應(yīng)用寫作（第五版）課件 13任務(wù)一 護(hù)理值班報(bào)告

項(xiàng)目十三醫(yī)護(hù)任務(wù)一：護(hù)理值班報(bào)告概述護(hù)理值班報(bào)告又稱病房報(bào)告、交接班記錄，是由值班護(hù)士書寫的交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動(dòng)態(tài)變化。通過閱讀病室交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握整個(gè)病區(qū)的患者情況、明確需繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理。一、書寫順序1.用藍(lán)鋼筆填寫楣欄各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡患者數(shù)等。2.先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點(diǎn)患者（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者）。同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號(hào)先后順序書寫報(bào)告。一、交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明離開時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科別及轉(zhuǎn)出時(shí)間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時(shí)間。2.新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院或轉(zhuǎn)入的原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護(hù)理問題以及下一班需觀察及注意的事項(xiàng)，給予的治療，護(hù)理措施及效果。3.危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)4.手術(shù)患者準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)合術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。5.產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時(shí)間；新生兒性別及評(píng)分。6.老年、小兒及生活不能自理的患者應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。此外，還應(yīng)報(bào)告上述患者的心理狀況和需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng)。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。三、書寫要求1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上認(rèn)真書寫。2.書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。3.字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。4.填寫時(shí)，先寫姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，再簡要記錄病情、治療和護(hù)理。5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下角分別用紅鋼筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者用紅鋼筆注明“?！被蜃黾t色標(biāo)記“※”。6.異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。如特級(jí)護(hù)理或危重患者可簡述并注明“詳見護(hù)理記錄單”。7.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8.寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。9.護(hù)士長應(yīng)對(duì)每班的病室交班報(bào)告進(jìn)行檢查，符合質(zhì)量后簽全名。四、交接班注意事項(xiàng)1.值班護(hù)士應(yīng)24小時(shí)在崗，并巡視病房，保持通訊暢通。2.值班護(hù)士在交班以前繼續(xù)負(fù)責(zé)相關(guān)工作。3.危重患者應(yīng)于床邊交接班。4.請(qǐng)保持交班記錄本整潔，放置于科室規(guī)定的位置，寫后及時(shí)放回原處。5.護(hù)士交班記錄本在科室內(nèi)保存三年備查。（我院要求保管5年）1.無入院時(shí)間

2.無醫(yī)囑處理、護(hù)理措施和觀察要點(diǎn)（胸痛待查）

3.夜班“未見病人”（白班也未告知去向）四、常見的問題出院患者信息、診斷、時(shí)間無法辨認(rèn)1.數(shù)據(jù)涂改（三個(gè)班次）

2.出院病人信息隨處填寫，空格處畫箭頭

3.出院患者無診斷，無具體