老年肺結(jié)核臨床認(rèn)識現(xiàn)狀課件

老年肺結(jié)核臨床認(rèn)識現(xiàn)狀

楊育超1編輯版ppt定義

老年肺結(jié)核指年齡超過65歲的高齡人所患肺結(jié)核，包括65歲以后發(fā)病的老年初治肺結(jié)核和65歲以前患病遷延未愈而進(jìn)入65歲以后的復(fù)治病人。2編輯版ppt發(fā)病情況

我國2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在結(jié)核病總體疫情緩慢下降的同時，結(jié)核病流行高峰逐漸后移，老年肺結(jié)核病呈明顯增多趨勢?；顒有苑谓Y(jié)核患病率15歲及以上年齡組男、女間的差異隨年齡增長逐漸擴大，男性在50歲以后患病率旱直線上升．75歲達(dá)最高峰：女性從45歲起，隨年齡增長而緩慢上升，65歲以后上升速度加快，至75歲達(dá)最高峰。45歲以上，男性痰涂片陽性(涂陽)患病率呈直線上升，而在女性則上升趨勢緩慢，男、女性分別在75歲和80歲以上呈現(xiàn)最高峰。

我國老年肺結(jié)核不但患病率高，而且排菌和耐藥情況嚴(yán)重，已成為我國傳染源的主要組成部分。3編輯版ppt老年人肺結(jié)核的發(fā)病機制

老年人結(jié)核病(包括肺外結(jié)核)屬繼發(fā)性結(jié)核病。即存在“內(nèi)源性復(fù)燃”和“外源性再染”的發(fā)病機制。由于一些經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后病情獲暫時緩解而未能治愈，以及治愈后復(fù)發(fā)患者可能成為惡化與緩解交替發(fā)生的慢性遷延、久治不愈的老年人結(jié)核病例，從而使老年人肺結(jié)核的臨床癥狀、胸部X線表現(xiàn)、對治療的反應(yīng)等方面呈現(xiàn)多樣性與復(fù)雜化。4編輯版ppt繼發(fā)性肺結(jié)核常有如下特點：(1)病變好發(fā)于一側(cè)或兩側(cè)的上葉尖后段；(2)肺部病變常含有結(jié)節(jié)狀、條索狀、鈣化、斑點狀、

片絮狀乃至空洞等多形態(tài)混合病變；(3)空洞性病變的同側(cè)或?qū)?cè)常伴有呈扇形分布的斑點

狀或斑片狀的支氣管播散灶；(4)上葉病變或空洞常有條帶狀的引流支氣管影與肺門

相連；(5)鄰近胸膜常有限局性增厚粘連；(6)肺門、縱隔淋巴結(jié)很少腫大，有時可見鈣化或部分

鈣化的淋巴結(jié)；(7)病變發(fā)展或吸收均較緩慢，短期內(nèi)常無明顯變化。5編輯版ppt

但是，上述特點并不完全適用于外源性再染而發(fā)病者，按呼吸動力學(xué)原理，肺內(nèi)再感染的病變易發(fā)生于中下葉，同樣，支氣管播散灶的再活動，支氣管結(jié)核或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核所致的淋巴結(jié)支氣管瘺所致的播散也可導(dǎo)致下肺野或下葉肺結(jié)核。

至于那些得益于抗結(jié)核治療但又不能徹底治愈的病例，就逐漸發(fā)展至繼發(fā)性肺結(jié)核的終末期——不可逆的纖維厚壁空洞及新舊并存的播散灶，乃至損毀肺，成為難治、耐藥、耐多藥肺結(jié)核。6編輯版ppt

因此，老年肺結(jié)核患者，可以是慢性遷延、復(fù)治乃至難治病例，也可能是典型的繼發(fā)性肺結(jié)核，也可為下野或下葉肺結(jié)核，乃至血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核。此外，還可以高熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大而無肺部病變或肺部病變延遲出現(xiàn)，結(jié)核菌素(PPD)皮試陰性的“無反應(yīng)性結(jié)核病”又稱結(jié)核敗血癥。此類結(jié)核病雖不常見，極易漏診、誤診，但都發(fā)生于機體免疫功能高度低下者，包括老年人。7編輯版ppt老年人肺結(jié)核發(fā)病的危險因素

在結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展和控制過程中，免疫學(xué)反應(yīng)是一個重要環(huán)節(jié)。感染了結(jié)核桿菌后宿主的最終結(jié)局是結(jié)核桿菌與宿主間相互斗爭后的免疫學(xué)反應(yīng)結(jié)果，因此，可以說結(jié)核病是T細(xì)胞介導(dǎo)的保護(hù)性免疫反應(yīng)和病理性免疫反應(yīng)調(diào)控紊亂的免疫性疾病。感染結(jié)核桿菌后，絕大多數(shù)人并不發(fā)病而呈短期自限性感染的良性經(jīng)過，僅PPD皮膚反應(yīng)陽轉(zhuǎn)，成為結(jié)核潛在感染者。5％的感染者近期內(nèi)發(fā)病，5％～10％則在感染后數(shù)年乃至多年才發(fā)病。影響發(fā)病的因素，已被公認(rèn)的有社會經(jīng)濟狀況、居住、營養(yǎng)條件及遺傳因素等。

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比較肯定的危險因素有機體細(xì)胞免疫功能降低的一些疾病，如糖尿病、矽肺、惡性腫瘤等，一些原發(fā)與繼發(fā)性免疫缺陷病也是重要的危險因素，如人類免疫缺陷病毒(HIV)(+)或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、長期大量接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。已見報道與結(jié)核病發(fā)病相關(guān)的還有慢性酒精中毒、慢性腎功能不全血液透析者、肺囊性纖維化、胃切除術(shù)后、甲狀腺功能低下等，機體處于結(jié)核超敏感狀態(tài)也常是結(jié)核病發(fā)病、發(fā)展的危險因素。

在上述諸多危險因素中，老年人就可能兼有數(shù)項，如糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良、經(jīng)濟條件不佳等。糖尿病是結(jié)核病的危險人群。一般說，糖尿病人群肺結(jié)核的患病率是非糖尿病人群的2～4倍，而且肺部病變多以滲出、干酪性為主，易于形成空洞。近年來，2型糖尿病發(fā)病率逐年增高，老年人群尤為明顯。9編輯版ppt

老年人肺結(jié)核誤診率、漏診率較高，甚至尸檢才獲確診，誤診率為6．7％～49．7％，粟粒性肺結(jié)核的誤診率可高達(dá)55％。

老年人肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)與其他年齡組一樣，可有不同程度的發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、消瘦、食欲不振等，這與病情輕重、有無基礎(chǔ)病等有關(guān)，10編輯版ppt老年人肺結(jié)核的臨床特點有一部分老年肺結(jié)核患者可有以下不典型的表現(xiàn)：(1)多數(shù)老年患者起病隱匿，無明確發(fā)病史，近三分之一老年患者可無明顯臨床癥狀，因而影響及時就診，及時診斷。(2)對肺結(jié)核診斷有一定經(jīng)驗性提示作用的發(fā)熱、盜汗、咯血等癥狀，老年患者發(fā)生率顯著低于中青年患者，而食欲不振、疲乏、無力、消瘦等非特異性癥狀較多見，易被誤認(rèn)為老年性自然衰退表現(xiàn)。(3)老年人常有慢性呼吸性疾病，當(dāng)肺結(jié)核發(fā)病、發(fā)展時，咳嗽、咳痰、呼吸困難等加重，易被誤認(rèn)為慢性支氣管炎急性發(fā)作、哮喘或肺部繼發(fā)感染。而吸煙者又易被誤認(rèn)為“慢性煙咳”，而不及時就診、患胸膜炎時，較有特征的發(fā)熱與咳嗽、與呼吸有關(guān)的銳性胸痛、呼吸困難等癥狀老年患者常不明顯，甚至被誤認(rèn)為“冠心病”。11編輯版ppt(4)老年肺結(jié)核患者常伴有低蛋白血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、貧血等表現(xiàn)而易被誤認(rèn)為慢性營養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂等.(5)老年人對PPD以及其他皮膚抗原的反應(yīng)常為陰性或弱陽性或皮膚反應(yīng)延遲出現(xiàn)(96～120h)，但血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽性。(6)胸部X線表現(xiàn)有時缺乏繼發(fā)性肺結(jié)核常有的特征，包括下野、下葉肺結(jié)核發(fā)生頻率較高，有時以滲出、干酪性病變?yōu)橹鳎斩葱纬?，并發(fā)糖尿病者更多見，易被誤診為肺炎、肺膿腫。血行播散性肺結(jié)核常缺乏“三均勻”表現(xiàn)12編輯版ppt老年人肺結(jié)核的診斷要點與注意事項

肺結(jié)核的診斷依靠臨床癥狀、胸部影像學(xué)改變、痰結(jié)核菌檢查以及其他輔助診斷檢查結(jié)果進(jìn)行綜合性診斷，在診斷過程中需注意動態(tài)觀察、堅持鑒別診斷的原則。(1)老年人是結(jié)核病的高危人群，尤其合并糖尿病、矽肺、惡性腫瘤、免疫抑制劑長期使用、營養(yǎng)不良等免疫功能低下者，需定期進(jìn)行胸部X線檢查。(2)老年肺結(jié)核患者可能有不典型的臨床表現(xiàn)，如起病隱匿、結(jié)核中毒癥狀不明顯等，對咳嗽、咳痰、發(fā)熱或胸痛持續(xù)2～3周不見好轉(zhuǎn)應(yīng)視為肺結(jié)核可疑癥狀，宜進(jìn)一步檢查，對原有慢性呼吸系疾病咳嗽、咳痰加重者需注意鑒別。(3)一側(cè)或兩側(cè)下肺野或下葉病變及(或)空洞病例，尤其抗感染治療不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)考慮到肺結(jié)核的可能性，進(jìn)一步檢查。13編輯版ppt(4)痰結(jié)核菌檢查是肺結(jié)核診斷的依據(jù)，對可疑病例應(yīng)連續(xù)檢查3次或以上(包括涂片及培養(yǎng))，需注意痰的質(zhì)量，鼓勵患者咳出深部痰，無痰時可高滲鹽水霧化誘痰或抽取胃液檢查，纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查及經(jīng)纖維支氣管鏡吸取分泌物、支氣管肺泡灌洗液及活檢均有助于診斷。還需注意與非結(jié)核分枝桿菌的鑒別。(5)對PPD皮試陰性或可疑陽性者可于2～3周內(nèi)重復(fù)PPD皮試，此時可因助強效應(yīng)(boostingeffect)而呈陽性或皮膚硬結(jié)范圍較第1次增加6mm或以上，對診斷有參考意義。老年人PPD強陽性則有明顯提示作用，但亦需結(jié)合臨床。(6)進(jìn)行其他有輔助診斷意義的檢查，包括血、胸液的抗結(jié)核抗體，血、痰、胸液的定量PCR檢測結(jié)核桿菌DNA。對血行播散性結(jié)核病、淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓穿刺活檢行細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)檢查有較高的診斷意義。(7)全面檢查，包括B超、CT掃描等，以發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變及肺外結(jié)核病，可輔助肺內(nèi)病變的診斷。懷疑血行播散性肺結(jié)核者宜于1～2周后復(fù)查X線胸片，必要時行高分辨CT有利于粟粒結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)。14編輯版ppt老年肺結(jié)核的治療對策

老年人肺結(jié)核的治療須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的原則，以期達(dá)到治愈患者、減少復(fù)發(fā)、防止耐藥、耐多藥結(jié)核病發(fā)生的目的。堅持“全程督導(dǎo)”或“全程管理”的管理模式，以提高患者接受治療的順應(yīng)性，防止不規(guī)范、不合理治療及中斷治療。在治療過程中，要認(rèn)識到因年齡增長而發(fā)生的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的相應(yīng)變化，要注意到老年患者可能存在的合并癥多、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高、耐受性差、接受治療順應(yīng)性差，包括患者記憶力差等特點，采取相應(yīng)措施。15編輯版ppt

老年人腎組織的重量、腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的分泌功能的降低均可能影響藥物在體內(nèi)的消除，增加藥物的不良反應(yīng)。因此要根據(jù)腎功能、肌酐清除率調(diào)整用藥劑量或延長用藥間隔時間。并存糖尿病、腎病、高血壓者尤應(yīng)注意。一般說，氨基糖苷類藥物不宜采用，需要時可酌情減量。

對有腎功能減退(肌酐清除率<30ml／min)和接受血液透析者，美國胸部學(xué)會、美國疾病控制預(yù)防中心及美國感染病學(xué)會2003年的建議：(1)異煙肼(H)、利福平(R)、乙硫異煙胺(ETH)及對氨柳酸(PAS)無需改變劑量；(2)吡嗪酰胺(Z)因其代謝產(chǎn)物吡嗪酸、5羥吡嗪酸經(jīng)腎排泄，而且吡嗪酰胺可抑制腎小管排泄尿酸，引起高尿酸血癥，宜隔日口服；(3)乙胺丁醇(E)因80％經(jīng)腎排泄，也應(yīng)隔日服用；(4)鏈霉素(S)、丁胺卡那霉素、卷曲霉素應(yīng)減量隔日使用；(5)左氧氟沙星也應(yīng)隔日使用；(6)為了提高藥物的峰值濃度，隔日用藥優(yōu)于藥物減量；(7)為了保證療效，接受血液透析者應(yīng)在透析后當(dāng)日接受治療，以免藥物經(jīng)透析而排出。有報道透析前注射氨基糖苷類藥物，40％可通過透析而排出。16編輯版ppt

老年人肝血流量減少，肝藥酶活性降低，藥物的生物轉(zhuǎn)化與合反應(yīng)降低，藥物滅活減少，而且，老年人血漿蛋白合成減少，降低了藥物的蛋白結(jié)合率，游離部分增多而增加藥物不良反應(yīng)。臨床實踐及各家研究均表明，老年是抗結(jié)核藥物致肝毒性反應(yīng)(DIH)的危險因素之一，其他危險因素還有既往慢性肝病、酗酒、營養(yǎng)不良，并用其他藥物及某些遺傳因素等印。

此外，不少老年肺結(jié)核患者常有較多并存癥及并發(fā)癥，而服用各種藥物，因此，既要注意到其耐受性及不良反應(yīng)，又要考慮到藥物間的相互作用。最明顯的是R，是肝藥酶的強誘導(dǎo)劑，可加速在肝內(nèi)代謝藥物的滅活：包括抗凝劑、磺脲類降糖藥、苯妥英鈉、強心苷、心得安、異搏定、糖皮質(zhì)激素、茶堿、甲氰咪呱、甲狀腺素、酮康唑等。又如H可增加苯妥英鈉的血濃度，與雙硫侖(戒酒硫)聯(lián)用可增加精神癥狀，H還可增加香豆素類抗凝藥、降壓藥及三環(huán)抗抑郁藥的作用。17編輯版ppt

老年結(jié)核病患者需進(jìn)行綜合治療，包括免疫治療、營養(yǎng)支持等。采取有效措施提高老年肺結(jié)核患者的順應(yīng)性，加強管理與隨訪，每2～4周復(fù)查肝腎功能等。有條件時，最好采用DOT或強化期住院治療。建立合理的化療方案：(1)初治病例：可采用2HRZE／4HR或2HRZ／4HR或9HRE