重型顱腦損傷的監(jiān)測(cè)與處理課件

重型顱腦損傷的監(jiān)測(cè)與處理1

我國(guó)每年約有數(shù)10萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)死于致命的顱腦損傷。顱腦損傷的致殘率很高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。顱腦損傷已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要我們醫(yī)務(wù)工作者努力提高救治水平。2顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)3一般監(jiān)測(cè)4一、生命體征

監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征，對(duì)神經(jīng)外科病員具有十分重要的意義。各種腦內(nèi)病變，尤其是腦內(nèi)重要部位的病變，都可影響生命體征。當(dāng)顱內(nèi)壓升到一定程度時(shí)，可引起生命體征的明顯變化，出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢即“二慢一高”,這常提示病員即將甚至已經(jīng)發(fā)生了腦疝，應(yīng)進(jìn)行緊急檢查和處理。5二、意識(shí)

監(jiān)測(cè)意識(shí)變化是神經(jīng)外科最重要的觀察指標(biāo)之一，意識(shí)障礙有無(wú)與輕重，在一定意義上反映了顱腦病情的輕重。目前，判斷意識(shí)狀態(tài)主要使用格拉期哥昏迷記分法(GCS),由睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等三部分組成，總分最高15分,最低3分。總分越低，表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重，8分以下即為昏迷。凡在監(jiān)測(cè)過(guò)程中,GCS計(jì)分不斷下降，即表示意識(shí)障礙不斷加重，病情在加重或惡化，必須引起充分注意。

6格拉斯哥昏迷(GCS)分級(jí)和記分法睜眼記分言語(yǔ)記分運(yùn)動(dòng)記分正常睜眼4

回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3

回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛時(shí)睜眼2

語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲(去皮質(zhì)強(qiáng)直)3

無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過(guò)伸(去腦強(qiáng)直)2

無(wú)反應(yīng)17三、神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征是多種多樣的，在普遍監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)瞳孔大小和肢體活動(dòng)兩項(xiàng)內(nèi)容，并要特別注意與病員進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房時(shí)的體征進(jìn)行對(duì)比，動(dòng)態(tài)觀察。8

凡在監(jiān)測(cè)過(guò)程中病員出現(xiàn)：①二慢一高,②GCS下降，③瞳孔散大和肢體偏癱中任一征象，都應(yīng)立即進(jìn)行CT等檢查，盡早明斷及處理。9顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)101．指征：CT異?；騁CS＜8分。2．方法：

1）硬膜外腔測(cè)壓法

2）硬膜下腔測(cè)壓法

3）腦組織內(nèi)測(cè)壓法

4）腦室內(nèi)測(cè)壓法

5）蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓法

11腦室內(nèi)測(cè)壓法 方法簡(jiǎn)單，可在床旁用快速顱椎鉆孔，將導(dǎo)管插入側(cè)腦室前角進(jìn)行監(jiān)測(cè)。能準(zhǔn)確地記錄顱內(nèi)壓、壓力曲線和波形，利用三通接頭，可同時(shí)進(jìn)行控制性、持續(xù)性、密閉式腦脊液外引流，可調(diào)控顱內(nèi)壓、促進(jìn)腦水腫液廓清，可進(jìn)行腦室內(nèi)注藥，具有診斷和治療雙重價(jià)值。是顱腦損傷最常用、最準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)方法。12硬膜外腔測(cè)壓法： 將壓力傳感器植入顱骨與硬腦膜之間來(lái)測(cè)量，優(yōu)點(diǎn)：硬腦膜可以防止腦內(nèi)感染；缺點(diǎn)：經(jīng)常因與硬腦膜貼合不緊密，或因受刺激硬腦膜增厚導(dǎo)致測(cè)壓失靈。13硬膜下腔測(cè)壓法： 將壓力傳感器植入硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間來(lái)測(cè)量，優(yōu)點(diǎn)：較硬膜外腔法準(zhǔn)確；缺點(diǎn)：發(fā)生顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增多。蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓法： 是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，顱內(nèi)高壓患者有導(dǎo)致腦疝的風(fēng)險(xiǎn)；一旦腦疝形成，由于脊髓的蛛網(wǎng)膜下間隙與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下間隙的連接部被腦疝阻擋，此時(shí)腰穿壓力不能反映顱內(nèi)壓真實(shí)情況，因而臨床上應(yīng)慎用。14腦組織內(nèi)測(cè)壓法：多功能監(jiān)護(hù)儀沖洗液壓力換能器測(cè)壓設(shè)備153．意義：１)顱內(nèi)壓正常值：成人正常:0.7－2.0kPa。輕度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：＞5.3kPa。２)指導(dǎo)治療閾:①＜2.7kPa，預(yù)后一般較好，不需常規(guī)降顱壓治療。②＞2.7kPa，開(kāi)始降顱壓治療。若用藥后很快下降并能維持3－5小時(shí)以上，此類患者預(yù)后一般較好。③＞3.5kPa，壓力變化振幅很大，對(duì)降顱內(nèi)壓治療反應(yīng)差，且壓力不斷攀升，此類患者預(yù)后往往預(yù)后不良。164．優(yōu)點(diǎn)：

1）過(guò)去對(duì)顱腦手術(shù)后昏迷病人一般采用傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法如神志變化、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、腱反射、足底反應(yīng)等來(lái)評(píng)估病情，后來(lái)使用格拉斯哥昏迷評(píng)分及柯興氏反應(yīng)等作為術(shù)后監(jiān)測(cè)手段。事實(shí)上，上述監(jiān)測(cè)對(duì)腦水腫顱內(nèi)壓增高不很靈敏且與顱內(nèi)壓高低缺乏始終一致的相關(guān)性；而且每位醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不同其檢查結(jié)果也有差異。不先進(jìn)172）在ICU病房應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力變化，在顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征尚未出現(xiàn)以前發(fā)現(xiàn)如顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙等并發(fā)癥的跡象。因此，能使以往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估和間接推測(cè)顱內(nèi)壓的方法變?yōu)榭陀^的數(shù)字化的術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù)。

先進(jìn)183）經(jīng)腦血腫腔、腦室內(nèi)置管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓有如下優(yōu)點(diǎn)：①指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行正確的抗腦水腫治療。②既能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓又能引流血腫。③能利用引流管間斷排放顱內(nèi)液體調(diào)控顱內(nèi)壓水平減少使用脫水藥物。診斷治療雙重作用19CT監(jiān)測(cè)20１．顱骨損傷：CT發(fā)現(xiàn)顱骨骨折的機(jī)會(huì)僅相當(dāng)于顱骨ｘ片的20％。但它可以查出顱骨的骨折碎片和凹陷性骨折的陷入深度。２．腦挫裂傷：早期：腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在斑點(diǎn)狀高密度出血灶；后期：隨出血灶吸收變?yōu)榈兔芏扔啊ＤX干挫傷MRI優(yōu)于CT。３．彌漫性腦損傷：此類損傷癥狀重，CT檢查陽(yáng)性率不高。

1）腦水腫與腦腫脹：腦溝回因腫脹而消失，腦實(shí)質(zhì)密度性降低為水腫、等密度為血管擴(kuò)張充血；全腦腫脹：腦室、腦池普遍受壓或封閉；單側(cè)腫脹：患側(cè)腦室和腦池受壓、封閉，且向?qū)?cè)移位。

2）彌散性軸索損傷：為白質(zhì)及中線結(jié)構(gòu)的撕裂傷，偶見(jiàn)灶性出血。CT常不顯示，需MRI確診。４．蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT見(jiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔、腦池和腦室分布一致的高密度影。５．外傷性硬膜下積液：在一側(cè)或兩側(cè)額頂部凸面見(jiàn)的新月?tīng)畹兔芏扔?。有時(shí)與慢性硬膜下血腫很難區(qū)別，MRI可確認(rèn)積液與腦脊液信號(hào)是一致的。21６．顱內(nèi)血腫：CT能直接顯示顱腦損傷的病理改變位置、大小和分布。

1）硬膜外血腫：在硬腦膜與顱骨間形成梭形或凸透鏡形高密度影。

2）硬膜下血腫：在腦組織表面形成一個(gè)包繞局部大腦半球的新月?tīng)钣啊?/p>

急性（＜3d）：高密度；在頭頂和顱底的血腫需冠掃確診。

亞急性(4d－3w)：高或等密度；等密度易誤診，關(guān)鍵是注意發(fā)現(xiàn)患側(cè)腦灰白質(zhì)的交界面整體弧形向內(nèi)移，腦溝消失，腦室和中線向?qū)?cè)移位。延遲4－6ｈ的增強(qiáng)掃描能發(fā)現(xiàn)血腫邊緣強(qiáng)化。

慢性（＞3w）：混雜或低密度；早期：低密影在上方，高密在下方；后期：變?yōu)榈兔苡?，邊緣漸變?yōu)殡p凸透鏡形。

3）腦內(nèi)血腫：對(duì)大、小腦半球陽(yáng)性率高，但對(duì)后顱窩尤其是腦干血腫較小時(shí)陽(yáng)性率低，此時(shí)MRI由于CT。

多田明計(jì)算公式：血腫量（ml）=最大長(zhǎng)軸×最大短軸×層厚（cm）22７．后遺癥CT表現(xiàn)：

1）腦軟化：受損腦組織壞死、吸收可形成軟化灶，表現(xiàn)為局限性低密度區(qū)，CT值與腦脊液接近，無(wú)明顯占位效應(yīng)。后期因軟化灶回縮可引起鄰近腦室代償擴(kuò)張。

2）腦積水：雙側(cè)腦室、三腦室、四腦室、腦底池?cái)U(kuò)大。

3）腦萎縮：嚴(yán)重顱腦損傷后30％可發(fā)生腦萎縮，表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮、腦池?cái)U(kuò)大、腦溝加寬，白質(zhì)萎縮時(shí)患側(cè)腦室擴(kuò)大、腦室向同側(cè)移位。

4）腦穿通畸形：受損腦組織壞死、吸收、囊變且與腦室系統(tǒng)相通。表現(xiàn)為邊界清楚、與腦室相通的囊變低密度影，無(wú)明顯占位效應(yīng)。23對(duì)于重型顱腦損傷患者，如GCS評(píng)分降低，顱內(nèi)壓升高可以判斷病情嚴(yán)重。由于CT影像也可用于重型顱腦損傷患者的分析病情和評(píng)估預(yù)后（如CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大的血腫占位，中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室壓閉、環(huán)池封閉者等改變，均提示病情嚴(yán)重），因此有的神經(jīng)病理、神經(jīng)放射和神經(jīng)外科工作者對(duì)顱腦損傷的臨床類型產(chǎn)生了多種新的CT分類法。目前雖還未廣泛應(yīng)用，但這些方法確對(duì)臨床工作有非常積極的推動(dòng)作用。24蛛網(wǎng)膜下腔出血Fisher法分級(jí)表級(jí)別CT表現(xiàn)血管痙攣1級(jí)CT未見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血低2級(jí)CT見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，血塊厚度＜1.0mm低3級(jí)CT見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，血塊厚度＞1.0mm高4級(jí)CT見(jiàn)腦內(nèi)血腫形成或腦室內(nèi)有積血高25腦電生理監(jiān)測(cè)26

腦電生理活動(dòng)的檢查及監(jiān)測(cè)對(duì)重癥神經(jīng)外科病員的病情判斷、病灶定位、預(yù)后評(píng)價(jià)等均有實(shí)用意義，特別是對(duì)一些未發(fā)生形態(tài)學(xué)改變的腦功能性損害，更具有特殊的價(jià)值，是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。由于腦電圖的表現(xiàn)多種多樣，深層次的分析涉及很多專科知識(shí)，這里僅對(duì)自發(fā)電位腦電圖作基本介紹。27

自發(fā)電位腦電圖成人在覺(jué)醒時(shí)的自發(fā)電位腦電圖是以α波為基本波形，兩側(cè)頻率基本對(duì)稱，波幅正常，偶有少量散在慢波。在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)的神經(jīng)外科危重病員，主要有兩大類腦電圖表現(xiàn)：281.正常腦電活動(dòng)減弱或消失

一切有腫瘤，血腫、膿腫、異物等腦內(nèi)病變的部位均沒(méi)有腦神經(jīng)細(xì)胞電生理活動(dòng)，因此在這些病變部位的腦電圖表現(xiàn)為局限性腦電波消失；而在病變附近的腦組織常因缺血缺氧發(fā)生腦功能下降，腦電生理活動(dòng)減弱而出現(xiàn)慢波。若出現(xiàn)雙側(cè)廣泛性、持續(xù)性腦電波消失時(shí)，稱為等電位腦電圖，提示全腦功能已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可逆性損害，可能已經(jīng)發(fā)生腦死亡。29

2.發(fā)作性異常腦電活動(dòng)

為病變部位神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，在腦電圖上主要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波。對(duì)癲癇的診斷和定位有特殊價(jià)值。30腦電雙頻指數(shù)（bis）腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex）是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字,用0-100分度表示，數(shù)字減少時(shí)表示腦皮層抑制加深。BIS能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況,被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度的最為敏感準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，是目前應(yīng)用最為廣泛的以腦電圖為基礎(chǔ)的意識(shí)水平客觀監(jiān)測(cè)方法，能夠有效的避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過(guò)度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減輕病人的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生。31腦電圖的臨床應(yīng)用昏迷和腦死亡評(píng)定手術(shù)和麻醉監(jiān)測(cè)顱內(nèi)占位性病變癲癇的診斷和分類肝性腦病的早期診斷藥物監(jiān)測(cè)腦血管疾病腦功能評(píng)價(jià)腦外傷腦損傷的評(píng)定32顱腦創(chuàng)傷的治療33如何提高救治水平？－－－規(guī)范化341．有一個(gè)規(guī)范化的救治體系神經(jīng)外科

----神經(jīng)救治監(jiān)護(hù)室

----生命救治

手術(shù)室

CT室352．能實(shí)施規(guī)范化的救治措施

1）早期迅速?？凭戎?/p>

2）正確進(jìn)行生命支持和神經(jīng)救治 如無(wú)進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)高壓、腦疝等表現(xiàn)，無(wú)需使用特殊方法來(lái)控制顱內(nèi)壓。 一旦確立顱內(nèi)高壓存在，就應(yīng)立即采取措施控制顱內(nèi)高壓。包括過(guò)度通氣、足量液體復(fù)蘇后的甘露醇等脫水和手術(shù)治療。36早期處理的要點(diǎn)：許多研究分析評(píng)價(jià)低血壓、低血氧、年齡、GCS評(píng)分瞳孔和顱內(nèi)壓變化等指標(biāo)與患者的預(yù)后關(guān)系，結(jié)果表明低血壓和低血氧顯著增加顱腦損傷患者的死殘率。有研究分析表明250ml高張鹽水較250ml生理鹽水升高血壓更明顯，總液體需要量減少，存活率提高。呼吸：傷后早期發(fā)生窒息、紫紺、PaO2＜60mmHg，病死率顯著增加。應(yīng)盡一切可能保持呼吸道通暢、吸氧。血壓：傷后早期低血壓＜90mmHg，其病死率顯著增加。應(yīng)盡一切可能維持基本血壓。37甘露醇：一旦明確顱內(nèi)壓增高，即開(kāi)始甘露醇治療，但應(yīng)在足量液體復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。過(guò)度通氣：可迅速降低顱內(nèi)壓,但持續(xù)PaCO2＜30mmHg，因腦血管持續(xù)收縮會(huì)加重腦缺氧不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。鎮(zhèn)靜劑：是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況而定，肌松劑較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用。但在無(wú)腦疝征象時(shí)，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動(dòng)的病人，特別是合并脊柱四肢骨折患者應(yīng)適量使用鎮(zhèn)靜劑，減少神經(jīng)血管再損傷發(fā)生率。38腦疝處理：低血壓和低血氧可使病死率倍增。因此，對(duì)無(wú)腦疝征象者不應(yīng)預(yù)防性使用甘露醇和使用過(guò)度通氣治療。對(duì)有腦疝征象者，應(yīng)權(quán)衡評(píng)估決定生命支持或神經(jīng)救治哪個(gè)在先，應(yīng)在已復(fù)蘇的前提下立即采取降顱壓措施和緊急手術(shù)。39降顱內(nèi)壓治療病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦積水等擴(kuò)大顱腔容積：骨窗減壓減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過(guò)度通氣、冬眠低溫藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑40顱內(nèi)高壓治療方法的選擇一線治療：可同時(shí)使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP＞70mmHgICP監(jiān)護(hù)，并作腦室csf引流。應(yīng)用甘露醇。排除外傷性顱內(nèi)占位病變二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過(guò)度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開(kāi)顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。41手術(shù)指征：凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生開(kāi)放性損傷或顱內(nèi)血腫、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)。42

輕、中型閉合性顱腦創(chuàng)傷很少需要開(kāi)顱手術(shù)，重型顱腦創(chuàng)傷約1/3需要手術(shù)。

急性腦受壓、腦疝病例，手術(shù)是決定性的搶救措施，只有迅速手術(shù)清除血腫，解除腦受壓，才有獲救希望。

開(kāi)放性顱腦損傷，尤其是穿透性腦損傷，只有徹底與細(xì)致的清創(chuàng)術(shù)，才能為早期愈合創(chuàng)造有利條件。顱腦損傷合并其他臟器嚴(yán)重傷時(shí)，原則上應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷，糾正和維持患者基本的呼吸、循環(huán)功能，才能為下一步救治贏得時(shí)間。對(duì)于GCS＜5分、年齡＞75歲的老年人，盡管CT檢查適于外科手術(shù)，由于無(wú)論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般選擇非手術(shù)治療為宜。43過(guò)度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用1．在重型顱腦損傷最初24小時(shí)以及ICP不增高狀況下，不采用過(guò)度通氣療法。2．ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無(wú)效時(shí)，短暫的過(guò)度換氣可能有益。3．長(zhǎng)時(shí)程過(guò)度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。44甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用1．有效劑量為0.25一1.0g／kg，間斷給藥，配合應(yīng)用速尿及人體白蛋白。2．甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至6小時(shí)。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過(guò)320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險(xiǎn)。3.兒童、老年、高血壓、腎功能不全、低血壓休克者應(yīng)慎用。4．在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。45巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高巴比妥應(yīng)用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)才能應(yīng)用。引注Eisenberg臨床試驗(yàn)用藥方案：開(kāi)始劑量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x3次，維持劑量lmg／(kg·h)。巴比妥治療藥物血漿濃度為3—4mg／100ml。并發(fā)癥最主要是引起低血壓46重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用大部分現(xiàn)有資料表明糖皮質(zhì)激素不能降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預(yù)后。建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應(yīng)用47腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。予以留置空腸管一般于傷后48小時(shí)內(nèi)給予充足的營(yíng)養(yǎng)(胃腸外途徑)，與傷后36-72小時(shí)內(nèi)給予飲食(胃腸道)。行PN－EN序貫治療理想熱卡為30~40kcal/Kg。PN中最佳非蛋白能量來(lái)源于葡萄糖和脂肪，兩者比例為

4:6或5:5，必要時(shí)加入適量外源性胰島素，熱氮比為100-150:1，總的原則為高熱量高蛋白而不高血糖。48亞低溫技術(shù)的臨床應(yīng)用國(guó)際上將低溫劃分為輕度低溫(33-35℃)；中度低溫(28-32

℃)；深度低溫(17-27℃)；超深低溫(2-16

℃)。我國(guó)學(xué)者將輕中度低溫稱之為亞低溫(35-28

℃)。并通過(guò)試驗(yàn)和臨床證明：亞低溫可減輕顱腦損傷后腦損害程度，而且可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。49亞低溫技術(shù)的臨床應(yīng)用Clifon對(duì)重型顱腦損傷患者在六小時(shí)內(nèi)實(shí)施亞低溫并維持48小時(shí)，三個(gè)月后亞低溫治療后恢復(fù)良好率為52.2％，正常溫度恢復(fù)良好率僅為36.4％。國(guó)內(nèi)江基堯教授對(duì)46例重型顱腦損傷患者實(shí)施亞低溫治療，其死亡率僅為27.3％，常溫對(duì)照組為41.3％。50亞低溫技術(shù)的臨床應(yīng)用亞低溫治療機(jī)制降低腦氧耗抑制白三稀生成，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓抑制顱腦損傷后乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等有害因子的生成和釋放減少鈣離子內(nèi)流減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能的修復(fù)51亞低溫技術(shù)的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：適應(yīng)重型顱腦損傷（Gcs評(píng)分6－8分）、特重型顱腦損傷（Gcs評(píng)分3－5分）、廣泛腦組織挫裂傷、腦水腫導(dǎo)致的難以控制的顱高壓原發(fā)和繼發(fā)腦干損傷重度和特重度顱腦損傷，患者出現(xiàn)常規(guī)處理無(wú)效的中樞性高熱各種原因?qū)е碌男牟E停52亞低溫技術(shù)的臨床應(yīng)用措施：深昏迷病人早期作氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸靜脈使用冬眠肌松劑，即生理鹽水500ml＋氯丙嗪100mg＋異丙嗪100mg+阿曲庫(kù)胺200-400mg靜滴維持24小時(shí)合理使用冰毯降溫，室溫控制在17±1℃腦溫監(jiān)測(cè)主要以直腸溫度32.5-33℃；腦溫、中心溫度33-34℃為降溫標(biāo)準(zhǔn)降溫窗，治療最佳時(shí)機(jī)為12小時(shí)內(nèi)，最佳溫度32-35℃，根據(jù)病情調(diào)整治療周期。國(guó)內(nèi)治療周期通常為2－14天。復(fù)溫以每4小時(shí)復(fù)升1度為佳，同時(shí)逐漸減少冬眠肌松劑用量行亞低溫治療過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者瞳孔意識(shí)及生理體征變化，同時(shí)行生化、血?dú)夥治?、心電圖監(jiān)測(cè)53重型顱腦損傷阿片受體拮抗劑應(yīng)用機(jī)理：通常β－內(nèi)啡肽廣泛存在垂體、丘腦下部、海馬回、杏仁核、腦干及血漿和腦脊液中，當(dāng)這些含有β－內(nèi)啡肽的神經(jīng)組織受損時(shí)，β－內(nèi)啡肽釋放增多。大劑量的β－內(nèi)啡肽與中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體結(jié)合導(dǎo)致腦灌注壓降低，呼吸循環(huán)抑制，并使繼發(fā)性腦損害加重腦缺血時(shí)間延長(zhǎng)。54重型顱腦損傷阿片受體拮抗劑應(yīng)用納絡(luò)酮作用：維持血壓及灌注壓，解除呼吸抑制控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善代謝減輕創(chuàng)傷后神經(jīng)細(xì)胞鈣離子超載抵制氧自由基及興奮性氨基酸的毒性反55重型顱腦損傷阿片受體拮抗劑應(yīng)用適應(yīng)癥：急性中、重型顱腦損傷重度顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷的患者創(chuàng)傷性休克嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸功能不全其他原因引起的昏迷如重度酒精中毒56重型顱腦損傷阿片受體拮抗劑應(yīng)用臨床應(yīng)用：

2000年前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)納絡(luò)酮治療急性重度顱腦損傷的確切報(bào)告；2000年6月由北京天壇醫(yī)院王忠誠(chéng)院士牽頭全國(guó)十八所醫(yī)院對(duì)530例中重度顱腦損傷進(jìn)行隨機(jī)雙盲前瞻性臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)。具體方法：

0.9％生理鹽水500ml稀釋0.3mg/kg納絡(luò)酮靜滴泵入維持24小時(shí)，三天后改用4.5mg/d×7天。重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷的納絡(luò)酮用量4－5mg/d。具體療程根據(jù)意識(shí)恢復(fù)情況而定。