意識(shí)障礙的監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)課件

意識(shí)障礙的監(jiān)測(cè)意識(shí)意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。

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覺(jué)醒狀態(tài)：清醒程度或清晰度意識(shí)活動(dòng)

↘意識(shí)內(nèi)容：對(duì)自身和環(huán)境的理解程度意識(shí)意識(shí)清醒:對(duì)熟悉的人物，時(shí)間和空間能正確定向。意識(shí)障礙:指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng))受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。意識(shí)障礙包括意識(shí)水平受損或意識(shí)內(nèi)容變化。發(fā)病原因重癥急性感染：肺炎、腦炎、中毒型菌痢內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、糖尿病、肝性腦病、甲狀腺危象等心血管系統(tǒng)：Adams-Stokes綜合征、休克等水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、低鈉血癥等外源性中毒：酒精、嗎啡等物理性及缺氧性損害：中暑、高山病等顱腦非感染性疾?。耗X血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦損傷、癲癇病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)嗜睡(somnolence)意識(shí)模糊（confusion）昏睡(stupor)昏迷(coma)譫妄(delirium)

臨床表現(xiàn)1、嗜睡

最輕程度的意識(shí)障礙持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。臨床表現(xiàn)2、意識(shí)模糊confusion是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙臨床表現(xiàn)3、昏睡

stupor是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。沉睡狀態(tài)，不易喚醒在強(qiáng)刺激下可喚醒醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)醒后又很快入睡。臨床表現(xiàn)分類輕度昏迷中度昏迷深度昏迷生命體征無(wú)明顯變化可有改變常有改變神志大部分喪失喪失完全喪失自主運(yùn)動(dòng)無(wú)無(wú)全身肌肉松弛對(duì)刺激的反應(yīng)對(duì)聲光無(wú)反應(yīng)、對(duì)疼痛有反應(yīng)劇烈刺激可有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)反射活動(dòng)吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射可存在。

減弱、遲鈍深淺反射均消失4、昏迷coma臨床表現(xiàn)5、譫妄delirium一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂見(jiàn)于感染性疾病高熱期，也可見(jiàn)于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。特殊類型的意識(shí)障礙1）去皮質(zhì)綜合癥患者睜眼閉眼均無(wú)意識(shí)，光反射、角膜反射存在對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺(jué)醒-睡眠周期，可無(wú)意識(shí)的咀嚼和吞咽。特殊類型的意識(shí)障礙（2）無(wú)動(dòng)性緘默癥患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但不能言語(yǔ)，不能活動(dòng)病人出現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無(wú)錐體束征，因此又叫睜眼昏迷主要見(jiàn)于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。特殊類型的意識(shí)障礙（3）閉鎖綜合征患者雖然意識(shí)清楚，但卻不能說(shuō)話，不能活動(dòng)的一種特殊表現(xiàn)因患者不說(shuō)不動(dòng)，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。特殊類型的意識(shí)障礙4）持久性植物狀態(tài)患者大片腦損傷后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙患者保存完整的睡眠覺(jué)醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無(wú)內(nèi)在的思維活動(dòng)。意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無(wú)自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染照顧者壓力意識(shí)障礙伴隨癥狀1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R(shí)障礙然后有發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大可見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小可見(jiàn)于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒。5.伴心動(dòng)過(guò)緩可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒意識(shí)障礙伴隨癥狀6.伴高血壓可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓可見(jiàn)于各種原因的休克。8.伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等意識(shí)障礙的判斷呼喚是否有反應(yīng)是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動(dòng)眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)反射是否存在臨床中根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)的不同對(duì)于意識(shí)障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識(shí)障礙，對(duì)于疾病診治預(yù)后及護(hù)理有著很重要的作用。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語(yǔ)言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無(wú)意識(shí)障礙及其程度。（2）量表評(píng)定：利用格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GlasgowComaScale,GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。Glasgow評(píng)分檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時(shí)睜眼2語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3自己睜眼4言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)語(yǔ)言1難以理解2能理解，不連慣3對(duì)話含糊4正常5運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3痛刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4痛刺激時(shí)能定位舉向痛處5正常（執(zhí)行指令）6Glasgow評(píng)分將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分GCS總分范圍為3～15分，14～15分為正常，8～13分表示患者已有程度不等的意識(shí)障礙，7分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙清理呼吸道無(wú)效有窒息的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)完全性尿失禁排便失禁有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量身體移動(dòng)障礙意識(shí)障礙的護(hù)理癥狀護(hù)理(對(duì)于不同癥狀的患者予以護(hù)理）1．當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，嚴(yán)密觀察以防其加深而進(jìn)人昏迷。2．昏迷者要絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護(hù)性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3．呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重時(shí)可做氣管切開(kāi)術(shù)或使用人工呼吸機(jī)，并給予相應(yīng)的護(hù)理。意識(shí)障礙的護(hù)理4．癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5．發(fā)熱者給予物理降溫。意識(shí)障礙的護(hù)理一般護(hù)理（可與患者家屬一同進(jìn)行并做指導(dǎo)）1．病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2．專人護(hù)理，密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開(kāi)，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。4．保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。意識(shí)障礙的護(hù)理5．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖?？捎弥Z頓評(píng)分對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。6．預(yù)防泌尿系感染，沖洗會(huì)陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7．給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)的供給意識(shí)障礙的護(hù)理8．病人體溫不升時(shí)，可使用熱水袋。注意避免直接接觸病人的皮膚。水溫不宜超過(guò)50℃，使用時(shí)熱水袋加套避免燙傷病人。9．