腦出血的急救課件

腦出血的急救護(hù)理陳燁浙江省立同德醫(yī)院急診科1可編輯課件PPT2可編輯課件PPT腦出血的概念腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。大腦半球出血：80%.腦干、小腦出血：20%.3可編輯課件PPT病因1.高血壓合并動脈硬化：是腦出血的最常見原因。高血壓動脈硬化造成腦動脈壁內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致小動脈壁破損形成微動脈瘤出血。2.先天性腦動脈瘤、血管畸形。3.腦動脈炎、腦瘤。4.血液病。5.特發(fā)性：原因不明。4可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動和語言障礙運(yùn)動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。2.嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。3.意識障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時間內(nèi)大量出血，大多會出現(xiàn)意識障礙。4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時，疼痛可以發(fā)展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時。5可編輯課件PPT護(hù)理觀察要點(diǎn)：1.意識：◆清醒；對答切題，個放射存在?！羰人菏侵附o予強(qiáng)烈而持續(xù)的刺激，可暫時醒轉(zhuǎn)，醒后尚有知覺，但刺激停止后即又入睡。◆昏睡：是指病人不能自動醒來，強(qiáng)烈而持續(xù)地呼喚、推搖其肩或刺激其皮膚，可能會睜眼、呻吟和躲避，但不能對話，這種情況較昏迷要好?！艋杳裕褐干裰静磺?、不省人事、呼之不應(yīng)、推之不醒、刺激皮膚無反應(yīng)，是最嚴(yán)重的一種意識障礙，是病情嚴(yán)重的重要標(biāo)志之一。一般來說，意識障礙越重的人，越是兇多吉少。而無意識障礙即頭腦一直清醒的腦出血患者，一般無生命危險(xiǎn)。6可編輯課件PPT2.瞳孔：正常成人瞳孔2.5～4毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。而腦血管病患者在急性期常出現(xiàn)瞳孔改變。表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不對稱，或雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔散大，這些改變是不同部位病變在瞳孔上的反映。所以，當(dāng)出現(xiàn)瞳孔不對稱時，應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。例如：雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣大小，是橋腦損害和腦室出血的表現(xiàn)。7可編輯課件PPT3.生命體征：①T：發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱--體溫調(diào)節(jié)中樞受損，體溫持續(xù)中等熱—吸收熱。體溫逐漸升高并呈弛張熱---感染體溫下降或不升---病情危重②R：早期呼吸深而慢--如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸—呼吸中樞嚴(yán)重受損呼吸停止—先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除③P和BP：早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí)。如血壓、脈搏大幅度變化，或血壓急劇下降—延髓血管中樞受損，病情危重。庫興（cushing）綜合征兩慢一高：呼吸，心率慢，血壓高。提示顱內(nèi)壓力增高。8可編輯課件PPT腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則顱內(nèi)高壓三主征：劇烈的頭痛，噴射性嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫9可編輯課件PPT常見部位的出血10可編輯課件PPT(1)內(nèi)囊出血：是最常見的出血部位。其典型臨床表現(xiàn)為對側(cè)“三偏”(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。內(nèi)囊出血病輯范圍較大神經(jīng)損害癥狀較重。但若出血偏于內(nèi)囊外側(cè)，主要損害外囊部位，則臨床癥狀多較輕些，多無意識障礙，偏癱也輕，預(yù)后較好。11可編輯課件PPT

基底節(jié)出血

基底核，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)塊，是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。

它主要包括尾狀核、豆?fàn)詈耍ず撕蜕n白球）、屏狀核以及杏仁復(fù)合體

12可編輯課件PPT(2)丘腦出血：如屬一側(cè)丘腦出血，且出血量較少時，表現(xiàn)對側(cè)輕癱，對側(cè)偏身感覺障礙，特別是本體感覺障礙明顯。如果出血量大，受損部位波及對側(cè)丘腦及丘腦下部，則出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，嘔吐頻繁呈噴射狀，且有多尿、尿糖、四肢癱瘓、雙眼向鼻尖注視等癥。病情往往危重，預(yù)后不好。13可編輯課件PPT(3)腦葉出血：也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，可發(fā)生于任何腦葉。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對側(cè)偏癱、運(yùn)動性失語等；頂葉出血則出現(xiàn)對側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血則以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對較好。14可編輯課件PPT(4)橋腦出血：橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點(diǎn)。一開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，少量出血即可引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內(nèi)死亡。15可編輯課件PPT腦橋（干）出血16可編輯課件PPT(5)小腦出血：若出血量少，臨床表現(xiàn)常常是先出現(xiàn)頭暈，繼則有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩(wěn)、講話不清；如果出血量大，壓迫延髓生命中樞，嚴(yán)重者可突然死亡。17可編輯課件PPT(6)腦室出血：一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦室出血為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢破裂出血，較為少見。繼發(fā)性者是由于腦內(nèi)出血量大，穿破腦實(shí)質(zhì)流入腦室。臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗、皮膚發(fā)紫或蒼白。發(fā)病后1～2小時便陷入深昏迷、可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒（40℃以上），多汗，消化道出血（吐咖啡色物、排柏油便），死亡率高。18可編輯課件PPT病例討論：患者，男，58歲，因“忽發(fā)頭疼1小時”到我科室就診。作了頭顱CT顯示是腦出血。該病人忽發(fā)頭痛劇烈，惡心，嘔吐一次，后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。1.作為當(dāng)班護(hù)士，你應(yīng)該對其做什么護(hù)理評估及措施？？2.醫(yī)囑給藥為20%甘露醇125ML。捷寧0.5G。硝酸甘油10MG+NS50ML。泮托拉唑40MG。你會先選擇用什么藥物先？why?3.在用20%甘露醇前，你會想到要先做什么？19可編輯課件PPT急救護(hù)理要點(diǎn)：1、控制血壓隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低，血壓高于220/120mmHg時行降壓處理應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，國內(nèi)研究表明，腦出血的相對危險(xiǎn)度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓<140毫米汞柱定為1，則收縮壓≥160毫米汞柱時，其相對危險(xiǎn)度為16.9;收縮壓≥200毫米汞柱時上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生的可能性會明顯增大20可編輯課件PPT2、控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

3、止血藥物捷寧。立止血。止血敏。21可編輯課件PPT1呼吸道梗阻或窒息的病人是腦出血和死亡的主要原因之一?；颊卟扇“肱P位或仰臥的安全性和舒適性，頭部抬高15-3O°，保護(hù)頭部。解開患者的衣領(lǐng)，打開氣道，嘔吐，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔及氣管內(nèi)的分泌物，防止舌頭阻塞氣道后下降造成呼吸道阻塞或窒息失去意識或留置口咽通氣道或鼻咽通氣道，會有立即取出假牙義齒，呼吸心跳驟停，心肺腦復(fù)蘇。22可編輯課件PPT3.2患者腦出血的狀態(tài)，急性腦缺氧，腦缺氧4-6分鐘將是不可逆的細(xì)胞損傷。所以早期的氧氣，可以改善腦缺氧，腦保護(hù)。患者在所有使用氧療，氧流量為4-6ml/min，30%-40%的氧氣濃度。23可編輯課件PPT3有效地降低顱內(nèi)壓，腦水腫，防止腦疝形成，是腦出血患者搶救成功的前提和關(guān)鍵。腦出血后，大腦突然出現(xiàn)占位效應(yīng)血腫引起腦室受壓，結(jié)構(gòu)位移，顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)腦疝而危及生命。嚴(yán)密觀察病情，如患者出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，意識障礙加深，血壓急劇上升，脈緩或側(cè)瞳孔擴(kuò)大，慢反射疝前驅(qū)癥狀，緊急處理?？梢越?-2個大靜脈通道，最好使用靜脈留置針，連接三個管道，可滿足需要救援。用20%甘露醇125-250m1快速靜脈滴注，同時，頭部抬高15-30°，以降低顱內(nèi)壓控制腦水腫起到了關(guān)鍵作用，防止腦疝形成。24可編輯課件PPT4高血壓在急性期腦出血，血壓過高會增加腦水腫和出血，過低的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致大腦供血不足，所以早期控制血壓是防止進(jìn)一步出血的關(guān)鍵。數(shù)據(jù)顯示，高血壓腦出血血壓大于或等于200/130mmHg，給予降壓治療，血壓應(yīng)控制血壓，如有不明白的患者的基礎(chǔ)血壓，血壓應(yīng)保持在140-150/90-100mmHg.25可編輯課件PPT5安全運(yùn)輸是院前急救護(hù)理的重要內(nèi)容之一。危疾運(yùn)輸和交付風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，并取得家人的同意和告知患者家屬的必要性。患者在傳輸過程中的應(yīng)急處理人員陪同，根據(jù)交通運(yùn)輸工具醫(yī)院的到正確的方式，減少對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，提高搶救成功率。有些家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識，如護(hù)送昏迷患者入院時，暴力毆打他的肩膀，搖頭，翻轉(zhuǎn)，移動，拖動病人，試圖喚醒或速度并不穩(wěn)定，制動等。不知道這些做法只會加重腦出血。26可編輯課件PPT6做好銜接的院外，并力爭取得持續(xù)有效的搶救患者。的方式快速和醫(yī)院急診科的接觸和預(yù)測疾病的患者，告知CT室和相關(guān)部門做好應(yīng)急準(zhǔn)備，確保暢通的生活更輕松的訪問，回到醫(yī)院后，患者的醫(yī)療記錄，救援服藥后，病情發(fā)展，治療后類解釋，進(jìn)一步的治療27可編輯課件PPT腦出血常用藥物機(jī)制28可編輯課件PPT20%甘露醇甘露醇可使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時可帶走大量水分起到滲透性利尿的作用，約8g甘露醇可帶出100ml水分，20%的甘露醇250ml則可帶出600ml水分。用藥20～30分鐘后顱內(nèi)壓開始下降，可維持4～6小時。因此，甘露醇對降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防腦疝形成、降低死亡率具有極其重要的作用。

注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應(yīng)激性潰瘍作用29可編輯課件PPT甘露醇為高滲液體，滴注時尤其注意滲出，以免造成皮下?lián)p傷。因此在滴注甘露醇時要密切觀察，包括滴速、用量、滲出情況及病人反應(yīng)。預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂。應(yīng)定期觀察有水、電解質(zhì)紊亂并及時調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后果。預(yù)防腎功能損害。表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等對原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時用量切勿過大，使用時間勿過長。用藥期間密切監(jiān)測腎功能并及時處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。30可編輯課件PPT硝普鈉本品為棕紅色透明結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，幾乎無臭。在水中易溶；在乙醇中微溶。水溶液不穩(wěn)定，光照射下易分解。硝普鈉是直接作用于動靜脈的強(qiáng)血管擴(kuò)張劑。其降壓作用出現(xiàn)快，維持時間短，一般靜脈滴注，調(diào)整滴速和劑量，使血壓控制在一定水平。血壓下降時可反射性加快心率。本品對動脈和靜脈均有舒張作用，降低心臟前、后負(fù)荷，心輸出量無明顯改變。無耐受性。其作用機(jī)制與硝酸酯類相同，能使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP水平，舒張血管。1．滴注宜避光，配制后宜于4小時內(nèi)使用，溶液變色應(yīng)即停用。2．嚴(yán)重肝病和腎功能不全者應(yīng)慎用。3．用藥超過12小時，宜測血漿硫氰酸鹽濃度，使其不超過12mg%。4．長期、大劑量使用可導(dǎo)致甲狀腺功能減退和血壓過低。5．用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。31可編輯課件PPT泮托拉唑質(zhì)子泵抑制劑。抗酸藥及抗?jié)儾∷帒?yīng)激性潰瘍是各種應(yīng)急因素引起的消化道黏膜病變，包括糜爛、潰瘍出血等是腦出血常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高，而一旦發(fā)病可明顯增加死亡率。32可編輯課件PPT33可編輯課件PPT

硬膜下出血

貼近顱骨的“新月型”或半月形高密度影34可編輯課件PPT概述蛛網(wǎng)膜下腔