主，全心衰竭多見(jiàn)于心臟病晚期，病情危重。

2依據(jù)心臟收縮功能及舒張功能狀態(tài)，分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

3依據(jù)心力衰竭發(fā)生的時(shí)間及速度，分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

(二)心力衰竭的分級(jí)

心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NewYorkheartassociation,

NYHA)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

I級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心力衰竭癥

狀。

n級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下出現(xiàn)心力衰竭癥

狀。

III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心力衰竭癥狀。IV

級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動(dòng)

后加重。

二、透析患者心力衰竭的常見(jiàn)病因

1.容量負(fù)荷過(guò)重飲水過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及心臟瓣膜關(guān)閉不全等。

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2.壓力負(fù)荷過(guò)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓等。

3,缺血性心肌病變冠心病心肌缺血及心肌梗死等。

4.心肌炎和原發(fā)性心肌病各種類(lèi)型的心肌炎及擴(kuò)張性心肌病等。

5.心肌代謝性疾病尿毒癥性心肌病、糖尿病心肌病變、心肌淀粉樣病變、甲狀腺功

能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退心肌病變等。

6.透析治療參數(shù)設(shè)置不當(dāng)或操作失誤，導(dǎo)致透析液大量反超，可誘發(fā)急性左心衰竭。

三、心力衰竭的診斷

心力衰竭的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征、心臟結(jié)構(gòu)與功能異常的證據(jù)。

(一)急性左心衰竭的診斷

1.起病急驟，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然呈現(xiàn)，也可在數(shù)日內(nèi)逐漸加重。

2.嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸頻率可達(dá)30~40次/min。

3.頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。

4.心臟聽(tīng)診心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

5.兩肺可聞及廣泛的水泡音和/或哮鳴音。

6.體重增加過(guò)多且干體重下降，眼瞼及/或下肢明顯水腫，容量負(fù)荷過(guò)重。

7.胸部X線(xiàn)檢查肺門(mén)血管影模糊、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚。

8.B型利I楸(b-typenatriureticpeptide,BNP)和N末端B型前腳i肽原(n-terminal

pro-b-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)濃度增高，可為心力衰竭臨床診斷提供重要

價(jià)值，特別是當(dāng)呼吸困難的病因未知時(shí)。但是慢性腎衰竭時(shí)腎臟代t懷U鈉肽作用降低，可導(dǎo)致患者

BNP和NT-proBNP基礎(chǔ)水平升高，臨床上需要?jiǎng)討B(tài)觀(guān)察其變化。

(二)慢性左心衰竭的診斷

1.勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。

2.咳嗽、咳痰和咯血。

3.體力下降、倦怠乏力。

4.雙側(cè)肺底細(xì)濕啰音。

5.液體負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，出現(xiàn)眼瞼水腫、胸腔積液、腹水及雙下肢水腫。

6.心臟超聲檢查提示心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病的證據(jù)，如左室肥厚、心肌搏動(dòng)減弱、瓣

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膜鈣化、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心包積液或縮窄，以及左室射血分?jǐn)?shù)減低等。

(三)慢性右心衰竭的診斷

透析患者右心衰竭主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣的疾病及肺心病等。

1.體循環(huán)淤血引起各臟器功能改變的臨床癥狀，多表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐，或

者肝區(qū)疼痛、右上腹飽脹不適等。

2.體循環(huán)淤血引起的體征，包括頸靜脈充盈、肝大、雙下肢水腫或胸腹腔積液。

3.心臟超聲檢查提示肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全等。

四、透析患者心力衰竭的防治

初期要改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，長(zhǎng)期目標(biāo)為提高生活質(zhì)量及生存率。

(一)透析患者心力衰竭的預(yù)防

1.加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)治療，戒煙、禁酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2.有效控制并發(fā)癥

(1)控制高血壓和透析中低血壓，避免透析過(guò)程中的血壓過(guò)度波動(dòng)。

(2)有效糾正貧血，但合并心力衰竭且血紅蛋白290g/L的患者不建議應(yīng)用紅細(xì)胞生

成刺激劑(erythropoiesis-stimulatingagents,ESAs)治療。

(3)控制骨礦物質(zhì)代謝紊亂，維持血鈣、血磷和iPTH在理想范圍(透前校正血鈣

2.10~2.50mmol/L；透前血磷1.13~1.78mmol/L；透前血iPTH150-300pg/m9控制飲

食和藥物的鈣攝入，防治血管和心臟瓣膜鈣化。

(4)采用碳酸鹽透析有效糾正患者的代謝性酸中毒，控制透析前CO2cp或HC03

220mmol/L,且V26mmol/L。

3.加強(qiáng)患者容量管理

0建議患者低鹽飲食，每日鈉鹽攝入量＜5g,并以3g以下為宜。

2)控制透析間期體重增長(zhǎng)率＜5%干體重。

8)對(duì)于容量負(fù)荷顯著增加的患者應(yīng)適當(dāng)增加透析時(shí)間，或采用緩慢透析或夜間透

析的方式，避免患者容量負(fù)荷快速波動(dòng)，理想超濾率VI0?13ml/(kg-h)

4)定期評(píng)估調(diào)整干體重，實(shí)現(xiàn)干體重達(dá)標(biāo)。對(duì)于干體重超標(biāo)：胸部X線(xiàn)檢查顯

示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水腫的患者，應(yīng)積極超濾

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治療。建議應(yīng)用生物電阻抗、超聲測(cè)量下腔靜脈等方法，客觀(guān)評(píng)估患者的體液狀態(tài)，早期發(fā)

現(xiàn)容量負(fù)荷增加。

4.定期評(píng)估透析充分性，患者單次透析spKt/V21.2且URRN65%；保障i秀析時(shí)間，喪失

殘腎功能的患者，每周血液透析時(shí)間212h；殘腎功能>2ml/min的患者，每周血液透析時(shí)間

>10ho

5.使用超純透析液，改善微炎癥狀態(tài)。

6.加強(qiáng)透析治療過(guò)程中的管理，避免透析液反超的發(fā)生。

7.透析結(jié)束回血流速應(yīng)緩慢，防止患者血容量快速上升。

8.心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，建議采用血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)治療模式。

9.控制心力衰竭的誘因和治療并發(fā)的心肺疾病所有透析患者都應(yīng)對(duì)導(dǎo)致心力衰竭

的基本病因和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)和積極治療。

（1）控制心力衰竭誘因

1）及時(shí)、有效控制各種感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。

2）慎用增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的藥物：噬喋烷二酮類(lèi)（格列酮類(lèi)）非留體抗炎藥、環(huán)氧

化酶2抑制劑、地爾硫草和維拉帕米等。

（2）積極治療并發(fā)的心肺疾?。郝宰枞苑渭膊?、肺栓塞、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、

冠脈病變及心律失常（尤其是伴快心室率的心房顫動(dòng)）等。

（二）急性左心衰竭的治療

先明確心力衰竭的病因，了解是否存在容量負(fù)荷過(guò)重，以及循環(huán)灌注情況。如果容量負(fù)荷

過(guò)重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，應(yīng)盡早實(shí)施血液凈化治療（包括單純超濾、

血液透析和CRRT）以減少體內(nèi)過(guò)多容量。如果患者存在心源性休克和/或呼吸衰竭，需

立即提供循環(huán)支持和/或通氣支持；病情穩(wěn)定后依據(jù)容量負(fù)荷評(píng)估情況，給予血液凈化治療。

透析患者急性左心衰竭的處理流程見(jiàn)圖22T。

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圖22-1透析患者急性左心衰竭的處理流程

注：ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunitJ)CCU：心臟監(jiān)護(hù)病房(cardiaccareunitJCR\P：持續(xù)氣道正

壓(continuouspositiveairwaypressure)BIFAP：雙水平氣道內(nèi)正壓(Bi-levelpositiveairwaypressure-)CRRT：

連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy)；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballoon

pump)

1減少靜脈回流透析患者采取半臥位或坐位，兩腿下垂以減少靜脈回心血量。2.

吸氧監(jiān)測(cè)血氧飽和度(pulseoxygensaturat沁n,SpCh)對(duì)血氧飽和度<90%

或動(dòng)脈氧分壓(arterialoxygenpartialpressure,PaCh)<60mmHg的急性心力衰竭患者給

予吸氧治療，面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。當(dāng)無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥

(PaO2V60mmHg)高碳酸血癥［(動(dòng)脈二氧化碳分壓(arterialcarbondioxidepartial

pressure,PaCCh)>50mmHg］和酸中毒(pH<7.35)時(shí)，推薦機(jī)械通氣。

3超濾脫水對(duì)于血壓穩(wěn)定者，立即給予單純超濾，超濾脫水速度0.5?1.0L/30min,以

快速減少容量負(fù)荷，可迅速改善心力衰竭的臨床癥狀。

4鎮(zhèn)靜當(dāng)患者煩躁不安時(shí)，首選嗎啡3?5mg,靜脈注射，可以緩解呼吸困難，且

可使周?chē)萘吭黾?，減少靜脈回流。此藥抑制呼吸中樞，對(duì)于高齡、慢性支氣管炎及慢性

阻塞性肺氣腫患者，需要慎用，以防呼吸中樞被抑制。建議同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血壓等生命

體征，并備有通氣支持用具。

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5血管擴(kuò)張藥物高血壓伴急性心力衰竭患者，可靜脈使用血管擴(kuò)張藥物以緩解癥

狀，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓。臨床常用的藥物有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明等，根

據(jù)患者情況選擇一種藥物。有顯著二W或主動(dòng)脈瓣狹窄者慎用血管擴(kuò)張藥物。對(duì)于收縮壓V

90mmHg,禁忌使用血管擴(kuò)張藥物。

(1)硝酸甘油：具有擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈的作用，當(dāng)患者有心

絞W伴有高血壓時(shí)，觸使用硝酸膨儂物，從小齊開(kāi)始使用，密切監(jiān)則血壓變化。硝酸甘油開(kāi)始

以5?lOpg/min靜靦翩，燃弛1壓調(diào)新曝可以調(diào)修|20?50Rg/min。硝酸異山梨酯靜脈滴

注，初始劑量l-2mg/h,根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量，最大劑量通常不超過(guò)8?10mg/h。

(2)硝普鈉：直接T艇佩嚼脈，降低前后負(fù)荷。硝普鈉50mg+5%葡萄糖50ml,恒速泵

靜脈滴注，開(kāi)始0.6ml/h(lO^g/min)須監(jiān)測(cè)血壓并根據(jù)血壓調(diào)整劑量，極量為10圈/

(kg?min)

(3)烏拉地爾：具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)張血管作用，可有效降低血管阻力，降低后

負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。通常靜脈滴注100?

400Plg/min,可逐漸加量，并根據(jù)患者血壓和臨床表現(xiàn)予以調(diào)整。

(4)酚妥拉明：靜脈滴注0.1?Img/min,也可迅速降壓和減輕后負(fù)荷，但可導(dǎo)致心

動(dòng)過(guò)速，其降低前負(fù)荷的作用較弱。

6正性肌力藥物對(duì)于容量充足但血壓仍低(收縮壓V90mmHg)和/或有低灌注癥

狀/體征的患者可短期靜脈使用正性肌力藥以增加心輸出量和血壓，改善外周灌注。

(1)多巴酚丁胺：100?250Ng/min靜脈滴注。需注意監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心

律失常、心動(dòng)過(guò)速。

(2)多巴胺：小劑量多巴胺［V3Rg/(kg-min)］降低外周阻力，擴(kuò)張腎、冠脈和腦血

管；較大劑量［＞5圈/(kg?min)］可增加心肌收縮力和心輸出量。多巴胺起始量2?20gg/

(kg?min)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)調(diào)整劑量，最高可以達(dá)20陷/(kg?min)

(3)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)適用于對(duì)洋地黃、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果欠佳

的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭患者。首劑25?75pig/kg緩慢靜脈注射

(大于lOmin)繼以0.375?0.750圈/(kg?min)靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失

常，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓，必要時(shí)調(diào)整劑量。

7血管升壓藥經(jīng)另一正性肌力藥物治療后仍有心源性休克的患者可考慮使用，

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優(yōu)先使用去甲腎上腺素。在使用正性肌力藥和血管升壓藥期間監(jiān)測(cè)心電圖和血壓。

8其他藥物治療洋地黃類(lèi)藥物能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈和改善癥狀。

對(duì)于快心室率房顫者，可應(yīng)用0.2?0.4mg去乙酰毛花昔緩慢靜脈注射，2?4h后可再用

0.2mgo對(duì)于急性心肌梗死患者，急性期24h內(nèi)不宜用洋地黃類(lèi)藥物。p受體拮抗劑可

作為控制房顫患者心室率的一線(xiàn)藥物，也可使用胺碘酮控制房顫患者的心室率。9.非藥

物治療主要有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballoonpump,IABP)及

心室機(jī)械輔助裝置等，可以短期內(nèi)改善心肌灌注，降低心肌耗氧量及增加心輸出量。

10.積極控制誘因及治療病因調(diào)整干體重、調(diào)整透析處方及治療肺部感染等。對(duì)伴

原發(fā)性心血管疾病患者，應(yīng)盡早治療原發(fā)病，有利于防止急性心力衰竭再發(fā)和改善預(yù)后。

(二)慢性心力衰竭的治療

目前慢性心力衰竭的治療已從過(guò)去的短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、

修復(fù)性的策略，治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)

制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭的病死率和住院率。血液透析患者合并慢

性心力衰竭的治療，應(yīng)在保障血液透析的充分性和加強(qiáng)患者容量管理的基礎(chǔ)上，給予綜合治療。

處理流程見(jiàn)圖22-2o

圖22-2血液透析患者慢性心力衰竭的處理流程

注：ACEL血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitor)ARB：血管緊張素

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受體阻滯劑(angiotensinreceptorblockers)ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptor

neprilysininhibitor-)NYHA：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New￥)rkheartassociation)LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

(leftventricularejectionfractionj)Hb：血紅蛋白(hemoglobin)BP：iflJE(bloodpressure)

1.預(yù)防與一般治療同血液透析患者心力衰竭的預(yù)防。

2.藥物治療

Q)利尿劑：對(duì)存在殘余腎功能的患者，有液體潴留證據(jù)者可給予利尿藥。盡管利尿劑

是心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但對(duì)于透析患者,需要評(píng)估殘存腎功能及尿量，

建議選擇伴利尿劑。吠塞米20~40mg/d為起始劑量，每天常用劑量為20?80mg,每天

最大劑量為120?160mg。利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是腎素-血管緊張

素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或ARB以及0受體拮抗劑聯(lián)用。

6)P受體拮抗劑：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級(jí)患者，LVEF

V40%且病情穩(wěn)定者均可使用，除非有禁忌證或不能耐受。上述患者盡早開(kāi)始應(yīng)用p受體

拮抗劑，并應(yīng)盡可能合用ACEI或ARB°NYHA心功能IV級(jí)患者，如病情穩(wěn)定，無(wú)體液潴留，

體重穩(wěn)定，且無(wú)需靜脈用藥者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)使用。推薦用琥珀

酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后；并且血液透析均不能清除這型物，

無(wú)需補(bǔ)充劑量。其治筋惺要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大麗授劑1(表22-1)靜息心率是評(píng)估心臟p受

體拮抗劑有效的指標(biāo)之一，通常心率降到55?60次/min的劑量為|3受體拮抗劑應(yīng)用的目

標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。但是，透析患者的劑量要循序漸進(jìn)、個(gè)體化方案，切忌藥物對(duì)心

率和血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。

表22T慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的B受體拮抗劑及其劑

量

藥物起始劑量目標(biāo)劑量

琥珀酸美托洛爾ll.875-23.75mg,1次/d142.5?190mg,1次/d

比索洛爾1.25mg,1次/d10mg,1次/d

卡維地洛3.125~6.25mg,2次/d25~50mg,2次/d

酒石酸美托洛爾6.25mg,2?3次/d50mg,2?3次/d

6)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在前瞻性多中心臨床研究中證實(shí)，ACEI改善輕

度腎損傷患者的左室收縮功能。盡管ACEI在透析患者中的證據(jù)不多，但基于ACEI對(duì)改善腎

功能正常及腎功能輕度異常患者的心功能證據(jù)，目前多數(shù)專(zhuān)家仍然推薦ACEI治療透析患

者慢性心力衰竭。血鉀經(jīng)常升高的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，合并高鉀血癥時(shí)禁用。

此類(lèi)藥物均從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)血鉀及血壓等，逐漸遞增劑量(表22-2)

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表22-2慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的ACEI類(lèi)藥物及其劑

______________________*_______________________

藥物起始劑量目標(biāo)劑量

卡托普利6.25mg,3次/d50mg,3次/d

依那普利2.5mg,2次/dlOmg,2次/d

福辛普利5mg,1次/d20?30mg,1次/d

賴(lài)諾普利5mg,1次/d20?30mg,1次/d

培口朵普利2mg,1次/d4?8mg,1次/d

雷米普利2.5mg,1次/dlOmg,1次/d

貝那普利2.5mg,1次/d10~20mg,1次/d

不同的ACEI類(lèi)藥物，受血液透析的清除作用存在差異，部分ACEI需要在血液透

析治療后補(bǔ)充劑量（詳見(jiàn)“第19章血液透析患者高血壓的治療”）

①血管緊張素受體阻滯劑（ARBJ盡管有限的證據(jù)表明ARB可以改善透析患者

的心力衰竭，但因?yàn)锳CEI改善患者心力衰竭的證據(jù)更充分，因此，推薦ARB用于不

能耐受ACEI的合并心力衰竭透析患者。此類(lèi)藥物均從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)血鉀及血壓

等，逐漸遞增劑量（表22-3）ARB均不能被血液透析清除，透析治療后無(wú)需補(bǔ)充劑量。

表22-3慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的ARB類(lèi)藥物及其劑

量

藥物起始劑量目標(biāo)劑量

坎地沙坦4mg,1次/d32mg,1次/d

綴沙坦20?40mg,1次/d60?80mg,2次/d

氯沙坦25mg,1次/d100?150mg,1次/d

厄貝沙坦75mg,1次/d300mg,1次/d

替米沙坦40mg,1次/d80mg,1次/d

奧美沙坦lOmg,1次/d20?30mg