深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

深靜脈血栓評估、預(yù)防、護(hù)理

目錄深靜脈血栓的概述深靜脈血栓的評估深靜脈血栓的預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理深靜脈血栓評估表和疾病護(hù)理常規(guī)的解讀

一、深靜脈血栓的概述

深靜脈血栓形成肺栓塞

是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多

靜脈血栓栓塞癥（VET）深靜脈血栓(DVT)肺動脈血栓栓塞癥（PE）指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式一個需要整體理解的概念

沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時之內(nèi)

DVT形成機(jī)制

1、肢體制動2、長期臥床3、活動減少1、化學(xué)性損傷2、機(jī)械性損傷3、感染性損傷

1、妊娠2、產(chǎn)后3、外科大手術(shù)后靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因常常是2個或3個因素的綜合作用而造成的

DVT的分型中心型周圍型混合型

DVT的分期急性期：發(fā)病后7天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病第8-30天（1個月）慢性期：發(fā)病30天以后

早期—急性期+亞急性期

DVT的臨床表現(xiàn)患肢腫脹（24-72小時）疼痛、壓痛、發(fā)熱（典型癥狀）淺靜脈曲張（嚴(yán)重曲張為后遺癥期）股青腫和股白腫（最嚴(yán)重）伴隨癥狀（PE、PTS）DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）放射性核素血管掃描螺旋CT靜脈造影

現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展方向——防治結(jié)合加強(qiáng)評估及時處理預(yù)防在先深靜脈血栓重在預(yù)防

二、深靜脈血栓的評估

深靜脈血栓的評估量表簡介DVT量表特殊風(fēng)險年齡

實驗室檢查

外科手術(shù)

高風(fēng)險疾病創(chuàng)傷風(fēng)險肥胖、妊娠、口服避孕藥、炎癥性腸炎

41-6061-74≥75歲

急心梗、心衰、腦卒中、惡性腫瘤

深靜脈血栓的評分風(fēng)險低危中危高危超高危0-1分

2分

3-4分

≥5分

深靜脈血栓的評估頻次

DVT評估入院轉(zhuǎn)入術(shù)后病情變化發(fā)生DVT在護(hù)理記錄上記錄評分≧3分每周評估一次

三、深靜脈血栓的預(yù)防

DVT預(yù)防措施

基本措施基本措施物理措施基本措施物理措施藥物措施低危中危高危

基本措施抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是左下肢。運動是最簡單有效的預(yù)防方法，鼓勵主動運動，盡早下床。避免脫水：術(shù)中和術(shù)后補液，多飲水。手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷。改善生活方式：戒煙戒酒，控制血糖、血脂。

何為踝泵運動？踝泵——Anklepump踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢全范圍的跖屈、背伸活動②④①③Diagram小腿三頭肌收縮變短脛骨前肌放松伸長踝泵運動脛骨前肌收縮變短小腿三頭肌放松伸長跖屈（腳尖向下踩）背伸（向上勾腳尖）踝泵運動禁忌癥踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定踝部骨折未愈合又未做內(nèi)固定骨關(guān)節(jié)腫瘤全身情況差病情不穩(wěn)定等患者踝泵運動

物理措施梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵物理預(yù)防禁忌癥：1、充血性心衰、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫；2、下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞；3、下肢局部情況異常、血管病變，下肢嚴(yán)重畸形；4、單獨預(yù)防僅用于高危出血風(fēng)險患者。

藥物措施普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑（華法林）Na因子抑制劑（力伐沙班）。絕對禁忌癥：近期活動性出血及凝血障礙；骨筋膜室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20ⅹ109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥—禁用肝素；孕婦禁用華法林；相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血及損害；既往胃腸道出血；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病抗凝可能眼內(nèi)出血。

四、深靜脈血栓的護(hù)理

深靜脈血栓的護(hù)理絕對臥床休息10～14天，抬高患肢20～30°，制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動。溶栓護(hù)理（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5～10分鐘。（2）療效觀察：用藥后每2H觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與患側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻紐，注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。

PE的臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感；胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致；冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別?？┭悍喂Ｈ虺溲苑尾粡垥r，可有咯血，均為小量咯血。休克：10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急劇下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣。巨大肺栓塞，手術(shù)后活動大便用力時發(fā)生

PE的急救處理立即平臥同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)報告醫(yī)師配合醫(yī)師搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者行心肺復(fù)蘇

避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動

四、深靜脈血栓評估表和疾護(hù)理常規(guī)的解讀

深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)一、定義：深靜脈血栓是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)生，以左下肢靜脈多見。若未予以及時治療將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘。二、病因：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大因素。三、風(fēng)險評估：使用Cabrini量表評估深靜脈血栓形成風(fēng)險，根據(jù)得分將風(fēng)險分為4個等級：低危（0-1分）；中危（2分）；高危（3-4分）；超高危（5分及以上）。

深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)四、預(yù)防護(hù)理措施：（一）超高?；颊叽差^有警示標(biāo)識。（二）環(huán)境保暖。（三）基本預(yù)防：

1、盡量避免深靜脈穿剌和下肢靜脈穿刺輸液。

2、抬高下肢20～30°(略高于心臟水平)，保持膝關(guān)節(jié)伸直位。

3、q2h翻身，多做深呼吸及咳嗽動作，病情允許時早期下床活動或離床坐位。

深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)4、功能鍛煉：1）被動運動:雙下肢不能自主活動的患者給予按摩腓腸肌及踝關(guān)節(jié)被動運動；2）主動運動:臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者主動踝泵運動。5、保證充足的液體入量（飲水2000ml）、高纖維素低膽固醇飲食，保持大便通暢。6、改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂。7、避免過緊的衣物。

深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)（四）物理預(yù)防：1、遵醫(yī)囑正確使用彈力繃帶或彈力襪。2、遵醫(yī)囑正確使用充氣壓力泵。（五）藥物預(yù)防：1、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。2、觀察有無出血傾向，有記錄。（六）健康教育：1、用藥指導(dǎo):指導(dǎo)患者正確服藥及用藥注意事項。2、心理指導(dǎo):減輕患者心理壓力。3、出院指導(dǎo):若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛或出血現(xiàn)象，請盡快就醫(yī)

深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)五、發(fā)生深靜脈血栓的評估觀察1、神志、生命體征、尿量，有無休克及其他損傷。2、營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。3、患者及家屬對疾病、治療、預(yù)后的認(rèn)知程度，家庭經(jīng)濟(jì)承受能力及支持系統(tǒng)。4、?？萍膊“Y狀及體征1）疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。2）患肢腫脹情況：腫脹的程度，觸診患肢骨筋膜室的張力，患肢的周徑變化。3）血供情況：足背或橈動脈搏動情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。4）活動情況：上肢深靜脈血栓形成時觀察手腕手指的活動情況；下肢深靜脈血栓形成時觀察踝關(guān)節(jié)及足趾的活動情況。5）感覺情況：有無麻木異樣感。5、用藥情況：藥物的作用及副作用。6、實驗室檢查：血RH、PT/APTT、D-2聚體、生化全套、術(shù)前免疫、大小便等。7、輔助檢查：靜脈彩超、靜脈造影、心電圖、CT、MRI，必要時肺功能、心超等。

深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)六、發(fā)生深靜脈血栓的護(hù)理措施（一）一般護(hù)理措施1、體位與活動患肢抬高位、功能位放置，高于心臟水平20-30cm，保持膝關(guān)節(jié)屈膝15°；每日定時測量并記錄肢體周徑（膝關(guān)節(jié)上下各10cm處測量）。2、飲食予以低脂、高蛋白、高纖維素飲食，忌辛辣刺激飲食。3、禁煙絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用。4、基礎(chǔ)護(hù)理練習(xí)床上解大小便，按時翻身拍背保護(hù)皮膚完整（特別是患肢皮膚），避免壓力性損傷，保持三短六潔。5、疼痛護(hù)理見疼痛護(hù)理常規(guī)共同點。6、用藥護(hù)理低分子肝素鈣皮下注射局部觀察護(hù)理。用藥期間關(guān)注血生化、凝血四項及D-2聚體報告，關(guān)注有皮下出血及二便況。深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)7、并發(fā)癥的觀察與處理1）出血：出血是下肢深靜脈血栓最常見的并發(fā)癥。用藥前了解患者有無出血性疾病，指導(dǎo)病人對穿刺點的按壓時間；使用軟毛刷刷牙；觀察大小便顏色，有無黑便、血尿等；定時檢查凝血時間、血常規(guī)、大便潛血實驗及凝血酶原時間。2）肺栓塞：肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性期病人絕對臥床10-14天，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢；保持大便通暢，避免屏氣用力動作，以防血栓脫落。若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺栓塞，應(yīng)立即囑病人平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻身等，同時給予高濃度氧氣吸入，報告醫(yī)生，配合搶救。深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)（二）術(shù)前護(hù)理1、禁食禁水。2、全面了解患者的心、腦、肺、肝、腎等重要器官的功能；了解出凝血系統(tǒng)的功能狀態(tài)。3、訓(xùn)練患者臥床大小便，為避免患者術(shù)后過早排便，術(shù)前2-3日起少渣飲食，術(shù)前晚灌腸，排空腸道。4、心理護(hù)理緩解患者緊張焦慮，保證充足睡眠。深靜脈血栓護(hù)理常規(guī)（三）術(shù)后護(hù)理1、體位取平臥位，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎24小時，穿刺點沙袋壓