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文檔簡介

前置胎盤

婦兒片區(qū)護(hù)理查房

產(chǎn)科

子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶文獻(xiàn)報道國外:0.5%國內(nèi):0.24-1.57%

發(fā)病狀況查房目的及要求

1、掌握前置胎盤病因、分類、臨床表現(xiàn)、預(yù)防2、提高對兇險型前置胎盤病人的觀察、護(hù)理技能,減少母嬰的并發(fā)癥3、宣傳避免無指征剖宮產(chǎn)查房重點1、為什么會發(fā)生前置胎盤?2、怎樣觀察前置胎盤?3、前置胎盤發(fā)生陰道流血后我們該怎么?4、如何預(yù)防?

一、為什么會發(fā)生前置胎盤?

解剖位置胎盤在正常情況下附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。7定

妊娠28周后,胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部。稱前置胎盤子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤異常1、多次刮宮2、產(chǎn)褥感染3、輔助生殖技術(shù)4、剖宮產(chǎn)5、子宮手術(shù)史

1、雙胎妊娠時胎盤面積過大2、副胎盤3、膜狀胎盤受精卵→宮腔→滋養(yǎng)層未發(fā)育到可著床→向下游走到子宮下段→著床→發(fā)育成前置胎盤病因?

受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

正常胎盤副胎盤雙胎胎盤

胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口

胎盤異常

受精卵到達(dá)宮腔時,滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段,繼續(xù)下移,著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵著床子宮下段@受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

分類1、根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系2、根據(jù)疾病的兇險程度:兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤。

1、完全性(又中央性)前置胎盤2、部分性前置胎盤3、邊緣性(低置)前置胎盤完全性(又中央性)前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性(低置)前置胎盤胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系按兇險程度分類兇險性前置胎盤

位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血,子宮切除率增高,如不及時、果斷處理,會危及產(chǎn)婦生命。

12345.

妊娠晚期(28W后)或臨產(chǎn)時無誘因無痛性反復(fù)陰道流血體征 與出血量有關(guān)大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)?

類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低量多鑒于兩者之間少★

部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后,若胎先露部很快下降,壓迫胎盤可使出血減少或停止★對于不出血者B超能協(xié)助診斷其他臨床特征貧血、休克

由于反復(fù)多次或大量陰道流血引起,貧血的程度與陰道流血的量及流血持續(xù)時間成正比,出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克胎位異常

常見胎頭高浮、恥骨聯(lián)合上胎盤雜音(前壁胎盤)胎兒窘迫。

由于反復(fù)多次或大量陰道流血使胎盤供血不足引起

對母兒的影響?對孕婦的危害:1、出血2、胎盤植入3、產(chǎn)褥感染對胎兒的危害:1、FUR、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)2、早產(chǎn)率高3、圍生期死亡率高

二、怎樣觀察前置胎盤?

前置胎盤的出血機理

妊娠晚期子宮下段逐漸伸展附著于子宮下段的胎盤不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離,發(fā)生錯位血竇破裂出血。

陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與胎盤類型有關(guān)。不同類型與陰道流血對比

類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低量多鑒于兩者之間少

前置血管:是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口,前置血管發(fā)生破裂,胎兒失血,可致胎兒窘迫,胎兒死亡率極高。

前置胎盤發(fā)生陰道大出血的預(yù)測

(1)宮頸管長度:妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度,如宮頸管長度<3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險增加。(2)胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū):覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū),出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險是其他類型前置胎盤的10倍。(3)“兇險型前置胎盤”常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血,子宮切除率明顯增高。發(fā)生大出血之前采取的應(yīng)急預(yù)案?

1、成立急救小組,積極聯(lián)系麻醉科、手術(shù)室、輸血科,開通急救綠色通道。尤其對Rh(-)者提前做好溝通。2、配血,備好搶救藥、物品(如止血藥、靜脈留置針、輸血器、加壓輸液器、導(dǎo)尿管),床旁氧氣裝置完好備用。3、預(yù)測前置胎盤大出血,通過超聲和MRI檢查,了解宮頸管長度、胎盤有無回聲區(qū)、胎盤是否有植入等情況高度重視。4、嚴(yán)密觀察陰道出血、孕婦生命體征、意識及瞳孔情況,尤其加強夜間巡視,若出現(xiàn)異常情況配合醫(yī)生迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

觀察時注意!

慎做陰道檢查(哪些情況下才做?)嚴(yán)禁肛查!危險?。槭裁??

硫酸鎂作用、管理、注意事項

鎂離子抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿,阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo),使骨骼肌松弛;鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素,抑制內(nèi)皮素合成,降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng),從而緩解血管痙攣狀態(tài);鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流,解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮血管損傷;鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力,改善氧代謝

診斷1、病史及臨床表現(xiàn)2、超聲檢查:準(zhǔn)確性在95%以上3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜

產(chǎn)后診斷

★胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm提示為前置胎盤★前置部分胎盤母體面陳舊性黑紫色凝血塊附著★胎盤胎兒面有無血管斷裂,提示有無副胎盤3、前置胎盤發(fā)生陰道流血后我們該怎么?

則抑制宮縮止血糾正貧血預(yù)防感染

根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn),前置胎盤類型等綜合判斷決定處理方案。

1、期待療法

2、終止妊娠期

孕婦一般情況良好孕周<34周胎兒存活胎兒體重<2000克陰道流血不多該孕婦入院時一般情況好孕周31+3W妊娠

胎心140次/分胎兒估重1800g

入院前2天陰道出血50ml入院當(dāng)日陰道出血20ml

終止妊娠指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者,無論胎兒成熟與否,為了母親的安全而終止妊娠胎齡達(dá)36周以后出現(xiàn)胎兒窘迫胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟

1、緊急剖宮產(chǎn):出現(xiàn)大出血甚至休克,為挽救孕婦生命,應(yīng)果斷終止妊娠。

較多陰道流血胎肺不成熟者,短時間促肺成熟后終止妊娠大量陰道流血危及孕婦生命時,不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

擇期終止妊娠2.擇期剖宮產(chǎn),為目前處理前置胎盤的首選。

盡量延長孕周至足月后終止妊娠無陰道流血完全性前置胎盤

孕37周部分性前置胎盤宮頸內(nèi)口情況適時邊緣性前置胎盤孕38周

前置胎盤合并胎盤植入者孕36周

少量陰道流血

陰道分娩指征

1、僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤出血不多、頭先露、宮口已開大、估計短時間內(nèi)能分娩者。2、若其間出血多者,應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

大出血時的緊急救護(hù)1迅速建立靜脈通路(常規(guī)2組)——糾正休克(1500ml/30分)(液體復(fù)蘇原則)

輸全血和少白紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等2注意液體的組合與分配,預(yù)防肺水腫及低氧血癥的發(fā)生。3遵醫(yī)囑滴入抗酸藥、利尿藥和血管活性藥等4監(jiān)測生命體征、陰道流血情況和血氧飽和度的動態(tài)變化。5保持呼吸道通暢,及時清理呼吸道6持續(xù)吸氧,確保重要臟器的氧供4、如何預(yù)防?(1)加強產(chǎn)前檢查及宣教,早期診斷,正確處理(2)推廣避孕,防止多胎、多產(chǎn)、多次刮宮(3)避免無指征剖宮產(chǎn)(4)宮腔操作時,注意防止發(fā)生損傷和炎癥(5)妊娠期出血及時診治

預(yù)防全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查1、9個亞洲國家107950孕婦參加,剖宮產(chǎn)率27.3%中國46.2%,明顯高于日本(19.8%)和印度的(17.8%)。我國最為顯著,部分地區(qū)達(dá)80%以上。2、中國農(nóng)村的剖宮產(chǎn)率也呈明顯上升趨勢:由1991年的1.4%上升到2003年的17%,2006年以后,剖宮產(chǎn)率達(dá)到50%以上。

我科剖宮產(chǎn)率:2013年64%剖宮產(chǎn)并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)的濫用,必將給人類造成災(zāi)難性的后果——母兒身心受損1、對孩子:未經(jīng)過產(chǎn)道擠壓的新生兒容易發(fā)生吸入性肺炎、RDS國外最新研究成果表明:剖宮產(chǎn)孩子入學(xué)后更容易發(fā)生注意力障礙,脾氣暴躁動作笨拙等感覺統(tǒng)合失調(diào)2、對母體的影響產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率均較自然分娩高N倍

再次妊娠時:前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率增高(疤痕子宮)子宮破裂,子宮切除率和患者病死率均較高

兇險性前置胎盤增高剖宮產(chǎn)率增加引發(fā)的問題

產(chǎn)科面臨著越來越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)1、由于產(chǎn)科本身就比其他??朴兄蟮娘L(fēng)險性(待產(chǎn)過程中母兒有許多不確定因素)2、來自病人、家屬及社會期望值較高、意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾等,給產(chǎn)科在處理適應(yīng)證的選擇以及對出現(xiàn)的并發(fā)癥和非理想后果的解決等,提出了新的問題產(chǎn)科熱點問題1、疤痕子宮產(chǎn)后出血的預(yù)防策略2、兇險性前置胎盤的保留子宮的手術(shù)治療3、穿透性胎盤植入的處理病

史黃敏32歲

因“剖宮產(chǎn)術(shù)后5+年,停經(jīng)31+3W,反復(fù)陰道流血2+月”于2014-03-0417:22入院。該婦孕期未定期檢查,2+月前少量陰道出血就診綏陽中醫(yī)院治療7天,15天前再次就診綏陽中醫(yī)院治療,2天前陰道出血50ml,今日陰道出血20ml,轉(zhuǎn)入我院,我科以“31+3W妊娠G3P1-LOA待產(chǎn)、中央性前置胎盤、貧血、疤痕子宮”收治。病

史入院評估:T:36.6P:92次/分R:21次/分BP:130/80mmhg,貧血貌,心肺無異常,雙下肢水腫(-),5+年前剖宮產(chǎn)一次,人工流產(chǎn)一次。入院時壓瘡評分20分,生活自理能力評分50分,跌倒評分40分,無管道,疼痛評分0分。產(chǎn)科檢查:宮高31CM,腹圍111CM,胎兒體重估計1800g,胎心:140次/分,先露頭,未入盆,未捫及宮縮,骨盆測量25-29-20-9,未作肛門及陰道檢查。輔助檢查B超:雙頂徑7.6CM,股骨長5.2CM,羊水指數(shù)8.0CM,胎盤位于后壁,下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口,為中央性前置胎盤MRI:示胎盤前下壁植入實驗室檢查:

WBC10.910*9/L

RBC3.64

10*12/L

HGB98g/L白蛋白28.2g/L血鎂1.45mmol/L心電圖:正常期待療法過程中陰道流血情況03-04陰道流血量約20ml03-09:11:46陰道流血量約80ml17:17陰道流血量約60ml21:38陰道流血量約70ml03-09累積出血量達(dá)210ml,急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價有大出血的危險——與前置胎盤、胎盤植入有關(guān)1、產(chǎn)科常規(guī)一級護(hù)理,下病危,絕對臥床休息。2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征、面色及陰道流血量,備好搶救藥、物品。3、觀察宮縮情況,遵醫(yī)囑予以10%葡萄糖注射液100ml加入硫酸鎂注射液5g靜脈滴注,10%葡萄糖注射液20ml加入硫酸鎂注射液7.5g微泵泵入7ml/h抑制宮縮。1、未發(fā)生硫酸鎂中毒。2、無腹痛,未捫及宮縮。3、03-04陰道流血量約20ml

HGB98g/L03-09:11:46陰道流血量約80ml17:17陰道流血量約60ml21:38陰道流血量約70ml

HGB90g/L完善術(shù)前準(zhǔn)備,急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

有胎兒受傷的危險——與前置胎盤出血致胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫有關(guān)1、左側(cè)臥位,每日吸氧兩次,每次30分鐘,監(jiān)測胎動。2、聽胎心每4小時一次,做胎心監(jiān)護(hù)每8小時一次。3、遵醫(yī)囑靜脈予以能量合劑、氨基酸促胎兒生長發(fā)育,地塞米松6mgQ12h肌肉注射促胎肺成熟。1、胎心、胎動正常,無胎兒窘迫發(fā)生。2、孕婦知曉左側(cè)臥位的目的,掌握了自數(shù)胎動的方法。護(hù)理診斷、措施、效果評價護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價有感染的危險——與胎盤剝離面靠近宮頸內(nèi)口細(xì)菌逆行感染及貧血致機體抵抗力降低有關(guān)1、會陰沖洗每天2次,勤換產(chǎn)墊及內(nèi)衣褲,床單位整潔,病室溫濕度適宜,空氣清新。2、觀察體溫及血象情況,靜脈滴注頭孢呋辛預(yù)防感染。3、予硫酸亞鐵葉酸片每日三次,每次200mg口服糾正貧血,提高機體抵抗力體溫、血象正常,無感染發(fā)生自理能力缺陷——與前置胎盤需要絕對臥床休息有關(guān)1、巡視病人,滿足病人生活需要2、呼叫器及日常生活用品均置于病人伸手可及之處。3、予2小時翻身一次。4、使用床欄,一人陪伴,已做安全教育。病人基本生活需求得到滿足,無墜床、壓瘡發(fā)生焦慮、恐懼——與反復(fù)陰道流血致大出血及擔(dān)心母兒安全有關(guān)1、給病人講述了同類疾病預(yù)后好的病例2、理解、同情病人并耐心傾聽,做疾病相關(guān)健康教育。3、限制探視,病房安靜,病人每天休睡眠大于8小時。病人情緒穩(wěn)定,休息好,能配合治療護(hù)理診斷、措施、效果評價與手術(shù)室的交接重點1、與手術(shù)室做好病人病情交接2、特殊藥物欣母沛的交接

剖宮產(chǎn)術(shù)中情況03-1001:22術(shù)中順娩一活女嬰,體重1400g,Apgor9分/1分鐘,4分/5分鐘,8分/10分鐘,羊水III度,術(shù)中失血3500ml,予行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)+宮腔填塞紗布術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),輸液5100ml,輸少白紅細(xì)胞6單位,血漿400ml,尿量300ml。術(shù)后診斷:1、產(chǎn)后出血2、失血性休克,失血性貧血3、中央性前置胎盤4、疤痕子宮5、羊水過少6、羊膜炎?7、32+2WG3P2-LOA剖宮產(chǎn)一活女嬰8、早產(chǎn)9、早產(chǎn)兒10、新生兒輕度窒息

因病情危重轉(zhuǎn)ICU治療。ICU監(jiān)護(hù)情況03-1003:10—07:30陰道活動性出血1430ml,凝血功能異常,予繼續(xù)促宮縮、輸血、補液保留子宮治療。03-1009:00-11:00再次陰道流血約1000ml,色鮮紅,考慮子宮下段復(fù)舊不良,為挽救生命,與家屬交代病情后急診行子宮全切術(shù)。二次手術(shù)情況術(shù)中膀胱破裂,再次出血700ml因病情危重,術(shù)畢繼續(xù)返ICU監(jiān)護(hù)再次入ICU監(jiān)護(hù)情況

持續(xù)心電監(jiān)護(hù),呼吸機輔助通氣,抗生素抗感染治療,補液、輸血等支持治療

03-11并脫呼吸機拔管轉(zhuǎn)出情況

ICU監(jiān)護(hù)2天,生命體征平穩(wěn),神志清楚,對答切題,病人出血已控制,腹軟,術(shù)區(qū)敷料干燥,腹腔引流管通暢,引流出淡血性液,已排氣,已進(jìn)食。已順利拔出氣管插管03-1214:30轉(zhuǎn)入我科治療轉(zhuǎn)入產(chǎn)科護(hù)理評估03-1215:22產(chǎn)婦病情平穩(wěn),由ICU轉(zhuǎn)入產(chǎn)科繼續(xù)治療,評估:T:37.2P:76次/分R:20次/分BP116/69mmhg,SPO297%,產(chǎn)婦訴咽癢,咳嗽,咳白色粘液痰,雙肺未聞及濕羅音。術(shù)區(qū)敷料干燥,深靜脈置管、腹腔引流管及尿管引流通常。此時壓瘡評分17分,生活自理能力評分60分,跌倒評分30分,管道為深靜脈置管、腹腔引流管及尿管,疼痛評分1分。轉(zhuǎn)入產(chǎn)科護(hù)理評估目前診斷:1、產(chǎn)后大出血2、失血性休克失代償期3、失血性貧血重度4、獲得性凝血???5、中央型前置胎盤6、子宮全切術(shù)后7、電解質(zhì)紊亂8、膀胱破裂9、疤痕子宮10、羊水過少11、羊膜炎?12、早產(chǎn)13、早產(chǎn)兒14、新生兒輕度窒息術(shù)后護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評價術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理措拖效果評價有出血的危險——與獲得性凝血病有關(guān)1、一級護(hù)理,病危,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2、觀察切口滲血、腹腔引流液及陰道流血。切口無滲血,腹腔引流液為淡紅色液,量少,無陰道無流血有感染的危險——與貧血致機體抵抗力降低、手術(shù)切口、留置尿管有關(guān)1、遵醫(yī)囑靜脈滴注能量、氨基酸營養(yǎng)支持。2、會陰擦洗、碘伏消毒尿道口BID,觀察體溫及血象,行口腔護(hù)理,壓瘡護(hù)理,開窗通風(fēng),病房空氣清新。3、觀察切口敷料,勤換產(chǎn)墊4、傾聽產(chǎn)婦主訴,密切觀察尿液顏色。5、口服硫酸亞鐵葉酸糾正貧血,提高機體免疫力。體溫、血象正常,尿液黃清,惡露無異味,切口敷料干燥,全身皮膚完好,無壓瘡發(fā)生術(shù)后護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評價術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理措拖效果評價生活自理能力受限——與術(shù)后臥床休息及心電監(jiān)護(hù)、置管有關(guān)1、巡視病人,滿足病人生活需要2、呼叫器及日

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