抗生素合理應用課件

抗生素的合理應用抗菌藥物合理應用概論抗菌藥物合理應用的“界定”或“標準”明確指征下選用適宜藥物，適當劑量和療程，達到殺滅致病微生物和控制感染的目的同時采用相應措施增加患者的免疫力和防治不良反應的發(fā)生戴自英《實用抗菌藥物學》1998某醫(yī)院制定的“抗菌藥物合理應用的判斷標準”合理基本合理不合理適應癥絕對適應癥相對適應癥藥敏試驗中度，無適應癥，細菌對藥物耐藥預防用藥術前＜2h手術當天術前＞1d術后＜3d術后＜7d術后＞8d療程＞3d，＜10d＜2d,＜14d＜1d，＞14d配伍2種，協(xié)同3種，無禁忌＞3種，有禁忌劑量合適相對合理不適當或過低不起作用途徑正確藥物反應輕中嚴重醫(yī)院感染管理學2000年，p328不合理使用抗菌藥物

選用對病原體無效或療效不強的藥物；

藥物劑量不足或過大；

用于無細菌并發(fā)癥的病毒感染；

病原體產生耐藥后繼續(xù)用藥；

過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；不合理使用抗菌藥物產生耐藥菌或二重感染時未改用其它藥物；

給藥途徑不正確；

發(fā)生嚴重毒性或過敏性反應時繼續(xù)用藥；

應用不適當?shù)目咕幬锝M合；

過分依賴抗菌藥物防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施；

無指征或指征不強的預防用藥。預防用抗生素的正確使用無菌手術術前應用:1次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療后：WBC﹤2x109老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質激素沖擊治療病毒感染不用抗生素口服肌注靜脈常用一種抗生素，危重患者2-3種抗生素聯(lián)合廣譜抗生素的療程一般7-10天；盡早換用窄譜抗生素抗生素合理使用原則抗生素更換的原則應用一般為3天，無效再考慮更換藥敏不敏感而臨床有效-繼續(xù)使用藥敏敏感而臨床無效-更換臨床常用抗菌藥物介紹抗菌藥物的化學結構分類（1）β內酰胺類：青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類；（2）氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星等；（3）大環(huán)內酯類：阿奇霉素、紅霉素；（4）糖肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素；（5）氟喹諾酮類：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等；（6）林可霉素類：林可霉素及克林霉素；（7）磺胺類藥：磺胺嘧啶、復方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑甲氧芐啶SMZ-TMP等；（8）抗真菌藥。殺菌和抑菌抗菌藥物殺菌抑菌β-內酰胺類（青霉素、四環(huán)素頭孢菌素、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類單環(huán)內酰胺類）氯霉素氨基糖甙類克林霉素喹諾酮類磺胺類糖肽類(萬古霉素等)利福平甲硝唑抗生素的時間依賴和劑量依賴時間依賴劑量依賴

β-內酰胺類氨基糖甙類萬古霉素喹諾酮類氯霉素時間依賴性抗菌素劑量的選擇上應能使血藥濃度維持在一低水平，但應超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥劑量性依賴抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基糖甙類抗生素β內酰胺類頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈-內酰胺類青霉素類頭孢菌素非典型-內酰胺類青霉素G半合成復合青霉素耐酶廣譜一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟青霉素類青霉素G耐酸青霉素：苯氧青霉素青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林氯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素無抗假單胞活性氨芐西林阿莫西林有抗假單胞活性羧芐西林替卡西林哌拉西林,阿洛西林美洛西林主要作用于革蘭陰性菌的青霉素美洛西林替卡西林注意事項無任何種給藥途徑用藥前均需詢問青霉素過敏史,并需先做皮試過敏性休克一旦發(fā)生,必需就地搶救(腎上腺素+地米)高劑量應用時注意中樞神經系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生不可鞘內注射頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩

cephalothin(1)

頭孢呋辛

cefuroxime頭孢噻肟

cefotaxime頭孢噻啶

cephaloridine(2)頭孢替安

cefotiam頭孢他啶

ceftazidime頭孢氨芐

cephalexin(4)

頭孢克洛

cefaclor頭孢哌酮

cefoperazone頭孢唑啉

cefazolin(5)頭孢孟多

cefamandole頭孢曲松

ceftriaxone頭孢拉定

cephradine(6)頭孢西丁

cefoxitin頭孢唑肟

ceftizoxime頭孢美唑

cefmetazole第四代

頭孢吡肟cefepime頭孢匹羅cefpirome第一代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌，包括產酶金葡菌作用強，僅對腸桿菌科少數(shù)細菌有效對β－內酰胺酶的穩(wěn)定性較差具有不同程度腎毒性(大)對血腦屏障穿透性差第二代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌和部分腸桿菌科細菌均具相當活性對g+c作用與第一代相仿或略低，對g-b作用強于第一代，差于第三代對β內酰胺酶穩(wěn)定性增高腎毒性低(中)部分品種可穿透進入炎癥CSF中第二代頭孢G＋一代≥二代>三代G－一代<二代<三代對產氧、肺克、枸櫞酸桿菌有作用頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦頭孢替安難入腦頭孢孟多出血傾向第三代頭孢菌素特點對革蘭陰性桿菌，包括耐藥菌具有強大抗菌作用對革蘭陽性菌作用差于第一、二代對廣譜β內酰胺酶穩(wěn)定，對超廣譜酶(ESBLs)不穩(wěn)定無腎毒性可滲入炎癥CSF中第三代頭孢菌素

腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半減期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

第四代頭孢菌素對G-桿菌具有強大抗菌作用，包括對銅綠假單胞菌具良好抗菌作用；對第三代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細菌可呈現(xiàn)敏感。對G+球菌作用強于第三代頭孢菌素對廣譜β內酰胺酶及染色體介導的BushI組β內酰胺酶的穩(wěn)定優(yōu)于第三代頭孢菌素耳腎毒性較少主要用于產I類β-內酰胺酶的耐藥菌引起的中度和重度感染汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版口服頭孢菌素類頭孢克洛Cefaclor頭孢丙烯Cefprozil頭孢呋辛酯Cefuroximeaxetil頭孢替安酯Ceftiamhexetil頭孢他美酯Cefetametpivoxil頭孢泊肟酯Cefpodoximeproxetil頭孢克肟Cefixime頭孢布坦Ceftibuten頭孢地尼Cefdinir頭孢地妥侖酯Cefditorenpivoxil第一代頭孢菌素適應證甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內膜炎等流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等頭孢唑啉常用于術后切口感染的預防第二代頭孢菌素適應證治療適應證同第一代頭孢菌素頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致化腦的治療頭孢呋辛可用于術后切口感染的預防第三代頭孢菌素腸桿菌科敏感菌株所致的重癥感染：下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、上尿路感染、復雜性尿路感染、盆腔炎、骨關節(jié)感染、復雜性皮膚軟組織感染、中樞神經系統(tǒng)感染頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌具強大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌對染色體介導的BushI組AmpC酶穩(wěn)定對腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬抗菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用增強頭孢吡肟、頭孢匹羅用于重癥革蘭陰性桿菌感染、包括產AmpC酶者治療青霉素不敏感肺炎鏈球菌感染在累積經驗中需注意各代頭孢菌素的口服品種用于輕癥感染，注射用藥用于重癥感染各代頭孢菌素的口服品種均不宜用于銅綠假單胞菌感染各代各種頭孢菌素均不宜選用于腸球菌感染及MRS感染禁用于頭孢菌素類過敏者,避免用于青霉素過敏性休克史者氨曲南Aztreonam

單環(huán)β內酰胺類對需氧革蘭陰性桿菌具良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對需氧革蘭陽性菌、厭氧菌均無作用對廣譜β內酰胺酶穩(wěn)定可被ESBLs水解單劑0.5g，1.0gIVCmax58mg/L，28mg/L，尿排出68％，組織體液可達有效濃度治療下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好療效已上市碳青霉烯類抗生素品種年份研發(fā)硫霉素1976亞胺培南/西司他丁鈉Imipenem1985美國帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）Panipenem1993日本美羅培南Meropenem1994日本比阿培南Biapenem1999日本厄他培南Ertapenem2002美國碳青霉烯類抗生素特點半衰期短排泄速度快，半衰期都在1h左右，重癥需q6h或Q8h使用?？咕钚詮?，抗菌譜廣對常見的G-、G+、厭氧菌均有強大的抗菌活性對各種產酶菌、耐藥菌均有良好的敏感性對嗜麥芽窄食單胞菌，芳香黃桿菌天然耐藥，對MRSA無抗菌活性抗葡萄球菌，肺炎球菌，腸球菌等活性

帕尼培南>亞胺培南>美羅培南抗腸桿菌活性

美羅培南=比阿培南>帕尼培南>亞胺培南抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南=比阿培南>亞胺培南=帕尼培南幾種碳青霉烯體外抗菌活性《三種碳青霉烯類炕上高尿素的體外抗菌作用》中國抗生素雜志2000年第2期第25卷氨基糖苷類氨基糖苷類的特點水溶性好，性質穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中抗菌活性較強口服不吸收，與血清蛋白結合率低，血中半衰期長達11－12小時，具耳、腎毒性屬藥物濃度依賴性抗生素，抗菌作用決定于峰濃度，具抗生素后效應（Postantibiotieffect,PAE),對金葡菌，肺炎桿菌、綠膿桿菌的PAE達4－8h，故一般只需1次/天氨基糖苷類抗菌譜對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥部分對結核和非典型分支桿菌有抗菌作用大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲具較強的作用氨基糖苷類慶大霉素Gentamicin細菌耐藥嚴重，大腸46％，銅綠33％，克雷伯36％妥布霉素Tobramycin抗菌作用與慶大霉素相仿，基本呈交叉耐藥奈替米星Netilmicin對g-b作用，包括銅綠假單胞較慶大、阿米卡星為差；對金葡菌作用相對較強，動物實驗中耳腎毒性較低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二線藥異帕米星Isepamicin抗菌活性高，動物實驗耳腎毒性較低對部分AMK某些MRSA可對其敏感注意事項監(jiān)測耳腎毒性腎功能減退者避免用,有指征應用時減量用藥,有條件者進行血藥濃度監(jiān)惻神經肌肉阻滯作用：可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免應用，必需使用者需進行血藥濃度監(jiān)惻妊娠期避免用避免與腎毒性藥物合用

大環(huán)內酯類氮-甲基基團15元環(huán)希舒美(阿奇霉素)NCH314元環(huán)紅霉素羅紅霉素克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素大環(huán)內酯類的分類大環(huán)內酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體大環(huán)內酯類藥物的特點紅霉素消化道副作用大，病人順應性差新大環(huán)內酯抗菌譜未擴大，但藥代動力學改善及副作用減少組織穿透性強，組織濃度是血中的數(shù)倍至十幾倍細胞內濃度大于細胞外，有利于殺滅胞內病原體。用于支原體、衣原體及軍團菌感染沿用大環(huán)內酯類新大環(huán)內酯類紅霉素*克拉霉素clarithromycin白霉素*羅紅霉素roxithromycin麥迪霉素地紅霉素dirithromycin交沙霉素氟紅霉素fluorithromycin螺旋霉素*阿奇霉素azithromycin乙酰螺旋霉素羅他霉素rokitamycin*米歐卡霉素miocamycin新大環(huán)內酯類臨床適應證1.

院外獲得的上、下呼吸道感染由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生物所致者2.

皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌3.

泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等4.

免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、龜?shù)?、鼠弓形體等5.

其他：幽門螺桿菌,空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lymedis)林可霉素類

林可霉素(潔霉素)Lincomycin

克林霉素(氯潔霉素)Clindamycin金葡菌等革蘭陽性球菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌骨濃度較高，可達血濃度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厭氧菌感染(常為聯(lián)合用藥)克林霉素抗菌活性及血藥濃度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反應：腹瀉，嚴重者假膜性腸炎，靜滴給藥，不可靜注林可2g至少稀釋于250ml，克林600mg至少100ml)四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素、金霉素、去甲金霉素多西環(huán)素、甲烯土霉素、米諾環(huán)素常見病原菌對其耐藥率高、生物利用度低(口服)

不良反應多見(骨骼、齒、肝、腎等)適用于支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱8歲以下小兒、孕婦、乳婦避免用氯霉素傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等不宜用于輕癥感染，不可作為預防用藥應用中隨訪周圍血象萬古霉素、去甲萬古霉素對葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等

G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRST1/24-8h，主要自腎排出24h80-90%

血藥濃度峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致嚴重肺部感染、心內膜炎、敗血癥等，不良反應、腎、耳毒性、皮疹等萬古1-2g/日，去甲萬古0.8-1.6g/日，分2次緩慢靜滴對萬古和去甲萬古耐藥葡萄球菌可應用利奈唑胺注意事項嚴格掌握適應癥，一般不宜作為預防用藥不宜常規(guī)作為粒細胞減少發(fā)熱經驗治療不宜作為局部用藥有腎、耳毒性療程中嚴密觀察新生兒、孕婦、腎功能減退者避免應用，有指征時TDM下應用磷霉素Fosfomycin

全化學合成，結構簡單，分子小廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率>90%，綠膿79％，奇異變形77％，其他變形52％體內分布廣泛，不良反應輕微(胃腸，過敏皮疹)磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，單劑3g用于單純下尿感磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染4-12g/日，嚴重16g/日氟喹諾酮類第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星抗菌譜G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G+球菌G-桿菌G+球菌厭氧菌應用范圍尿路感染腸道感染

各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮類藥物的新分類方法新喹諾酮類藥物的特點增強抗G+菌活性及抗厭氧菌活性抗菌譜拓寬，新品種大多對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性一般說新喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增加，對銅綠假單胞菌的活性可能還不如環(huán)丙沙星降低副作用，提高安全性喹諾酮類藥物－不良反應消化道反應：惡性、嘔吐、上腹部不適神經系統(tǒng)反應：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關節(jié)損害：動物試驗致軟骨損害肝臟毒性QT延長治療厭氧菌感染藥治療厭氧菌感染藥甲硝唑(滅滴靈)metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑)tinidazole林可霉素類：Clindamycin,Lincomycin頭孢西丁cefoxitin氯霉素、碳青霉烯類治療真菌感染藥治療真菌感染藥兩性霉素BamphotericinB去氧膽酸鹽及脂質復合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及靜滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透過血腦屏障伏立康唑voriconazole侵襲性曲霉病氟胞嘧啶fluorocytosine口服及靜滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、陰道真菌感染灰黃霉素griseofulven淺部真菌病(癬)棘白菌素類caspofungin侵襲性曲霉病棘白菌素——廣譜抗真菌藥物

對三唑類耐藥菌株仍有很高活性

兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈白念熱帶念近平滑念克柔念光滑念新型隱球菌棘白菌素類多烯類念珠菌唑類曲霉接合菌屬鐮刀菌屬

卡氏肺孢子菌真菌

棘白菌素對氟康唑耐藥的念珠菌仍有很高的活性對59株耐藥白念珠菌的MIC均值為0.06μg/mL對8株耐藥光滑念珠菌的MIC均值為0.063μg/mL《中國真菌學雜志》2009;2:78-81.抗菌藥物的聯(lián)合使用

聯(lián)合應用的目的：提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產生選藥時要考慮：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應用；避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應或增加細菌產生耐藥性的機會按抗菌藥物對細菌作用的性質，抗菌藥物分為四類，不同類別的聯(lián)合應用常可獲得協(xié)同、相加、無關或拮抗作用等有不同結果

抗菌藥物按對細菌作用的性質分類

I類為繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用

II類為靜止期殺菌劑：該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用III類為快效抑菌劑：該類藥物通過不同途徑抑制