眩暈的診斷與治療課件

頭暈和眩暈的診斷與治療海軍總醫(yī)院戚曉昆1可編輯課件PPT內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭(眩)暈椎基底動脈供血不足VBIorPCI耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽虛、陰虛2可編輯課件PPT存在的問題“暈”的諸多相關(guān)概念欠清；診斷流程不明，即思路不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀,各種湯藥,輸液3可編輯課件PPT“暈”的相關(guān)概念頭 昏頭 暈暈厥眩 暈失衡頭重腳輕頭暈4可編輯課件PPT頭暈:Dizziness陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運動錯覺)；大多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有)；人群中體驗過頭暈的占90%以上；廣義地頭暈概念也包括眩暈

5可編輯課件PPT內(nèi)容眩暈的表現(xiàn)及概念頭暈/眩暈的病因分類頭暈/眩暈的常見病因及少見病因頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點頭暈/眩暈的診斷流程頭暈/眩暈病例分析眩暈的治療BPPV手法復(fù)位6可編輯課件PPT眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)空間運動的幻覺旋轉(zhuǎn)(最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺垂直：波浪起伏，下落感多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候，嚴(yán)重時不敢睜眼可有或無眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征7可編輯課件PPT眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的概念眩暈是空間定位錯覺引起的自身或周圍物體的運動幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉(zhuǎn)感。8可編輯課件PPT眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)主觀性眩暈病人感覺到自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈病人自身感覺不動，但周圍的物體在動9可編輯課件PPT眩暈的分類前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈10可編輯課件PPT眩暈(頭暈)的分類非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈內(nèi)科系統(tǒng)疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動:高溫,中暑,久立,過勞等;癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無力等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性？精神性:抑郁焦慮狀態(tài)11可編輯課件PPT頭暈/眩暈的常見病因及少見病因眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈:焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動脈系統(tǒng)TIA<10%眩暈的少見原因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)美尼埃病椎基底動脈腦梗塞前庭神經(jīng)(元)炎12可編輯課件PPT神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:43613可編輯課件PPT5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析

Brandt200514可編輯課件PPT仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析%BPPV精神系統(tǒng)疾病VBIMD不明原因VN15可編輯課件PPT頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥頭位變化時發(fā)作眩暈：Dix-Hallpike試驗誘發(fā)發(fā)作時間特點:數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少>40s；可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；16可編輯課件PPT頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：可有先兆(眩暈可為)，視癥狀，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜。持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。女:男=4-5:1,年齡20~50歲17可編輯課件PPT頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。18可編輯課件PPT頭暈/眩暈的病因---流行病學(xué)研究長期的慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙)有關(guān)短暫或發(fā)作性頭暈則與系統(tǒng)疾病(如貧血、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等)及環(huán)境/調(diào)節(jié)變化(血壓,體位變化)有關(guān)SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.19可編輯課件PPT頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點椎基底動脈TIA或VBI患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫<24h,多數(shù)在1小時內(nèi)，有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。20可編輯課件PPT

血流速度快=VBI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎??？21可編輯課件PPT頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因22可編輯課件PPT對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):

其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；

28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-84723可編輯課件PPT頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱24可編輯課件PPT頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點梅尼埃病(Ménière)病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗：半規(guī)管功能低下25可編輯課件PPT頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點腦干脫髓鞘病或多發(fā)性硬化中青年起?。?0-40歲為多發(fā)；臨床表現(xiàn)：眩暈(6%為首發(fā)癥狀)、嘔吐；其他：核間性眼肌麻痹、交叉性癱瘓、眼震26可編輯課件PPT患者女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來診.查體:直立時向左傾倒,指鼻時左側(cè)偏指.Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.27可編輯課件PPT患者男性32歲,眩暈復(fù)視1周.查體:有眼震,核間性眼肌麻痹.多發(fā)性硬化特點1.20-40歲,女性2.6-8%眩暈首發(fā)3.自發(fā)性,位置性,核間性眼震28可編輯課件PPT頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運動障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛29可編輯課件PPTDWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死30可編輯課件PPT頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點腦干腫瘤臨床表現(xiàn)：頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進(jìn)展加重神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。31可編輯課件PPT32可編輯課件PPTT2T1T1+T1T1+星形細(xì)胞瘤33可編輯課件PPT頭暈/眩暈的診斷流程鑒別眩暈和非眩暈？有無意識障礙？如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？暈的持續(xù)時間：數(shù)秒，分，時，日，月。伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?有無聽力喪失，耳鳴?健康狀況：三高，偏頭痛？目前用藥情況？34可編輯課件PPT意識喪失暈厥，癲癇，檢查:顱內(nèi)病變EKG,動態(tài)EEG真正眩暈不確定頭暈老年人：老年失衡,體位血壓,系統(tǒng)疾病,精神源性,偏頭痛,藥物,營養(yǎng)青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS癥狀體征癥狀體征時程短時間(分鐘):VB-TIA持續(xù)(天):中樞梗塞,脫髓鞘體位誘發(fā)Dix-Hallpike征BPPV,VN聽力減退耳鳴前庭神經(jīng)元炎聽神經(jīng)瘤近期上感，中耳炎,耳內(nèi)悶脹迷路炎美尼爾病是無是無是無無有有無有無有無頭暈診斷流程建議專家組，《中華內(nèi)科雜志》，2009，第5期頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時頭暈/眩暈的診斷流程圖35可編輯課件PPT頭暈/眩暈病例1患者女性52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐三年，近半月來發(fā)作頻繁”而就診?；颊呷昵盁o明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。36可編輯課件PPT近半月來，發(fā)作癥狀持續(xù)時間略長，發(fā)作有時伴眼前視物模糊。為進(jìn)一步診治來我院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：與眩暈相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常，如聽力，共濟(jì)運動等。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報告寫的是腔隙性腦梗塞。如何診斷?37可編輯課件PPT經(jīng)過詢問有偏頭痛史，20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時頭痛、惡心、有時伴嘔吐，嚴(yán)重時可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不在發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈.38可編輯課件PPT頭暈/眩暈病歷2患者男性，52歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時”入院?；颊咴缟铣科饡r，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時慢慢起床，后來診，目前頭部不動時眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。39可編輯課件PPT頭暈/眩暈病歷3患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。40可編輯課件PPT查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查41可編輯課件PPT42可編輯課件PPTCT檢查結(jié)果正常。如何診斷？立即給予手法復(fù)位，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查,除外腦干梗塞43可編輯課件PPT44可編輯課件PPT頭暈/眩暈病例4女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無意識障礙，但輕度模糊言語困難主要是表達(dá)上,找詞困難無腦血管病危險因素45可編輯課件PPT頭暈/眩暈的治療一般性治療病因治療藥物治療:如高血壓的治療非藥物治療:理療或手法復(fù)位等對癥治療46可編輯課件PPTBPPV的手法復(fù)位BPPV的問診技巧每1次眩暈發(fā)作的時間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時間；發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；是否恐懼：臥床或起床；頭保持何位置能減少眩暈發(fā)生；有無耳鳴及聽力下降；癥狀容易疲勞否；有無其他面部感覺障礙、復(fù)視等中樞癥狀。47可編輯課件PPTDix-Hallpike檢查48可編輯課件PPTBPPV的手法復(fù)位----耳石復(fù)位后半規(guī)管的復(fù)位方法：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復(fù)位方法：水平半規(guī)管的復(fù)位方法：49可編輯課件PPT耳石手法復(fù)位Epley手法頭部連續(xù)性地放置于四個位置，分別停留30-120秒該手法治療后BPPV在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率30%在某些復(fù)發(fā)病例，需要做第二次手法復(fù)位治療過程需要有專業(yè)人員監(jiān)護(hù)椎動脈受壓注意：虛弱、麻木、視覺改變50可編輯課件PPT耳石手法復(fù)位手法復(fù)位無效怎么辦？20%的手法復(fù)位無效可以進(jìn)行“家庭Epley鍛煉”一種手法無效，可以嘗試其他手法如果所有手法都無效，而診斷又是正確的，那么需要做外科手術(shù)BPPV經(jīng)常復(fù)發(fā)，在接受治療的第1年有三分之一的患者會復(fù)發(fā)如果復(fù)發(fā)，可以再次接受手法復(fù)位部分患者眩暈緩解，但是平衡障礙卻持續(xù)存在51可編輯課件PPTEpley手法復(fù)位52可編輯課件PPT53可編輯課件PPTSemont復(fù)位手法54可編輯課件PPTSemont手法復(fù)位55可編輯課件PPT上半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法以臀部為軸點，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上56可編輯課件PPT左上半規(guī)管耳石向右坐轉(zhuǎn)頭，后向下倒57可編輯課件PPT水平半規(guī)管結(jié)石的治療BarbecuemanoeuvreforH-BPPV(rightear)-GEO58可編輯課件PPT小結(jié):眩暈的錯誤診斷及認(rèn)識大多數(shù)眩暈最愛診斷為椎基底動脈供血不足或TIA頸性眩暈：盲目重視“頸椎病”的病因梅尼埃病59可編輯課件PPT小結(jié):眩暈的錯誤診斷及認(rèn)識存在問題：對良性位置性眩暈不太熟悉不重視精神狀態(tài)的評估對偏頭痛性眩暈或頭暈的表現(xiàn)形式了解不夠盲目用藥：輸液錯誤認(rèn)識：TCD血流速度減慢就認(rèn)為供血不足；對眩暈患者不進(jìn)行細(xì)致檢查，如Dix-Hallpick檢查，DWI-MRI。后循環(huán)缺血首選:DWI-MRI,CT陽性率低,誤診率高.60可編輯課件PPT國家醫(yī)保品種有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的腦心同治專利中成藥08N-KH-03號61可編輯課件PPT預(yù)防和治療動脈粥樣硬化便成為治療心腦血管疾病的根本和基礎(chǔ)。

動脈粥樣硬化的臨床意義

62可編輯課件PPT

步長腦心通膠囊是國家唯一批準(zhǔn)具有腦心同治功效的中成藥，具有預(yù)防和治療動脈粥樣硬化，保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定AS斑塊、抗缺氧的作用。

腦心同治的代表藥物—步長腦心通63可編輯課件PPT腦心通抗動脈硬化的機(jī)制表現(xiàn)在：保護(hù)血管內(nèi)皮抗炎癥降脂與抗凝穩(wěn)定AS斑塊提高腦組織和心肌抗缺氧能力64可編輯課件PPT

實驗來源：王西芳陜西中醫(yī)學(xué)院《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》2003年2月第1卷第2期：99-101腦心通保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能使動脈粥樣硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；腦心通組變化幅度大于對照組復(fù)方丹參片，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理p<0.01，說明腦心通能夠升高NO、降低ET，且作用顯著優(yōu)于對照組。65可編輯課件PPT穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊作用研究證實：減少單核細(xì)胞趨化因子(MCP-1)的表達(dá)；減少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表達(dá)；減少基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-3、MMP-9)等的表達(dá)；山東省立醫(yī)院董波博士

66可編輯課件PPT保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡減少乳酸脫氫酶（LDH）釋放增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活力減輕細(xì)胞核形態(tài)的改變及DNA的斷裂第四軍醫(yī)大學(xué)67可編輯課件PPT（1）一級預(yù)防---治療高脂血癥兩組療效比較腦心通治療高脂血癥療效優(yōu)于對照組，P<0.01。童超英邱黎李敏山東省濟(jì)寧魯抗醫(yī)院

《醫(yī)藥論壇雜志》2004年3月第25卷第6期腦心通對心腦血管疾病的一、二級預(yù)防68可編輯課件PPT2.實驗結(jié)果：高脂組、腦心通組血管病理特點如圖所示：１、各組血漿總膽固醇水平的變化：經(jīng)4個月喂養(yǎng)后，檢測總膽固醇水平：高脂組(38.85±8.15)腦心通組(30.11±10.55)正常對照組(0.75±0.22)高脂組腦心通組對照組(2)腦心通用于降總膽固醇作用統(tǒng)計學(xué)處理(P<0.05)，說明腦心通有降低血漿總膽固醇的作用研究單位：山東省立醫(yī)院董波實驗研究說明：高脂組的動脈內(nèi)膜明顯增厚、凸凹不平；腦心通組雖有不規(guī)則增厚，但程度較高脂組減輕；常規(guī)組內(nèi)膜完整。

69可編輯課件PPT一級預(yù)防:

（3）腦心通對高血壓病病人血壓血糖血脂及血黏度的影響

項目治療前治療后P值收縮壓(mmHg)134.8±11.5131.0±10.2<0.01舒