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本文格式為word版——下載后可任意編輯PAGE第2頁，共2頁工傷賠償?shù)姆缮暾垥段模?022標(biāo)準(zhǔn)版合同范本）甲方：***個人或單位乙方：***個人或單位簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地工傷賠償?shù)姆缮暾垥段?/p>

被申請人：________________有限責(zé)任公司

地址：________________

法定代表人：________________職務(wù)：________________

電話：________________郵編：________________

申請事項和理由：

申請人________訴被申請人________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于

________年________月________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[______]______法民初字第______號民事判決書，并于

________年________月________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告________市____________有限公司在本判決書生效后______日內(nèi)賠償給王______工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補(bǔ)助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于

________年________月________日以前歸還的______萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

____________區(qū)人民法院

申請人：________

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