1.DRG背景下主要診斷及主要手術(shù)選擇疑難編碼解析-副本

DRG背景下主要診斷及主要手術(shù)選擇疑難編碼解析山東省聊城市第二人民醫(yī)院

范曉棠1醫(yī)生填寫(xiě)正確填寫(xiě)2020-05-20序號(hào)主要診斷主要手術(shù)操作名稱(chēng)1III度房室傳導(dǎo)阻滯永久性起搏器置入術(shù)2重疊綜合征......從一個(gè)案例談起------出院診斷手術(shù)操作日期手術(shù)操作名稱(chēng)主要診斷重疊綜合征2022.02.07永久性起博器置入術(shù)其他診斷多發(fā)性肌炎系統(tǒng)性硬化癥III度房室傳導(dǎo)阻滯主要診斷填寫(xiě)正確嗎？2目錄主要診斷與主要手術(shù)操作選擇原則腫瘤科/康復(fù)醫(yī)學(xué)科主要診斷及編碼案例解析常見(jiàn)編碼錯(cuò)誤病例分析3PARTONE主要診斷與主要手術(shù)操作選擇原則4目錄衛(wèi)健版--主要診斷/手術(shù)操作選擇原則5目錄衛(wèi)健版--主要診斷/手術(shù)操作選擇原則6目錄醫(yī)保結(jié)算清單版--主要診斷選擇原則7目錄醫(yī)保結(jié)算清單版--主要診斷選擇原則8十大安全改進(jìn)目標(biāo)9PARTTWO腫瘤疾病/康復(fù)醫(yī)學(xué)科主要診斷選擇案例分析1001

腫瘤類(lèi)疾病主要診斷與主要手術(shù)選擇原則及編碼案例分析11

總原則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最

長(zhǎng)的疾病診斷作為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷卵巢透明細(xì)胞癌C56.x00主要手術(shù)及操作雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)65.6100其他診斷高血壓3級(jí)I10.x05其他手術(shù)及操作子宮根治性切除術(shù)68.6901病理診斷透明細(xì)胞腺癌M83100/3卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)38.8700x002大網(wǎng)膜切除術(shù)54.4x00x007附帶闌尾切除術(shù)47.1900x001盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)40.5910腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析【案例分析】患者女性，63歲，因下腹部疼痛7天，超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤1天入院。既往高血壓3級(jí)病史10年。入院后盆腔增強(qiáng)CT示盆腔內(nèi)囊實(shí)性占位，考慮右側(cè)卵巢癌可能大。完善術(shù)前準(zhǔn)備，行剖腹探查備卵巢癌根治手術(shù)，探查右側(cè)卵巢腫瘤直徑10cm,對(duì)側(cè)卵巢及子宮未見(jiàn)異常，盆、腹腔未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。切除右側(cè)附件快速病理提示腺癌，腹腔沖洗液查見(jiàn)癌細(xì)胞，逐給予卵巢癌分期術(shù)（全子宮切除+雙附件切除+卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后給予抗感染及補(bǔ)液治療好轉(zhuǎn)出院。最終病理（右）卵巢透明細(xì)胞腺癌。本次住院主要針對(duì)影響健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最大、住院時(shí)間最長(zhǎng)的惡性腫瘤進(jìn)行治療，主要診斷為腫瘤。12主要手術(shù)選擇及編碼解析

1、

卵巢癌根治術(shù)編碼規(guī)則為視具體手術(shù)切除范圍逐一進(jìn)行編碼，選擇卵巢輸卵管切除術(shù)作為主要手術(shù)編碼。注意另編碼，確保編碼的完整性。2、剖腹探查：剖腹探查同時(shí)進(jìn)行其他的手術(shù)治療,應(yīng)以治療方法為主要編碼，剖腹探查可省略編碼。13

主要診斷一般是住院理由的疾病，而住院的理由并不一定是初始的原因。當(dāng)住院過(guò)程中出現(xiàn)其它更加嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥時(shí)，且新的疾病或并發(fā)癥比入院時(shí)的疾病更為嚴(yán)重，則選擇該疾病或并發(fā)癥作為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷食管氣管瘺J86.000x021主要手術(shù)及操作內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)42.8101其他診斷食管癌C15.900其他手術(shù)及操作-中度貧血D64.902【案例分析】患者男性，56歲，因“納差、乏力7天”入院?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，4個(gè)月前行胃鏡檢查及食管活檢，食管癌（中段）并狹窄，病理示中分化鱗狀細(xì)胞癌，入院給予內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后進(jìn)食困難明顯改善，同期給予放化療，治療期間患者進(jìn)食困難未明顯加重。出院后規(guī)律進(jìn)行續(xù)貫化療。本次以“納差、乏力”入院，完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血及對(duì)癥支持治療，住院過(guò)程中患者出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，尤以流食為重，行泛影葡胺造影檢查示食管癌并食管氣管瘺，給予內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)，嗆咳消失吞咽通暢，病情好轉(zhuǎn)出院。患者在住院期間出現(xiàn)了比入院時(shí)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，故選擇該并癥作為主要診斷。腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析14

一、本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷胃竇腺癌

C16.301主要手術(shù)及操作胃癌根治性切除術(shù)（D-2，畢羅I式）43.6x00x006其他診斷原發(fā)性高血壓病I10.x09其他手術(shù)及操作腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)40.5908病理診斷腺癌M81400/3腸系膜病損切除術(shù)54.4x06腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

【案例分析】患者男性，60歲，因腹脹、上腹部隱痛2月在門(mén)診行胃鏡檢查+活檢術(shù)，病理診斷胃竇腺癌。既往有高血壓病史5年。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行胃癌根治術(shù)（D-2，畢羅I式）。分離粘連，清掃6組淋巴結(jié)，并將被腫瘤侵及的部分橫結(jié)腸腸系膜局部切除，將胃后壁完全游離切除胃體遠(yuǎn)端，吻合胃體上部大彎側(cè)后壁與十二指腸斷端。切除標(biāo)本送病理檢查示胃竇腺癌，手術(shù)后輔以綜合治療病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對(duì)腫瘤行手術(shù)治療，主要診斷為腫瘤。15腫瘤疾病分類(lèi)方法

一個(gè)腫瘤的編碼包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼，有時(shí)還涉及到功能活性編碼。如果腫瘤有轉(zhuǎn)移，還需要編碼轉(zhuǎn)移部位的腫瘤。

胃惡性腫瘤以具體部位為分類(lèi)軸心16大部分實(shí)體惡性腫瘤以具體部位為分類(lèi)軸心胃竇惡性腫瘤C16.3胰頭惡性腫瘤

C25.0肺上葉惡性腫瘤C34.1乳房中央部惡性腫瘤C50.1……添加文本腫瘤部位編碼良性/原位/交界/繼發(fā)惡性腫瘤

部位相對(duì)較粗

胃良性腫瘤

D13.

1

肺原位癌

D02.2

骨腫瘤

D48.0

肺部繼發(fā)惡性腫瘤

C78.0

……17注意-部位編碼18出院診斷主要診斷肝惡性腫瘤C22.900病理診斷肝細(xì)胞癌M81700/3出院診斷主要診斷肝細(xì)胞癌C22.000病理診斷肝細(xì)胞癌M81700/3肝惡性腫瘤以病理類(lèi)型為分類(lèi)軸心注意-部位編碼19出院診斷面部惡性腫瘤C76.001病理診斷鱗狀細(xì)胞癌M80700/3出院診斷面部皮膚惡性腫瘤C44.300病理診斷鱗狀細(xì)胞癌M80700/3例：患者女性，發(fā)現(xiàn)面部皮膚腫物2月、破潰3天入院。給予面部腫物

切除術(shù)。術(shù)后病理：高分化鱗狀細(xì)胞癌。查：癌-鱗狀（細(xì)胞）

（M8070/3)P34

查：腫瘤表

腫瘤-面NEC

#

P1385

-皮膚

--面NECC44.3

（惡性原發(fā)）P1388

井號(hào)（#）和菱形號(hào)（

）惡性原位良性動(dòng)態(tài)未定或未知原發(fā)繼發(fā)腫瘤，腫瘤性Neoplasm,neoplasticC80C80D09.9D36.9D48.9注：……當(dāng)部位標(biāo)有#號(hào)(例如：面NEC#)時(shí)，如果腫瘤的類(lèi)型是一種鱗狀細(xì)胞癌或一種上皮細(xì)胞癌，則應(yīng)分類(lèi)于這些部位的皮膚惡性腫瘤；但如果腫瘤的類(lèi)型是一種乳頭狀瘤（任何類(lèi)型），則應(yīng)分類(lèi)于這些部位的皮膚良性腫瘤。除了骨內(nèi)性和牙源性以外，部位標(biāo)有

符號(hào)的任何類(lèi)型癌和腺癌均應(yīng)認(rèn)為是從一個(gè)未特指的原發(fā)部位轉(zhuǎn)移而來(lái)，并編碼于C79.5。……—面NEC#—faceNEC#C76.0C79.8D04.3D36.7D48.7……—骨(骨膜)

—bone(periosteum)

C41.9C79.5D16.9D48.0——背部NEC——backNECC41.2C79.5D16.6D48.0……—皮膚(非黑變病的)—skin,cutis,cutaneous(nonmelanotic)C44.9C79.2D04.9D23.9D48.5——面NEC——faceNECC44.3C79.2D04.3D23.3D48.5……腫瘤的部位編碼由腫瘤性質(zhì)決定20編碼規(guī)則#該部位皮膚的惡性腫瘤

部位#鱗狀細(xì)胞癌M805-M808/3上皮細(xì)胞癌M801-M804/3該部位皮膚的良性腫瘤部位#乳頭狀瘤M8050/0部位

骨/牙源性腫瘤M918-M934/3、M8812/3該部位的原發(fā)腫瘤部位

非骨/牙源性腫瘤該部位的繼發(fā)腫瘤注意：變更一級(jí)修飾詞注意：選擇原發(fā)欄還是繼發(fā)欄編碼21半月板成骨細(xì)胞肉瘤形態(tài)學(xué)編碼

查：肉瘤

-

成骨細(xì)胞(M9180/3)–見(jiàn)腫瘤，骨，惡性P921部位編碼

查：腫瘤，腫瘤性

-

骨(骨膜)

下無(wú)半月板修飾詞

-

半月板，膝關(guān)節(jié)（外側(cè)）（內(nèi)側(cè)）

C40.2(惡性原發(fā)）P1364

最終編碼：C40.2M9180/3半月板腺癌形態(tài)學(xué)編碼

查：腺癌

（M8140/3）–

另見(jiàn)腫瘤，惡性P1164

部位編碼

查：腫瘤，腫瘤性

-

半月板，膝關(guān)節(jié)(外側(cè))(內(nèi)側(cè))

C79.5（惡性繼發(fā)）

最終編碼：C79.5M8140/6編原發(fā)編繼發(fā)改動(dòng)態(tài)繼發(fā)性腺癌8140/6注意-部位編碼22注意-部位編碼23出院診斷上肢惡性腫瘤

C76.400病理診斷滑膜肉瘤M90400/3出院診斷上肢結(jié)締組織惡性腫瘤C49.100x001病理診斷滑膜肉瘤M90400/3例：患者女性，發(fā)現(xiàn)上臂包塊1月余，給予上臂腫物切除術(shù)，術(shù)后病理示：

滑膜肉瘤查：滑膜肉瘤

（M9040/3）

-見(jiàn)

腫瘤，結(jié)締組織，惡性

P1162

查：腫瘤表

腫瘤-結(jié)締組織

--臂C49.1P1378

通過(guò)查找：神經(jīng)/皮膚/肌肉/結(jié)締

組織腫瘤

不歸類(lèi)于C76

特指組織部位的腫瘤橫紋肌肉瘤(M8900/3)-另見(jiàn)

腫瘤，結(jié)締組織，惡性P418黑釉質(zhì)母細(xì)胞瘤【黑素性釉質(zhì)母細(xì)胞瘤】（M9363/0）-見(jiàn)

腫瘤，骨，良性P417瘤-基底細(xì)胞（M8090/1）-見(jiàn)

腫瘤，皮膚，動(dòng)態(tài)未定P628神經(jīng)肉瘤（M9540/3）-見(jiàn)

腫瘤，神經(jīng)，惡性P96624疾病名稱(chēng)國(guó)臨2.0疾病編碼上肢惡性腫瘤C76.400肩惡性腫瘤C76.401手部惡性腫瘤C76.40225注意-部位編碼26

特殊部位編碼的腫瘤：淋巴瘤出院診斷睪丸惡性腫瘤C62.900病理診斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤M96803/3查：淋巴瘤-彌漫性--大細(xì)胞

（M9680/3）C83.3P614核對(duì)：M9680/3惡性淋巴瘤，

大細(xì)胞，彌漫性NOS（C83.3）出院診斷睪丸淋巴瘤C83.306病理診斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤M96803/3四種直接給出部位編碼的情況特殊組織或部位

肝細(xì)胞瘤

腦膜瘤未特指部位內(nèi)胚竇瘤G細(xì)胞瘤無(wú)法區(qū)分部位血液腫瘤淋巴瘤不區(qū)分部位血管瘤脂肪瘤0201030427腫瘤部位編碼查找010203絕大部分在腫瘤表中查找部位編碼直接在形態(tài)學(xué)編碼后給出部位編碼注意形態(tài)學(xué)編碼后的“特指組織”，腫瘤部位編碼應(yīng)在特指組織下查找，操作步驟不能顛倒04繼發(fā)腫瘤的部位查找時(shí)，注意形態(tài)學(xué)編碼動(dòng)態(tài)的改變28

主要手術(shù)編碼解析根治術(shù)編碼規(guī)則

1.這是一個(gè)不規(guī)范的手術(shù)名稱(chēng)。

2.編碼時(shí)要明確：（1）切除的范圍是病損切除、器官部分切除還是全部切除（2）手術(shù)的入路

（3）有無(wú)其他器官的附帶切除（4）有無(wú)器官周?chē)馨徒Y(jié)的清掃（5）有無(wú)器官的重建和成形29

胃癌根治術(shù)（1）胃部分切除伴食管胃吻合術(shù)43.5（2）胃部分切除伴胃十二指腸吻合術(shù)43.6（3）胃部分切除伴胃空腸吻合術(shù)43.7（4）胃部分切除伴空腸移位術(shù)43.81（5）全胃切除伴腸間置術(shù)43.91（6）全胃切除伴食管十二指腸吻合術(shù)43.99（7）全胃切除伴食管空腸吻合術(shù)43.99

注意另編碼：其他器官切除，淋巴結(jié)清掃國(guó)臨3.0手術(shù)編碼手術(shù)操作名稱(chēng)43.6x00胃部分切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù)43.6x00x005胃幽門(mén)切除術(shù)伴胃-十二指腸吻合術(shù)43.6x00x006胃遠(yuǎn)端切除術(shù)伴胃-十二指腸吻合術(shù)43.6x01胃大部切除伴胃十二指腸吻合術(shù)43.6x02腹腔鏡胃大部切除伴胃十二指腸吻合術(shù)30畢I式手術(shù)：胃大部切除術(shù)，胃十二指腸吻合查：胃切除術(shù)（部分）（大部）-伴

--胃十二指腸吻合術(shù)（旁路）43.6P805核對(duì)類(lèi)目表：43.6胃部分切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù)

胃癌根治術(shù)31畢II式手術(shù)：胃大部切除術(shù)，胃空腸吻合查：胃切除術(shù)（部分）（大部）-伴

--胃空腸吻合術(shù)（旁路）43.7P805核對(duì)類(lèi)目表：43.7胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù)

胃癌根治術(shù)32布朗氏吻合（空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合）查：吻合術(shù)

-腸

--小腸與小腸45.91P806畢二式手術(shù)43.7+45.91

胃癌根治術(shù)33胃腸Roux-en-y吻合查：吻合術(shù)

-腸

--小腸與小腸45.91P806畢二式手術(shù)：43.7+45.91

胃癌根治術(shù)34出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷胃竇腺癌

C16.301主要手術(shù)及操作胃癌根治性切除術(shù)（D-2，畢羅I式）43.6x00x006其他診斷原發(fā)性高血壓病I10.x09其他手術(shù)及操作腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)40.5908病理診斷腺癌M81400/3腸系膜病損切除術(shù)54.4x06胃惡性腫瘤

--明確具體部位：胃竇C16.3胃癌根治術(shù)畢I式手術(shù)：胃部分切伴胃十二指腸吻合術(shù)43.6--切除伴重建為合并編碼另編碼：器官周?chē)馨徒Y(jié)清掃術(shù)40.59

其他器官附帶切除54.4本案例編碼解析35

二、為治療惡性腫瘤入院，后因某種原因治療未能進(jìn)行出院，選擇惡性腫瘤為主要診斷，Z53作為其他診斷說(shuō)明未進(jìn)行操作的原因出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷甲狀腺癌C73.x00主要手術(shù)及操作超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢術(shù)06.1101其他診斷患者決定不進(jìn)行手術(shù)Z53.800x001其他手術(shù)及操作-病理診斷乳頭狀癌M80500/3腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

【案例分析】患者女性，45歲，因查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2月余入院。入院后甲狀腺彩超示：甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)，縱橫比大于1，伴疑似鈣化。在局麻下行超聲引導(dǎo)下甲狀腺右葉穿刺活檢術(shù)，穿刺活檢病理報(bào)告：甲狀腺乳頭狀癌。完善術(shù)前檢查，擬實(shí)施右側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)，因患者母親重病患者于手術(shù)前1天自動(dòng)出院。本例患者因治療腫瘤入院，明確腫瘤診斷后因個(gè)人原因未對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，仍應(yīng)選擇腫瘤為主要診斷。36

三、腫瘤治療后復(fù)發(fā)，本次住院針對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的，按以下原則選擇主要診斷：

1.良性腫瘤治療后復(fù)發(fā)且針對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療者，原良性腫瘤作為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷垂體良性腫瘤D35.200主要手術(shù)及操作內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)07.6202其他診斷高泌乳素血癥E22.100x001其他手術(shù)及操作-病理診斷垂體腺瘤M82720/0腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析【案例分析】患者女性，47歲，因垂體腺瘤術(shù)后3年復(fù)發(fā)入院?；颊?年前因月經(jīng)周期不規(guī)律伴乳腺泌乳，門(mén)診頭顱MRI檢查示：鞍區(qū)垂體腺瘤可能性大，口服溴隱亭效果差，逐住院在全麻下行內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，病理示：垂體腺瘤，術(shù)后恢復(fù)可。近1年再次出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，未行特殊處理。2天前門(mén)診顱腦CT檢查考慮垂體瘤復(fù)發(fā)，泌乳素(280ng/mL)，入院后完善鞍區(qū)核磁等術(shù)前相關(guān)檢查后在氣管插管全麻下行內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，病理診斷為垂體腺瘤。術(shù)后給予防止感染、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對(duì)良性復(fù)發(fā)腫瘤行手術(shù)治療，以良性腫瘤為主要情況編碼。37

腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

腫瘤的功能活性：部分腫瘤具有功能活性，即腫瘤具有影響內(nèi)分泌功能的能力，需要采用第四章內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病的適當(dāng)編碼（如E05.8,E07.0.E16-E31,E34.-)附加說(shuō)明。

臨床上根據(jù)臨床癥狀通常將垂體瘤分為兩類(lèi)：功能性（或分泌性，65%-85%）和無(wú)功能性（20%-35%），根據(jù)分泌激素的不同，功能性腺瘤可分為：①催乳素細(xì)胞瘤，常出現(xiàn)女性停經(jīng)溢乳綜合征、男性性功能障礙；②生長(zhǎng)激素細(xì)胞型：成人肢端肥大癥，兒童或青春期巨人癥；③腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤：可導(dǎo)致庫(kù)欣??；④促甲狀腺細(xì)胞腺瘤可導(dǎo)致甲亢，較為罕見(jiàn)。高泌乳素血癥又稱(chēng)高催乳素血癥，主導(dǎo)詞：

高催乳素血癥E22.1主要編碼D35.200垂體良性腫瘤附加編碼E22.100x001高泌乳素血癥病理診斷M82720/0

垂體腺瘤

38

2、惡性腫瘤治療后復(fù)發(fā)，本次住院針對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的，如果原器官或組織仍存在，則選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，惡性腫瘤復(fù)發(fā)為其他診斷；如果原器官或組織已被切除但臨床診斷仍為復(fù)發(fā)，則按繼發(fā)腫瘤為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷膀胱腫瘤復(fù)發(fā)C67.900主要手術(shù)及操作經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)57.4900x001其他診斷惡性腫瘤復(fù)發(fā)C80.x00x004其他手術(shù)及操作膀胱灌注化療99.2506惡性腫瘤術(shù)后化療Z51.102病理診斷乳頭狀移行細(xì)胞癌M81300/3腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

【案例分析】患者男性，57歲，因“膀胱癌術(shù)后1年余、復(fù)發(fā)3天”入院，患者1年前因血尿行CT檢查提示膀胱富血管占位病變，考慮膀胱癌可能性大，全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)，術(shù)后病理：低級(jí)別尿路上皮癌，未見(jiàn)明確浸潤(rùn)。術(shù)后定期給予膀胱灌注化療。3天前復(fù)查膀胱鏡見(jiàn)膀胱右側(cè)壁1菜花樣腫物，考慮復(fù)發(fā)，為求再次手術(shù)入院。入院后排除手術(shù)禁忌，腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，病理回報(bào)：（膀胱）低級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌。術(shù)后予以吡柔比星膀胱灌注化療。本次住院針對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤行手術(shù)治療，以原發(fā)惡性腫瘤為主要情況編碼。39

出院診斷

手術(shù)操作信息

臨床主要診斷乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)主要手術(shù)及操作胸壁腫物切除術(shù)34.4x01

正確主要診斷胸壁繼發(fā)惡性腫瘤C79.800x809其他手術(shù)及操作-其他診斷乳房惡性腫瘤復(fù)發(fā)C50.900病理診斷轉(zhuǎn)移性導(dǎo)管癌M85000/6腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

【案例分析】患者女性，45歲，3年前因乳腺外上象限浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌行右乳改良根治術(shù)，術(shù)后化療6周期。2月前無(wú)意發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁腫物，門(mén)診穿刺細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。入院后行腫物切除，術(shù)后病理報(bào)告：橫紋肌組織中見(jiàn)分化差的癌浸潤(rùn)，結(jié)合病史符合乳腺浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)。該患者已行乳房改良根治術(shù)但臨床診斷仍為復(fù)發(fā)，則按繼發(fā)腫瘤為主要診斷。40

四、首次確診原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，若不是專(zhuān)門(mén)針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行治療，

則選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。

【案例分析】患者男性，48歲，因查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位5天入院。入院后行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢示肺腺癌肝轉(zhuǎn)移。明確診斷后患者及家屬堅(jiān)持轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療。本例原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移為首次確診，且未對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行專(zhuān)門(mén)治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷肺癌C34.900x001主要手術(shù)及操作超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)50.1100x001其他診斷肝繼發(fā)轉(zhuǎn)移C78.700x011其他手術(shù)及操作-病理診斷腺癌M81400/3腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析41

五、本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。原發(fā)腫瘤明確的，應(yīng)將原發(fā)腫瘤填寫(xiě)在其他診斷中。

【案例分析】患者女性，56歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院。胸部及頭部CT提示肺部、顱內(nèi)（右額葉）占位性病變，骨掃描顯示多處骨轉(zhuǎn)移。臨床考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行大腦右額葉部分切除術(shù)，手術(shù)標(biāo)本送病理示（腦）轉(zhuǎn)移性腺癌。給予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。本例住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，無(wú)論原發(fā)腫瘤是否存在，應(yīng)選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷右額葉腦轉(zhuǎn)移性腺癌C79.303主要手術(shù)及操作額葉病損切除術(shù)01.5909其他診斷肺癌C34.900x001其他手術(shù)及操作-病理診斷轉(zhuǎn)移性腺癌M81400/642六、住院的目的是為了明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤范圍），或是為了確診腫瘤進(jìn)行某些操作（如穿刺活檢等），即使患者本次住院做了放療或化療，主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。

腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

【案例分析】患者男性，86歲，因腹脹4個(gè)月加重5天入院。冠心病病史30年。入院后行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃體部潰瘍，行活檢送病理為腺癌，因患者年齡大、心肺功能較差不適宜手術(shù)。給予化療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院主要是明確腫瘤診斷，雖做了化療，主要診斷應(yīng)選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷胃體腺癌C16.200主要手術(shù)及操作胃鏡下活組織檢查44.1401其他診斷惡性腫瘤維持性化學(xué)治療Z51.103其他手術(shù)及操作靜脈注射化療藥物99.2503冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.103病理診斷腺癌M81400/343七、本次住院專(zhuān)門(mén)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療、化療或免疫治療時(shí)，選擇惡性腫

瘤放療、化療或免疫治療作為主要診斷。

【案例分析】患者女性，48歲，因乳腺癌術(shù)后半月余為行第1次化療入院?；颊?0余天前在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示（左乳）浸潤(rùn)性癌，非特殊型。入院后完善相關(guān)輔助檢查，排除禁忌，行多柔比星脂質(zhì)體靜脈50mg+環(huán)鱗酰胺0.8g方案化療，過(guò)程順利無(wú)明顯不適出院。本次住院針對(duì)惡性腫瘤行化療，應(yīng)選擇腫瘤化療作為主要診斷。注意：本次住院行放療、化療或免疫治療不能書(shū)寫(xiě)“腫瘤”,也不能寫(xiě)“XXX腫瘤術(shù)后”或“放療、化療或免疫治療后”，多程化療的建議注明本周期化療次數(shù)。腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷左乳腺癌（pT1N0M0）術(shù)后第1次化療Z51.102主要手術(shù)及操作靜脈化療

99.2503其他診斷左乳腺癌術(shù)后C50.900其他手術(shù)及操作-44

【案例分析】患者女性，75歲，因肺癌2年行粒子置入治療入院。患者2年前查體發(fā)現(xiàn)“左下肺占位”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺穿刺活檢示（左下肺）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合低分化鱗狀細(xì)胞癌，診斷肺鱗癌明確?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入院。入院后完善相關(guān)檢查，排除禁忌后于局麻下行CT引導(dǎo)下肺碘-125放射性粒子置入，體表腫瘤區(qū)設(shè)置不透光X線標(biāo)記物行CT掃描，穿刺針達(dá)到腫瘤病灶，置入粒子并行直線加速器放射治療，病情好轉(zhuǎn)后出院?；颊邽橹委熥笙路伟?，本次專(zhuān)門(mén)行CT引導(dǎo)下行肺部病灶粒子置入術(shù)，故選擇惡性腫瘤放射性粒子置入治療作為主要診斷。腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析出院診斷

手術(shù)操作信息

臨床主要診斷左肺鱗狀細(xì)胞癌主要手術(shù)及操作CT引導(dǎo)下肺碘-125放射性粒子置入

92.2706

正確主要診斷左肺鱗狀細(xì)胞癌放射性粒子置入治療Z51.000x008其他手術(shù)及操作直線加速器放射治療92.3101其他診斷

左肺下葉癌C34.300x003肺CT檢查87.410245腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析主要手術(shù)操作編碼查找步驟：主導(dǎo)詞：療法-放射

--植入或插入92.27P601

或：插入-放射性核素92.27P434國(guó)臨3.0編碼手術(shù)操作名稱(chēng)92.2700放射性元素的植入或置入92.2700x002放射性粒子置入放射治療92.2700x004腔內(nèi)近距離放射治療92.2701血管內(nèi)近距離放射治療92.2702前列腺放射性粒子置入術(shù)92.2703食管放射性粒子置入術(shù)92.2704甲狀腺放射性粒子置入術(shù)92.2705鼻咽放射性粒子置入術(shù)92.2706肺放射性粒子置入術(shù)46

【案例分析】患者女性，50歲，因右側(cè)乳腺癌術(shù)后5個(gè)月，行靶向治療入院?；颊?個(gè)月前查體彩超提示：右乳腺外上象限結(jié)節(jié)（BIRAS分級(jí)4b），行超聲引導(dǎo)下乳腺穿刺示（右側(cè)乳腺）浸潤(rùn)性癌，隨后行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌III級(jí)?；颊摺坝胰橄侔痹\斷明確，術(shù)后規(guī)律化療，現(xiàn)為行靶向治療入院。入院后完善相關(guān)檢查，排除禁忌，給予靜脈輸注靶向藥物治療，病情好轉(zhuǎn)出院。腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析出院診斷

手術(shù)操作信息

臨床主要診斷右乳癌術(shù)后主要手術(shù)及操作-

正確主要診斷右乳癌術(shù)后靶向治療Z51.807

正確主要手術(shù)及操作惡性腫瘤靶向治療99.2800x006

其他診斷右乳腺癌

C50.400x001其他手術(shù)及操作-47腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

延申：規(guī)律放/化療/免疫等治療情況下其他診斷中“惡性腫瘤”的診斷如何處理編碼？

依據(jù)惡性腫瘤患者的現(xiàn)患狀態(tài)：1、患者目前體內(nèi)有無(wú)實(shí)體腫瘤

2、患者體內(nèi)是否有腫瘤細(xì)胞

3、患者體內(nèi)是否存在可疑腫瘤細(xì)胞

存在以上三種現(xiàn)患狀態(tài)中的任何一種時(shí)其他診斷（惡性腫瘤）采用原發(fā)腫瘤的編碼，否則按惡性腫瘤個(gè)人史處理編碼。48

【案例分析】患者男性，74歲，因確診腎癌4月余，活動(dòng)后咳嗽、憋喘1周入院?；颊?月前PET-CT示：①腎上極不規(guī)則腫塊，F(xiàn)DG代謝增高，考慮惡性病變可能②雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，F(xiàn)DG代謝增高，考慮雙肺轉(zhuǎn)移。腎臟占位穿刺活檢病理示透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌。后口服靶向藥物治療療效尚可。1周前出現(xiàn)活動(dòng)后咳嗽、憋喘，平靜后可緩解，為進(jìn)一步治療入院。入院后完善相關(guān)檢查，雙肺CT：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。給予特瑞普利單抗1個(gè)周期免疫治療，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，好轉(zhuǎn)出院。本案例給予瑞普利單抗免疫治療，故主要診斷為惡性腫瘤的免疫治療，原發(fā)腫瘤和繼發(fā)腫瘤為其他診斷。腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析出院診斷

手術(shù)操作信息

臨床主要診斷腎癌肺多發(fā)轉(zhuǎn)移主要手術(shù)及操作

抗腫瘤免疫治療99.2801

正確主要診斷左腎癌免疫治療Z51.800x095其他手術(shù)及操作-其他診斷腎癌C64.x00x001肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌C78.00049腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇原則案例分析

形態(tài)學(xué)編碼構(gòu)成：組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼

例：M8070/3

鱗狀細(xì)胞癌

提示：主要診斷為腫瘤診斷時(shí)，必須填寫(xiě)形態(tài)學(xué)編碼50形態(tài)學(xué)編碼本例病理診斷：透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌腫瘤形態(tài)學(xué)編碼查找步驟：主導(dǎo)詞：癌-腎細(xì)胞（M8312/3）C64P36

-透明細(xì)胞（中腎樣）（M8310/3）P37規(guī)則：

一個(gè)形態(tài)學(xué)診斷包含著兩個(gè)具有不同編碼的定性形容詞，若無(wú)一個(gè)能同時(shí)

說(shuō)明兩個(gè)性質(zhì)的編碼，則根據(jù)編碼規(guī)則選擇數(shù)字大的編碼，因其更具有特

異性。

根據(jù)編碼規(guī)則選擇數(shù)字大的腎細(xì)胞癌（M83120/3）

51有明確的病理診斷時(shí)，不能使用模糊的形態(tài)學(xué)編碼形態(tài)學(xué)編碼52出院診斷卵巢癌C56.x00病理診斷腺癌M81400/3病理診斷透明細(xì)胞腺癌M83100/3

病理診斷的性質(zhì)、動(dòng)態(tài)應(yīng)與主要診斷編碼相一致形態(tài)學(xué)編碼53主要診斷肺繼發(fā)惡性腫瘤C78.000x011其他診斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤C54.100病理診斷腺癌M81400/3

患者女性，72歲，因查體發(fā)現(xiàn)肺部腫物7天入院?；颊?年前因子宮內(nèi)膜癌行筋膜外全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。入院后行肺穿刺活檢，病理結(jié)果示低分化腺癌浸潤(rùn)，結(jié)合臨床病史及免疫組化結(jié)果，考慮子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移。主要診斷肺繼發(fā)惡性腫瘤C78.000x011其他診斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤個(gè)人史Z85.402病理診斷轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜樣腺癌M83800/6

腫瘤腫瘤手術(shù)操作編碼腫瘤疾病編碼部位編碼形態(tài)學(xué)編碼部位編碼準(zhǔn)確：注意多數(shù)原發(fā)實(shí)體惡性腫瘤區(qū)分具體部位注意#/

對(duì)腫瘤部位編碼的影響注意四種直接在形態(tài)學(xué)編碼后給出部位編碼注意形態(tài)學(xué)編碼后“見(jiàn)/另見(jiàn)特指組織”的編碼查找總結(jié)-影響腫瘤編碼準(zhǔn)確性的因素注意繼發(fā)部位編碼是否與形態(tài)學(xué)編碼的動(dòng)態(tài)相對(duì)應(yīng)組織學(xué)編碼動(dòng)態(tài)編碼是否采用準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)編碼少見(jiàn)的、特殊的病理類(lèi)型請(qǐng)教病理科醫(yī)師獲得幫助影響部位編碼，多查看最新指南主要手術(shù)是否與主要診斷相一致遵循“腫瘤根治術(shù)”編碼原則：明確腫瘤根治術(shù)的切除范圍、入路，注意另編碼功能活性編碼注意腫瘤交搭跨越編碼規(guī)則分類(lèi)于內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝系統(tǒng)疾病編碼腫瘤編碼為主要編碼，功能活性編碼為附加編碼54八、本次住院存在腫瘤多種相關(guān)治療方式時(shí)，應(yīng)選擇消耗醫(yī)療資源最多的治療作為主要診斷，其他各種治療方式作為其他診斷逐一書(shū)寫(xiě)。

【案例分析】患者男性，57歲，因直腸癌術(shù)后11個(gè)月，為行腫瘤綜合治療入院?；颊?1月前確診直腸癌，全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（（Dixon）+乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+回腸預(yù)防性造口術(shù)，術(shù)后病理：（直腸+乙狀結(jié)腸）潰瘍型中分化腺癌。術(shù)后3月行回腸末端預(yù)防性造口還納術(shù)。1天前門(mén)診復(fù)查腹部CT示①直腸癌術(shù)后，骶前腫塊并局部骶骨骨質(zhì)破壞改變②腹膜增厚，結(jié)節(jié)影狀。臨床考慮直腸癌局部復(fù)發(fā)并收入院。入院后排除化療禁忌后行CapeOx方案化療，化療過(guò)程順利，并行調(diào)強(qiáng)放療，放療劑量DT6840cGy/38次，期間出現(xiàn)骨髓抑制，給予升白、升血小板治療后好轉(zhuǎn)出院。本次住院同時(shí)存在腫瘤放、化療治療方式，選擇消耗醫(yī)療資料最多的放療為主要診斷。腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷直腸癌術(shù)后放射治療Z51.002主要手術(shù)及操作調(diào)強(qiáng)適形放射治療

92.2400x001其他診斷直腸癌術(shù)后化療Z51.102其他手術(shù)及操作靜脈化療99.2503放療后骨髓抑制D61.202化療后骨髓抑制D61.10155九、本次住院只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，選擇該并發(fā)癥作為主要診斷。

【案例分析】患者男性，75歲，因“直腸癌術(shù)后3月余，化療4周期全身乏力”入院。入院后血Rt檢查：白細(xì)胞：0.86×109/L↓，中性粒細(xì)胞#：0.50×109/L↓，紅細(xì)胞：2.46×1012/L↓，血紅蛋白：80g/L↓，紅細(xì)胞平均體積：99.2fL，血小板10×109/L↓，給予輸血、刺激骨髓造血、止血等治療，患者一般情況較前明顯改善。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：10.1×109/L↑，血紅蛋白：96g/L↓，紅細(xì)胞平均體積：97.7fL↑，血小板135×109/L，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊咭蚰[瘤并發(fā)癥入院，給予輸血得到糾正后出院，選擇治療腫瘤所造成的并發(fā)癥化療后骨髓抑制為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷化療后骨髓抑制D61.101主要手術(shù)及操作輸入血小板99.0500其他診斷直腸癌C20.x00其他手術(shù)及操作-白細(xì)胞減少D70.x004血小板減少D69.600損傷、中毒原因編碼化療藥物反應(yīng)Y43.300腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析56腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析十、如果同時(shí)患有多個(gè)惡性腫瘤時(shí)，按照腫瘤惡性程度的高低順序書(shū)寫(xiě)，選擇治療的惡性程度高的作為主要診斷。

【案例分析】患者女性，52歲，因查體發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”10天入院，入院后行甲狀腺結(jié)節(jié)針吸術(shù)病理診斷乳頭狀癌，擬行甲狀腺改良根治術(shù)。術(shù)前常規(guī)胸片發(fā)現(xiàn)“左側(cè)肺上葉包塊”，行穿刺活檢病理診斷為肺腺癌。經(jīng)評(píng)估后行胸腔鏡下左側(cè)肺上葉切除術(shù)，術(shù)后切口愈合良好出院。因肺癌的惡性程度高于甲狀腺癌且進(jìn)行了手術(shù)治療，故選擇肺癌為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷左肺上葉腺癌C34.100x003主要手術(shù)及操作胸腔鏡下左肺上葉切除術(shù)32.4100其他診斷甲狀腺癌C73.x00其他手術(shù)及操作-復(fù)合癌C97.x01病理診斷腺癌M81400/357腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析復(fù)合癌：獨(dú)立的多個(gè)部位的原發(fā)性惡性腫瘤稱(chēng)為復(fù)合癌

編碼規(guī)則：1、同時(shí)對(duì)多處原發(fā)腫瘤進(jìn)行診斷或治療時(shí)，C97作為主要編碼，多個(gè)

原發(fā)腫瘤作為其他診斷分別填寫(xiě)，形態(tài)學(xué)編碼為M8000/3。

2、只治療其中的某一個(gè)腫瘤，以該腫瘤為主，C97作為附加編碼。58腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析十一、未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤：未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤只有在患者有了轉(zhuǎn)移病灶且不知道原發(fā)和繼發(fā)部位時(shí)使用。當(dāng)有已知繼發(fā)部位腫瘤的診斷時(shí)，應(yīng)分別逐一診斷。

【案例分析】患者男性，54歲，既往高血壓病史3年。本次因乏力、消瘦2月入院。胸腹部增強(qiáng)CT，提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。臨床診斷：惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。家屬拒絕進(jìn)一步檢查，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診治。因腫瘤原發(fā)病灶不明，且未對(duì)任何部位的繼發(fā)腫瘤進(jìn)行治療，故選擇惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移作為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移C80.x00x001主要手術(shù)及操作-其他診斷雙肺轉(zhuǎn)移癌C78.000x011其他手術(shù)及操作-肝轉(zhuǎn)移癌C78.700x011腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C77.205高血壓3級(jí)I10.x0559腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析十二、妊娠期間的惡性腫瘤：當(dāng)妊娠者患有惡性腫瘤，選擇妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)惡性腫瘤作為主要診斷。

【案例分析】患者女性，32歲，因妊娠38+2周入院，查體：雙側(cè)乳房呈橘皮樣改變，住院當(dāng)天經(jīng)陰分娩一女?huà)耄^位），分娩后給予乳房穿刺細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞。建議停止母乳喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)往乳腺外科進(jìn)一步診療，患者家屬拒絕轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)往自動(dòng)出院。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷妊娠并發(fā)惡性腫瘤O99.802主要手術(shù)及操作-其他診斷乳腺癌C50.900其他手術(shù)及操作-38+4周妊娠分娩O80.000單胎活產(chǎn)Z37.000x00160腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

注意鑒別：妊娠合并惡性腫瘤，向其他科室求醫(yī)，腫瘤與妊娠無(wú)關(guān)，則選擇惡性腫瘤為主要診斷，妊娠狀態(tài)為其他診斷。

【案例分析】患者女性，24歲，妊娠15周，因左側(cè)鼻翼包塊7天收入美容整形外科。入院后行鼻部皮膚病損切除術(shù)，術(shù)中快速病理：基底細(xì)胞癌，逐行鼻部腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+植皮術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定出院。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷鼻翼皮膚惡性腫瘤

C44.300x006主要手術(shù)及操作鼻部腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)

86.4x01其他診斷妊娠狀態(tài)Z33.x00x001其他手術(shù)及操作鼻植皮術(shù)21.8900x002病理診斷基底細(xì)胞癌M80900/361腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析腫瘤部位編碼查找步驟：主導(dǎo)詞：癌-基底細(xì)胞（M8090/3）

另見(jiàn)

腫瘤，皮膚，惡性P33

腫瘤表

腫瘤-皮膚

--鼻翼（惡性原發(fā)）C44.3P1387疾病名稱(chēng)國(guó)臨2.0疾病編碼鼻惡性腫瘤C76.00462腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析十三、腫瘤得到控制，本次住院僅為了解身體狀況進(jìn)行各項(xiàng)檢查，且未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)情況，選擇惡性腫瘤治療后的隨診檢查為主要診斷

【案例分析】患者男性，40歲，因膀胱癌行膀胱部分切除術(shù)后3年，為求復(fù)查入院。入院查體：恥骨上區(qū)未觸及充盈的膀胱，尿道外口無(wú)狹窄，未見(jiàn)紅腫及分泌物。在全麻下行膀胱鏡檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，辦理出院。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查Z08.000主要手術(shù)及操作膀胱鏡檢查57.3200x001其他診斷-其他手術(shù)及操作-疾病編碼主導(dǎo)詞：檢查-隨診--惡性腫瘤---手術(shù)Z08.063腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析十四、因惡性腫瘤的預(yù)防性手術(shù)住院時(shí)，應(yīng)以“與惡性腫瘤有關(guān)的危險(xiǎn)因素的預(yù)防性手術(shù)”Z40.0為主要編碼。

【案例分析】患者女性，52歲，1年前因左乳腺外上象限行單側(cè)乳腺改良根治術(shù)，病理報(bào)告為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，雌、孕激素受體陽(yáng)性。予化療6周期后行內(nèi)分泌治療。5月前復(fù)查彩超提示右乳結(jié)節(jié)，現(xiàn)要求行去勢(shì)術(shù)。住院后行雙側(cè)輸卵管卵巢切除后出院。臨床診斷乳腺癌，編碼員應(yīng)據(jù)其來(lái)院目的是為行預(yù)防性手術(shù)，所以應(yīng)以Z40.0為主要診斷編碼。出院診斷

手術(shù)操作信息

臨床主要診斷乳腺癌術(shù)后主要手術(shù)及操作雙側(cè)附件切除術(shù)65.6100

正確主要診斷乳腺癌術(shù)后預(yù)防性手術(shù)Z40.000其他手術(shù)及操作-疾病編碼查找：預(yù)防性

-手術(shù)

--與惡性腫瘤有關(guān)的危險(xiǎn)因素的Z40.064腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

十五、腫瘤患者住院死亡時(shí)，因原發(fā)腫瘤或以原發(fā)腫瘤為病因的相關(guān)情況死亡時(shí)，選擇原發(fā)惡性腫瘤為主要診斷；除此以外的其他情況應(yīng)視本次住院的具體情況根據(jù)總原則選擇主要診斷。

【案例分析】患者女性，56歲，因肝膽管細(xì)胞癌術(shù)后1年，皮膚粘膜及小便黃染入院。入院后腹部增強(qiáng)CT示：肝門(mén)區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，膽管末端顯示不清。排除禁忌后局麻下行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，術(shù)后給予補(bǔ)液、保肝等對(duì)癥治療，術(shù)后5天患者出現(xiàn)血氧飽合度、心率下降、呼吸衰竭等，搶救無(wú)效死亡?；颊咴诒敬巫≡哼^(guò)程中死亡，雖然治療了梗阻性黃疸，但導(dǎo)致梗阻性黃疸的根本原因是肝膽管癌，所以此種情況應(yīng)以腫瘤為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息臨床主要診斷阻塞性黃疸主要手術(shù)及操作經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)51.9800x012正確主要診斷肝膽管細(xì)胞癌C22.101其他手術(shù)及操作-其他診斷梗阻性黃疸K83.109病理診斷膽管癌M81600/3其他診斷腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C77.200x00365腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇及編碼分析

【案例分析】患者男性，65歲，因確診肝癌8月余，胸悶氣喘加重3小時(shí)入院。入院后胸片符合雙側(cè)肺炎，左側(cè)少量胸腔積液?；颊邜翰≠|(zhì)狀態(tài)，胸悶、氣喘極重，不能平臥，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌感染，給予化痰、平喘、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療7天，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，呼吸心跳停止，行心電圖示直線，宣布臨床死亡。本例患者有惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病，但本次主要治療疾病為肺炎，按照上述主要診斷選擇原則，故選擇肺炎作為主要診斷。出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷肺炎J15.000x002主要手術(shù)及操作-其他診斷肝癌

C22.900其他手術(shù)及操作-惡病質(zhì)C80.x0166死亡病例主要診斷及編碼討論

患者由于胃癌晚期收入院，入院后僅作終末期支持治療、姑息性醫(yī)療，后患者病情持續(xù)惡化，給予臨終關(guān)懷，患者離世。主要診斷：胃癌?C16.900？

惡性腫瘤終末期維持治療Z51.500x003?

出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷胃癌C16.900主要手術(shù)及操作-其他診斷-其他手術(shù)及操作-出院診斷

手術(shù)操作信息主要診斷惡性腫瘤終末期維持性治療Z51.500X003主要手術(shù)及操作-其他診斷胃癌C16.900其他手術(shù)及操作-需要注意衛(wèi)健版和醫(yī)保版的主要診斷選擇原則的不同6702

康復(fù)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)主要診斷選擇原則案例分析68康復(fù)/康復(fù)訓(xùn)練69Z50涉及使用康復(fù)操作的醫(yī)療

如何使用？Z編碼編碼規(guī)則：1.這章所列疾病情況當(dāng)有明確的病因或有其他疾病情況時(shí)，Z編碼只作為

附加編碼。2.當(dāng)Z編碼為表達(dá)（說(shuō)明）因某種醫(yī)療的原因（特殊目的）而入院時(shí)，這

時(shí)可作為主要編碼；如為表達(dá)某種疾病的伴隨情況時(shí)，則作為附加編碼。

特殊組合章

強(qiáng)烈優(yōu)先章

一般分類(lèi)章

最后分類(lèi)章

附加編碼章70

案例1

病例摘要：患者因外傷致頸部疼痛伴四肢癱瘓3小時(shí)入住脊柱外科，入院后急診行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，術(shù)后7天轉(zhuǎn)入康復(fù)科給予針灸、運(yùn)動(dòng)療法、電子生物反饋療法、推拿等對(duì)癥康復(fù)治療60天，上肢肌力好轉(zhuǎn)出院。主要診斷及編碼：頸髓損傷S14.171

【主要診斷選擇及編碼要點(diǎn)】一次醫(yī)療事件中對(duì)作為住院原因的原有疾病進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后為恢復(fù)功能轉(zhuǎn)往康復(fù)科行康復(fù)治療，根據(jù)主要診斷選擇原則，選擇對(duì)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多的手術(shù)治療的原發(fā)病為主要診斷。

主要診斷編碼主導(dǎo)詞：損傷-脊髓--頸部S14.1康復(fù)醫(yī)療主要診斷選擇及編碼分析

案例2

病例摘要：患者因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)急診入住神經(jīng)內(nèi)科，行腦血管造影示右側(cè)大面積腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，行動(dòng)脈溶栓治療5天后轉(zhuǎn)入康復(fù)科給予電子生物反饋療法、吞咽訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)治療20天后好轉(zhuǎn)出院。臨床診斷：左側(cè)偏癱、吞咽困難、言語(yǔ)障礙、右側(cè)大面積腦梗死、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。主要診斷及編碼：大腦動(dòng)脈閉塞腦梗死I63.572

【主要診斷選擇及編碼要點(diǎn)】患者本次因急性腦梗死住院進(jìn)行治療，既而為恢復(fù)身體功能轉(zhuǎn)往康復(fù)醫(yī)學(xué)科行康復(fù)治療，選擇住院原因的疾病為主要診斷，臨床表現(xiàn)作為其他診斷。主要診斷編碼主導(dǎo)詞：梗死-大腦--由于---閉塞----大腦動(dòng)脈I63.5康復(fù)醫(yī)療主要診斷選擇及編碼分析

案例3

病例摘要：患者因腰痛伴右下肢后外側(cè)酸痛不適半月入住康復(fù)科，腰椎MR示L4/5椎間盤(pán)輕度膨出。臨床診斷：腰椎間盤(pán)突出、坐骨神經(jīng)痛。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止疼、改善腦代謝等藥物治療，同時(shí)行針灸、推拿治療等康復(fù)治療，病情好轉(zhuǎn)出院。主要診斷及編碼：腰椎間盤(pán)脫出伴有坐骨神經(jīng)痛M51.101+G55.1*73

【主要診斷選擇及編碼要點(diǎn)】本例主要針對(duì)腰椎間盤(pán)突出引起的坐骨神經(jīng)癥狀進(jìn)行藥物和康復(fù)治療，選擇正在治療的疾病作為主要診斷，康復(fù)治療可以作為附加編碼。本例選擇合并編碼腰椎間盤(pán)脫出伴有坐骨神經(jīng)痛M51.101+G55.1*作為主要診斷編碼。主要診斷編碼主導(dǎo)詞：

移位

-椎間盤(pán)

--腰骶（伴有）

---神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、神經(jīng)根病或坐骨神經(jīng)痛M51.1+G55.1*康復(fù)醫(yī)療主要診斷選擇及編碼分析

案例4

病例摘要：患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利2月余入院。患者2月前因右側(cè)大面積腦梗塞入住神經(jīng)內(nèi)科，給予抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦代謝及使用腦保護(hù)劑等藥物治療，病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)患者仍左側(cè)肢體活動(dòng)不利，左手抓握及精細(xì)運(yùn)動(dòng)差，左下肢負(fù)重較差，為進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療入住康復(fù)科。入院后完善常規(guī)化驗(yàn)檢查及初期評(píng)定，給予等速肌力訓(xùn)練、推拿治療、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、作業(yè)治療、懸吊治療等康復(fù)治療，患者好轉(zhuǎn)出院。主要診斷及編碼：痙攣性偏癱G81.174

【主要診斷選擇及編碼要點(diǎn)】原有疾病經(jīng)過(guò)正常治療后仍存在影響健康的問(wèn)題，本次為治療偏癱行康復(fù)醫(yī)療，此時(shí)選擇康復(fù)治療的癥狀/體征/臨床表現(xiàn)作為主要診斷，康復(fù)治療可以作為附加編碼。

主要診斷編碼主導(dǎo)詞：

偏癱-痙攣性G81.1康復(fù)醫(yī)療主要診斷選擇及編碼分析

案例5

病例摘要：患者因腦梗死后半年語(yǔ)言功能障礙入院?；颊甙肽昵巴话l(fā)左側(cè)肢體無(wú)力及言語(yǔ)不利，呈進(jìn)展性加重，外院神經(jīng)內(nèi)科予以抗自由基、改善循環(huán)、降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫、抗血小板聚集等對(duì)癥支持治療14天出院?，F(xiàn)遺留言語(yǔ)不清，為求進(jìn)一步康復(fù)來(lái)我院康復(fù)科。入院后行語(yǔ)言恢復(fù)訓(xùn)練，情況好轉(zhuǎn)后出院。主要診斷及編碼：

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)R47.075

【主要診斷選擇及編碼要點(diǎn)】因?yàn)榧膊〉暮筮z癥入院行康復(fù)治療，后遺癥類(lèi)目一般情況下不作為主要診斷，選擇正在康復(fù)治療的情況（后遺癥的臨床表現(xiàn)）作為主要診斷，后遺癥、康復(fù)治療可以作為附加編碼。

主要診斷編碼主導(dǎo)詞：

失語(yǔ)

（遺忘性）（完全性）（命名性）（語(yǔ)義性）（語(yǔ)法性）R47.0康復(fù)醫(yī)療主要診斷選擇及編碼分析

案例6

病例摘要：患者因“左側(cè)肩袖損傷術(shù)后12天”入院?；颊?2天前因肩袖損傷于北京某醫(yī)院行手術(shù)治療，出院時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，現(xiàn)為系統(tǒng)康復(fù)治療來(lái)我院康復(fù)科。入院情況：左肩關(guān)節(jié)輕度腫脹，被動(dòng)屈曲90度，外展90°，內(nèi)收20°，前屈上舉110°，后伸20°，內(nèi)外旋不能。入院后完善康復(fù)評(píng)定，給予運(yùn)動(dòng)療法、推拿治療、電子生物反饋療法等綜合康復(fù)治療，左肩關(guān)節(jié)外展90°，內(nèi)收30°，前屈上舉145°，后伸40°，內(nèi)旋45°，外旋20°，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善出院。主要診斷及編碼：物理治療Z50.176

【主要診斷選擇及編碼要點(diǎn)】本次住院目的是康復(fù)，原有的疾病已經(jīng)手術(shù)治療，且無(wú)針對(duì)并發(fā)癥、后遺癥等情況治療時(shí)，選擇相應(yīng)的康復(fù)（后續(xù)）治療作為主要診斷，分類(lèi)于Z50.-。主要診斷編碼主導(dǎo)詞：療法-物理治療Z50.1康復(fù)醫(yī)療主要診斷選擇及編碼分析（要點(diǎn)一）本次住院在診治住院原因的疾病后又行康復(fù)治療的，選擇本次住院的原因作為主要診斷，疾病分類(lèi)編碼涉及ICD各個(gè)系統(tǒng)。（要點(diǎn)二）本次住院同時(shí)采用康復(fù)治療和其他治療手段對(duì)某一疾病進(jìn)行治療的，選擇該疾病作為主要診斷，疾病分類(lèi)編碼涉及ICD各個(gè)系統(tǒng)。（要點(diǎn)三）本次住院目的僅針對(duì)疾病的并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，原發(fā)疾病不能作為主要診斷，應(yīng)選擇需康復(fù)治療的情況（疾病的并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)）作為主要診斷，疾病分類(lèi)編碼涉及ICD各個(gè)系統(tǒng)，康復(fù)治療的方式Z50.-作為附加編碼（統(tǒng)計(jì)作用）。（要點(diǎn)四）本次住院進(jìn)行康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)得到治療，選擇康復(fù)（后續(xù)）治療作為主要診斷，編碼于Z50.-77康復(fù)醫(yī)療主要診斷及編碼要點(diǎn)總結(jié)PARTTHREE常見(jiàn)編碼錯(cuò)誤病例分析78主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤案例分析

【案例1】47歲女性，因左乳腫物收治入院，入院后檢查發(fā)現(xiàn)左乳和胸壁均有腫物，經(jīng)皮針吸活檢示（乳房）纖維腺瘤，排除手術(shù)禁忌行左乳麥默通切除+胸壁病損切除術(shù)，切除標(biāo)本送檢，病理示：（胸壁）彈力纖維瘤，患者病情穩(wěn)定后出院。

出院診斷

手術(shù)操作信息臨床主要診斷乳房腫物N63.x00臨床主要手術(shù)及操作乳房針吸活檢

85.1100x001其他診斷胸壁腫物R22.202其他手術(shù)及操作胸壁病損切除術(shù)34.4x01乳房腫瘤麥默通切除85.2100x00479主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤案例分析出院診斷

手術(shù)操作信息正確主要診斷胸壁良性腫瘤D36.717正確主要手術(shù)及操作胸壁病損切除術(shù)34.4x01

其他診斷乳房良性腫瘤D24.x00其他手術(shù)及操作乳房腫瘤麥默通切除85.2100x004

病理診斷

纖維瘤

M90130/0乳房針吸活檢

85.1100x00180主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤案例分析

【案例2】患者女性，7歲，因發(fā)現(xiàn)舌部右側(cè)腫物1個(gè)月，以“舌部腫物（性質(zhì)待定）”收入院。入院后完善術(shù)前檢查，排除禁忌后在全麻下行舌部腫物切除術(shù)。于舌部右側(cè)腫物周?chē)ｐつぷ鲆凰笮吻锌?，依次切開(kāi)黏膜及黏膜下組織，見(jiàn)腫物與周?chē)M織無(wú)粘連，完整切除腫物并送病理。術(shù)后病理診斷：舌背部脈管瘤，考慮為淋巴管瘤。術(shù)后對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷

手術(shù)操作信息臨床主要診斷舌淋巴管瘤D10.100臨床主要手術(shù)及操作舌部腫物切除術(shù)40.2910其他診斷-其他手術(shù)及操作-病理診斷淋巴管瘤

M91700/081主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤案例分析出院診斷

手術(shù)操作信息正確主要診斷舌淋巴管瘤D18.100x011正確主要手術(shù)及操作舌部腫物切除術(shù)25.1x01

其他診斷-其他手術(shù)及操作-

病理診斷淋巴管瘤

M91700/0形態(tài)學(xué)編碼

主導(dǎo)詞：淋巴管瘤（M9170/0）D18.1P610

核對(duì)卷一

：D18.1淋巴管瘤，任何部位

手術(shù)編碼：

主導(dǎo)詞：切除術(shù)-病損--舌25.1P64682主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤案例分析

【案例3】患者女性，54歲，因“間斷性腹痛腹脹4月加重2月”入院，4個(gè)月前患者因腹痛當(dāng)?shù)卦\斷以”膽囊炎“給予抗炎、利膽等藥物治療，疼痛緩解；2月前因腹痛在外院門(mén)診行胃鏡檢查：非萎縮性胃炎伴膽汁返流、胃竇小彎潰瘍“，未行特殊處理。1天前再次腹痛明顯，在我院門(mén)診行中下腹增強(qiáng)CT示腹膜增厚、多發(fā)小結(jié)節(jié)、腹腔積液，左側(cè)盆腔內(nèi)囊狀影。盆腔B超：左側(cè)卵巢囊腫，CA-125：376.4U/ml，臨床考慮“卵巢Ca？”。入院后完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌行“剖腹探查備卵巢癌根治術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)惡性腫瘤全腹轉(zhuǎn)移，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，遂行部分腫瘤病灶切除活檢+腹腔灌注化療，切除網(wǎng)膜送檢病檢結(jié)果示：（大網(wǎng)膜）中分化腺癌彌漫性浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組化，考慮消化系統(tǒng)來(lái)源。

出院診斷

手術(shù)操作信息臨床主要診斷腹部惡性腫瘤C76.200臨床主要手術(shù)及操作大網(wǎng)膜部分切除術(shù)54.4x00x006

病理診斷腺癌M81400/3其他手術(shù)及操作腹腔灌注化療

99.250583主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤案例分析出院診斷

手術(shù)操作信息正確主要診斷腹腔繼發(fā)惡性腫瘤C79.809正確主要手術(shù)及操作大網(wǎng)膜部分切除術(shù)54.4x00x006

病理診斷轉(zhuǎn)移性腺癌

M81400/6其他手術(shù)及操作腹腔灌注化療99.2505腹膜腔注入局部作用的治療性物質(zhì)54.970084主要診斷編碼錯(cuò)誤案例分析

【案例4】患者女性，52歲，因“查體發(fā)現(xiàn)右腎占位10天“入院。入院后完善相關(guān)檢查，雙腎增強(qiáng)CT：右腎下極內(nèi)份見(jiàn)一截面約4.5×3.7cm邊界清楚的腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度及條索間雜影，增強(qiáng)掃描條索部分明顯強(qiáng)化?？紤]右腎錯(cuò)構(gòu)瘤（血管平滑肌脂肪瘤）。充分評(píng)估病情，排除手術(shù)禁忌后行腹腔鏡右側(cè)腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：右腎錯(cuò)構(gòu)瘤，符合血管平滑肌脂肪瘤。給予預(yù)防感染治療，患者好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷

手術(shù)操作信息臨床主要診斷右側(cè)腎錯(cuò)構(gòu)瘤Q85.903臨床主要手術(shù)及操作腹腔鏡下右側(cè)腎部分切除術(shù)55.4x03病理診斷腎血管平滑肌脂肪瘤M88600