肝衰竭診療指南

肝衰竭診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組肝衰竭〔liverfailure〕是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無一致意見。本指南的制定遵守了循證醫(yī)學(xué)原那么，借鑒了國內(nèi)外最新研究成果，力求與國際接軌。本?指南?旨在指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)肝衰竭的診治作出比較合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜的病理生理過程，本指南不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對(duì)某一具體患者時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)參照本指南，并充分了解本病的最正確臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的根底上，制訂合理的診治方案。推薦意見的證據(jù)分級(jí)證據(jù)等級(jí)定義Ⅰ隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-2分組或病例對(duì)照Ⅱ-3多時(shí)間序列，明顯非對(duì)照試驗(yàn)Ⅲ專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述一、肝衰竭的定義和病因〔一〕定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。〔二〕病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒〔主要是乙型肝炎病毒〕，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)〔如酒精、化學(xué)制劑等〕。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。肝性腦病的命名分型命名亞型亞亞型A急性肝衰竭相關(guān)肝性腦病B門體分流但無明顯肝臟疾病的肝性腦病C肝硬化和門靜脈高壓或門發(fā)作性肝性腦病誘因型體分流相關(guān)肝性腦病自發(fā)型復(fù)發(fā)型持續(xù)型肝性腦病輕型重型治療依賴型輕微肝性腦病

二、肝衰竭的分類〔一〕分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情開展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭〔acuteliverfailure,ALF〕亞急性肝衰竭〔subacuteliverfailure,SALF〕慢加急性〔亞急性〕肝衰竭〔acute-on-chronicliverfailure,ACLF〕慢性肝衰竭〔chronicliverfailure,CLF〕肝衰竭的分類命名

定義急性肝衰竭急性發(fā)病，2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群慢加急性（亞在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償急性）肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償二、肝衰竭的分類〔二〕分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性〔亞急性〕肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1．早期〔1〕極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道病癥；〔2〕黃疸進(jìn)行性加深〔血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L〕；〔3〕有出血傾向，30％＜凝血酶原活動(dòng)度〔PTA〕≤40％；〔4〕未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝衰竭早期表現(xiàn)根底上，病情進(jìn)一步開展，出現(xiàn)以下兩條之一者：〔1〕出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；〔2〕出血傾向明顯〔出血點(diǎn)或瘀斑〕，且20％＜PTA≤30％。3．晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)根底上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：

〔1〕有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；〔2〕出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；〔3〕有嚴(yán)重出血傾向〔注射部位瘀斑等〕，PTA≤20％。

二、肝衰竭的診斷1.臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析確定?！?〕急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病〔按Ⅳ度分類法劃分〕并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道病癥；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小?！?〕亞急性肝衰竭起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道病癥；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度≤40%并排除其他原因者?！?〕慢加急性〔亞急性〕肝衰竭在慢性肝病根底上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)?！?〕慢性肝衰竭在肝硬化根底上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦??；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%二、肝衰竭的診斷2.組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)〔慢性肝衰竭除外〕，肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死〔壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3〕，亞大塊壞死〔約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3〕，融合性壞死〔相鄰成片的肝細(xì)胞壞死〕及橋接壞死〔較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)〕。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或?qū)掖涡缘男屡f不一肝細(xì)胞壞死病變。二、肝衰竭的診斷組織病理學(xué)診斷〔1〕急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷?！?〕亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積?！?〕慢加急性〔亞急性〕肝衰竭在慢性肝病病理損害的根底上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。〔4〕慢性肝衰竭主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫。例如：〔1〕藥物性肝炎，急性肝衰竭〔2〕病毒性肝炎，急性，戊型

亞急性肝衰竭〔中期〕〔3〕病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性〔亞急性〕肝衰竭〔早期〕〔4〕肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭

〔5〕亞急性肝衰竭〔早期〕

原因待查〔入院診斷〕原因未明〔出院診斷〕〔對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?hào)〕三、肝衰竭的治療〔一〕內(nèi)科綜合治療原那么上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。1.一般支持治療〔1〕臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)〔Ⅲ〕；〔2〕加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)〔Ⅲ〕；〔3〕高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進(jìn)食缺乏者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳〔1500千卡〕以上總熱量〔Ⅲ〕；〔4〕積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子〔Ⅲ〕；〔5〕注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒〔Ⅲ〕；〔6〕注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生〔Ⅲ〕。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療2.針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療〔1〕針對(duì)病因治療或特異性治療①對(duì)HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的根底上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等〔Ⅲ〕，但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。②對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸〔NAC〕治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜滴〔Ⅰ〕。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G〔Ⅲ〕。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療〔2〕免疫調(diào)節(jié)治療目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒〔嚴(yán)重酒精性肝炎〕等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，假設(shè)病情開展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用〔Ⅲ〕。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1〔Tα1〕等免疫調(diào)節(jié)劑〔Ⅲ〕。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療〔3〕促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1〔PEG1〕脂質(zhì)體等藥物〔Ⅲ〕，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療〔4〕其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸〔NAC〕和復(fù)原型谷胱甘肽等治療〔Ⅱ-2〕。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療3.防治并發(fā)癥〔1〕肝性腦病

①去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等〔Ⅲ〕；②限制白飲食〔Ⅲ〕；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收〔Ⅲ〕；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物〔Ⅲ〕；⑤酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡〔Ⅲ〕；⑥人工肝支持治療。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療〔2〕腦水腫

①有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用〔I〕；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用〔Ⅲ〕；③人工肝支持治療。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療〔3〕肝腎綜合征

①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入〔Ⅲ〕；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml〔Ⅲ〕；③腎灌注壓缺乏者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素〔terlipressin〕等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫〔Ⅲ〕；④人工肝支持治療。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療〔4〕感染

①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸粘膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體別離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥〔Ⅱ-2〕。同時(shí)注意防治二重感染。三、肝衰竭的治療內(nèi)科綜合治療〔5〕出血

①對(duì)門脈高壓性出血患者，為降低門脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素〔或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物〕〔Ⅰ/Ⅲ〕；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可急診手術(shù)治療〔Ⅲ〕。②對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板〔Ⅲ〕，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物〔Ⅲ〕?！捕橙斯じ沃С种委?.治療機(jī)制人工肝是指通過體外的機(jī)械、理化或生物裝置，去除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的局部功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待時(shí)機(jī)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效〔Ⅱ-2〕?！捕橙斯じ沃С种委熤委煼椒壳皯?yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換〔plasmaexchange,PE〕〕、血液灌流〔hemoperfusion,HP〕、血漿膽紅素吸附〔plasmabilirubinabsorption,PBA〕、血液濾過〔hemofiltration,HF〕、血液透析〔hemodialysis,HD〕、白蛋白透析〔albumindialysis,AD〕、血漿濾過透析〔plasmadiafiltration,PDF〕、持續(xù)性血液凈化療法〔continuousbloodpurification,CBP〕等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用〔二〕人工肝支持治療2.適應(yīng)證〔Ⅲ〕〔1〕各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未到達(dá)肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)?！?〕晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反響、移植肝無功能期的患者?！捕橙斯じ沃С种委?.相對(duì)禁忌證〔Ⅲ〕〔1〕嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血