腦卒中的急診處理課件

腦血管病的急診處理

周秀珍1可編輯課件PPT腦卒中是常見的急癥,患者通常年齡大,病情危重,除了腦血管疾病外，常常合并心臟、周圍血管等病變。近十年來,腦卒中的診斷和治療已經(jīng)有了長足的進(jìn)步,許多患者是可以救治的。院前和到急診的救治過程是提高治療效果,降低死亡率的重要時期。2可編輯課件PPT因此,臨床醫(yī)生應(yīng)該盡快地平穩(wěn)生命體征,給予有效治療?；颊叩结t(yī)院接受有效藥物治療的時間(門—針時間)是衡量一個醫(yī)院診治急性腦血管病的主要指標(biāo)之一。3可編輯課件PPT腦卒中院前處理4可編輯課件PPT卒中救治的關(guān)鍵：時間就是腦缺血性卒中治療時間窗靜脈溶栓：3小時內(nèi)，約11%到達(dá)動脈/靜脈溶栓：6小時內(nèi)，約21%到達(dá)目前約90%-95%以上的患者沒有得到溶栓治療超過治療時間窗是主要原因延誤時間的主要原因：院外及院內(nèi)耽誤院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時間5可編輯課件PPT關(guān)鍵：及時送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員）需公眾和醫(yī)療系統(tǒng)緊密配合、協(xié)作公眾充分認(rèn)識卒中危害、及時就診重要性有識別癥狀的基本常識強(qiáng)化及時轉(zhuǎn)運(yùn)的意識和行動醫(yī)療衛(wèi)生組織系統(tǒng)創(chuàng)造早期救治條件卒中的院前處理6可編輯課件PPT對公眾的教育強(qiáng)化“時間就是腦”的觀念

腦卒中的識別：突然發(fā)作一側(cè)化的無力或麻木語言障礙既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙意識障礙迅速行動：凡懷疑可能為卒中者，立即送醫(yī)院。采取減少延誤的措施：快撥急救電話等7可編輯課件PPT現(xiàn)場及救護(hù)車上的處理監(jiān)測和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷者應(yīng)側(cè)臥位防止頭部震動對癥處理收集有關(guān)診治信息（起病時間）通知醫(yī)院啟動綠色通道盡可能提前采集血液標(biāo)本8可編輯課件PPT

急診診斷及處理9可編輯課件PPT急診診斷分析步驟是否為卒中卒中類型及亞型若為缺血性卒中是否有溶栓指征急診處理基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持）需緊急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等）10可編輯課件PPT常見CVD診斷依據(jù)病史臨床癥狀和體征輔檢一般輔檢影像檢查特殊檢查其他11可編輯課件PPT常見CVD(腦血管?。┦走x檢查

常見CVD

首選

其他

腦梗死

盡早頭顱CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等

腦出血

盡早頭顱CTSAH

盡早頭顱CT臨床典型，CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿TIA

盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等12可編輯課件PPT腦卒中的急診整體治療

13可編輯課件PPT1.患者平臥有助于腦的灌注若無基底動脈、頸內(nèi)動脈等大動脈主干閉塞引起血液動力學(xué)性梗死，患者的頭部抬高15-30度；

2.維持氣道通暢，嚴(yán)重患者可以經(jīng)鼻給氧2-4ml/min為宜，注意維持血壓和心臟穩(wěn)定；3.避免血糖高，血糖高達(dá)10mmol/時應(yīng)使用胰島素，維持血糖在正常水平，同時注意避免低血糖；

14可編輯課件PPT4.

控制體溫在正常水平，38℃以上應(yīng)給予物理或藥物降溫，必要時亞低溫；5.

只有通過吞水試驗才能進(jìn)食，有吞咽困難患者應(yīng)在發(fā)病2-3d內(nèi)插胃管，以維持機(jī)體營養(yǎng)需要和避免吸入性肺炎，完成吞咽評價和開始吞咽治療；6.使用0.9％氯化鈉溶液，維持水及電解質(zhì)平衡；

15可編輯課件PPT7.降顱壓治療：對于有明顯顱內(nèi)高壓的患者應(yīng)進(jìn)行降低顱壓處理：1）控制液體入量，維持300～500ml液體負(fù)平衡，保持輕度脫水狀態(tài)，2）滲透壓脫水，可以使用20％甘露醇或者10％甘油果糖靜脈點(diǎn)滴，3）嚴(yán)重高顱壓可以考慮外科降壓，建議考慮去骨瓣治療。

16可編輯課件PPT卒中的血壓調(diào)控17可編輯課件PPT.

動脈血壓的維持：1）腦卒中的急性期，為了保證腦的灌注，原則上不主張降壓治療，2）在發(fā)病第一個24h，維持血壓在較高水平尤為重要，既往有高血壓的患者維持血壓在160-180/100-105mmHg水平，既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg，當(dāng)血壓高于220/120mmHg時，可考慮慎重降壓，降壓藥物的選擇：以使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和B-受體阻滯劑為主；可選用卡托普利12.5mg～25mg，烏拉地爾10～50mg，當(dāng)舒張壓>140mmHg時可以慎重靜脈使用硝普納或者硝酸甘油；18可編輯課件PPT對于腦梗死患者不主張過度干預(yù)血壓,尤其是在發(fā)病第1天,過度干預(yù)容易影響腦灌注壓。各國指南對維持血壓指標(biāo)有異,我國卒中指南規(guī)定維持血壓在160/100ｍｍＨｇ較為合適。收縮壓高于185ｍＨｇ者不適宜進(jìn)行溶栓治療,在選擇進(jìn)行溶栓前,應(yīng)該盡快將血壓降至這個水平以下。溶栓后血壓控制對防止繼發(fā)腦出血和過度灌注綜合征至關(guān)重要。19可編輯課件PPT20腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。20可編輯課件PPT（2）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。急性缺血性卒中后的低血壓不多見，應(yīng)盡量尋找可能的原因，在增加血容量和使用血管加壓藥之前應(yīng)確定血容量是否足夠。對大動脈顯著狹窄的缺血性卒中患者，藥物升壓治療有較好的效果。21可編輯課件PPT急診處理流程簡圖

缺血性卒中發(fā)病3－6h無禁忌證者考慮溶栓治療疑似腦卒中病人生命體征評估生命體征穩(wěn)定

頭顱CT/MRI

腦血管病病房、卒中單元搶救不穩(wěn)定

確定為腦卒中病人有指征者采用手術(shù)或介入治療22可編輯課件PPT常見腦血管病急診診斷及處理

23可編輯課件PPT24短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶24可編輯課件PPT25需重視TIA的診治

TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達(dá)24%～29%

，高達(dá)7倍之多25可編輯課件PPT26TIA的發(fā)病機(jī)制1.血流動力學(xué)改變：在顱內(nèi)或顱外動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；2.微栓子學(xué)說；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。

26可編輯課件PPT27TIA的臨床癥狀

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀（對側(cè)）視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變

椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀27可編輯課件PPT28TIA輔助檢查超聲檢查：頸部動脈硬化斑塊或狹窄、顱內(nèi)動脈狹窄、側(cè)支循環(huán)情況、心源性栓子、栓子監(jiān)測等腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測定等28可編輯課件PPT29治療TIA是卒中的高危因素需對其積極進(jìn)行治療整個治療應(yīng)盡可能個體化TIA的主要治療措施控制危險因素藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療29可編輯課件PPT腦梗死30可編輯課件PPT腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動力學(xué)改變31可編輯課件PPT診治重點(diǎn)在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個體化治療在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要32可編輯課件PPT臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。33可編輯課件PPT輔助檢查實(shí)驗室檢查一定要考慮到治療的時間窗,盡快完成必需的檢查。各國指南推薦的首選檢查基本一致。對急診卒中患者必需檢查的項目是:腦ＣＴ、心電圖、血糖、血電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、血常規(guī)、血小板計數(shù)。34可編輯課件PPT輔助檢查（1）CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：鳌u帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（Dotsign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等

35可編輯課件PPT輔助檢查（2）MRI、MRA常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶

36可編輯課件PPT輔助檢查（3）TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助37可編輯課件PPT腦梗死的治療應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案實(shí)施以分型、分期為核心的個體化治療主要治療措施卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療38可編輯課件PPT分型分期方法分型臨床分型：OCSP

結(jié)構(gòu)影像分型：主要是CT或MRI病因分型：TOAST分型。分期通常按病程分為

急性期（1～2周）恢復(fù)期（2周～6個月）后遺癥期（6個月以后）根據(jù)臨床病理及條件選擇相應(yīng)的最佳方法39可編輯課件PPT臨床分型（OCSP）影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征病灶大小、部位、血供分型目的不依靠陽性影像結(jié)果即可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后尤其是溶栓復(fù)流參考影像結(jié)果判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療尤其是脫水降顱壓應(yīng)用時間影像檢出病灶前，尤其是超急性期影像檢出病灶后TACI完全MCA綜合征（三聯(lián)征）多為大梗死PACI較TACI局限（部分三聯(lián)征）多為中、小梗死POCI各種不同程度的椎基動脈綜合征腦干和小腦的中、小梗死及腔梗LACI多種腔隙綜合征多為LACI臨床分型和結(jié)構(gòu)影像分型的關(guān)系40可編輯課件PPTOCSP分型及治療原則TACIPACIPOCILACI41可編輯課件PPTOCSP分型（1）：TACI（完全性前循環(huán)梗塞）抗腦水腫降顱壓時窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術(shù)42可編輯課件PPTOCSP分型(2)：PACI（部分性前循環(huán)梗塞）時窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理。43可編輯課件PPT分型(3)：POCI（后循環(huán)梗塞）積極爭取溶栓，部分病例溶栓時間窗可適當(dāng)延長，適應(yīng)證可放寬有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后顱凹去骨瓣減壓術(shù)44可編輯課件PPTOCSP分型(4)：LACI（腔隙性腦梗死）緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者（大血管狹窄）降壓時要慎重、緩和有指征時擴(kuò)容升壓45可編輯課件PPT結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則大（灶）梗塞：超過一個腦葉，橫斷面最大徑5cm以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓中（灶）梗塞：梗塞小于一個腦葉，橫斷面最大徑3.1～5cm主要是時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑1.6～3cm之間主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴(kuò)容升壓腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和46可編輯課件PPT腦梗死治療47可編輯課件PPT改善腦血循環(huán)目標(biāo)

恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心，應(yīng)貫徹全過程主要方法血壓管理溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管，中藥制劑等48可編輯課件PPT溶栓（1）梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用“九五”攻關(guān)，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的腦梗死者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓動脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限49可編輯課件PPT溶栓適應(yīng)證（2）①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書50可編輯課件PPT溶栓禁忌證（3）①既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作51可編輯課件PPT降纖治療（1）很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者國內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶52可編輯課件PPT降纖治療（2）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證53可編輯課件PPT抗凝治療（1）抗凝目的主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止阻塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)現(xiàn)狀急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議口服抗凝藥密切監(jiān)測出凝血時間相應(yīng)調(diào)整劑量目前多用低分子肝素54可編輯課件PPT抗凝治療（2）一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者癥狀性顱外夾層動脈瘤患者顱內(nèi)外動脈狹窄患者臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞55可編輯課件PPT抗血小板治療（1）已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療腦梗死的效果兩個大型研究(IST、CAST)顯示腦梗死早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的56可編輯課件PPT抗血小板治療（2）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量57可編輯課件PPT早期擴(kuò)容升壓改善灌注壓個體化選擇尤適用于：分水嶺性相對、絕對血容量不足

須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止：心肌缺血、心衰肺水腫腦出血高血壓腦病加重腦水腫目前尚無充分的隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后58可編輯課件PPT腦保護(hù)治療溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護(hù)是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究。59可編輯課件PPT開顱去骨片減壓術(shù)開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可能有一定療效其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價結(jié)論建議腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù)60可編輯課件PPT動脈血管成形術(shù)（PTA）建議1、有癥狀的老年（≥75歲）患者，伴有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險2、進(jìn)展性腦梗死伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。慌浜先芩ㄖ委?1可編輯課件PPT頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）建議（1）對于有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動脈狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸A血流狀況（2）不推薦對腦梗死者進(jìn)行24h內(nèi)的緊急CEA治療62可編輯課件PPT腦出血的診斷與治療63可編輯課件PPT

發(fā)病率為60～80/10萬人口/年

占急性腦血管病的30%左右

急性期病死率約為30%～40%

大腦半球出血約占80%

腦干和小腦出血約占20%64可編輯課件PPT一、診斷

65可編輯課件PPT（一）一般性診斷

1、臨床特點(diǎn)（1）多在動態(tài)下急性起?。唬?）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。66可編輯課件PPT2、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查：

頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。

頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。

腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。67可編輯課件PPT（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)68可編輯課件PPT（二）各部位腦出血

1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%~60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。

69可編輯課件PPT2、丘腦出血：約占20%。70可編輯課件PPT3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。4、小腦出血：約占10%。5、腦葉出血：約占5%～10%。6、腦室出血：約占3%～5%。71可編輯課件PPT（三）腦出血的病因

腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。72可編輯課件PPT1、高血壓性腦出血

（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。

73可編輯課件PPT2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。74可編輯課件PPT3、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。

75可編輯課件PPT4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。76可編輯課件PPT6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。

77可編輯課件PPT二、治療

78可編輯課件PPT

近年報道了在發(fā)病3ｈ內(nèi)使用重組凝血因子7可以有效減少血腫的擴(kuò)大和降低死亡率。因此,腦出血也面臨治療時間窗問題。盡快明確診斷和對癥用藥對腦出血的治療也很重要。79可編輯課件PPT此外應(yīng)該特別注意發(fā)病幾個小時內(nèi)的血腫擴(kuò)大情況,在病情允許的前提下,重復(fù)頭顱ＣＴ檢查,對了解治療效果和判斷預(yù)后是有幫助的。80可編輯課件PPT（一）急性腦出血的內(nèi)科治療

1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。81可編輯課件PPT（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。82可編輯課件PPT（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。83可編輯課件PPT2、降低顱內(nèi)壓必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達(dá)高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。

84可編輯課件PPT（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6~12小時）。可用250~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。

85可編輯課件PPT◆皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用。◆在使用脫水藥物時，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。

86可編輯課件PPT3、止血藥物：病情穩(wěn)定時一般不用，少數(shù)患者在出血早期（多在24小時內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，可用止血藥；若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。87可編輯課件PPT4、亞低溫治療

亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。5、較大劑量白蛋白使用每日20－30克白蛋白治療對腦出血病人有益。6、康復(fù)治療

早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。88可編輯課件PPT（二）手術(shù)治療

自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機(jī)，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。89可編輯課件PPT根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：

基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。

小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。90可編輯課件PPT

腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。

腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

91可編輯課件PPT（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。92可編輯課件PPT蛛網(wǎng)膜下腔出血93可編輯課件PPT診斷

臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點(diǎn)：起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等94可編輯課件PPT輔助檢查頭顱CT是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等腦脊液檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時間的SAH95可編輯課件PPT輔助檢查頭顱CT腦脊液檢查DSACTA和MRATCD動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測96可編輯課件PPT腦血管影像學(xué)檢查DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后檢查時機(jī)但由于血管造影有可能加重神經(jīng)功能損害因此造影宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜CTA和MRA是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法主要用于有動脈瘤或破裂先兆者的篩查動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者97可編輯課件PPT一般處理及對癥治療監(jiān)護(hù)治療降低顱內(nèi)壓糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂對癥治療加強(qiáng)護(hù)理

對癥治療煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉98可編輯課件PPT預(yù)防再出血安靜休息絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激

調(diào)控血壓去除疼痛等誘因后，如平均動脈壓>105mmHg或收縮壓>180mmHg，可血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使降壓，