脾胃病證課件

便秘

一·定義

便秘：大腸傳導(dǎo)失常導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便週期延長。週期不長，但糞質(zhì)幹結(jié)，排出艱難。糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢。

病機：大腸傳導(dǎo)失常。病位：大腸。

目的要求：

1．瞭解便秘的概念及臨床特徵。2．掌握便秘的病因有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪等，病機主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司。3．熟悉便秘的診查要點。4．掌握便秘治療原則和常見證型的證治。源流

1．《內(nèi)經(jīng)》：“後不利”、“大便難”.病機：脾胃受寒，腸中有熱。臟腑：脾、胃、腸。

二、源流

2．《金匱要略》：

“脾約”、“閉”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”。

病機：寒、熱、氣滯。首分陰結(jié)、陽結(jié)二類。3．《景嶽全書》

陰結(jié)、陽結(jié)有火為陽結(jié)，無火為陰結(jié)。

4．《石室秘錄》

肺燥清肅之氣不能下行於大腸二、源流

範(fàn)疇

功能性便秘、腸道易激綜合征、腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、肌力減退。病因病機

1．腸胃積熱素體陽盛飲酒過多過食辛辣過服溫藥熱病之後，餘熱留戀肺熱肺燥下移大腸熱毒內(nèi)盛胃腸積熱,腸道幹澀病因病機

2．氣機鬱滯憂愁思慮，脾傷氣結(jié)抑鬱惱怒，肝鬱氣滯肺失肅降，腑氣不通久坐少動，氣機不利蟲積腸道，氣機阻滯大腸氣機鬱滯病因病機

3．陰虧血少素體陰虛，津虧血少病後產(chǎn)後，陰血虛少失血奪汗，傷津亡血辛香燥熱，損耗陰血房室勞倦，陰津虧損陰虛幹澀血虛不榮4．陰寒積滯過服寒涼

外感寒邪

陰寒內(nèi)盛凝滯胃腸病因病機

5．氣虛陽衰

飲食勞倦素體虛弱年老體弱苦寒攻伐氣虛－傳導(dǎo)無力陽衰－失於溫煦病因病機

綜上所述：

病因：熱、實、冷、虛。胃腸積熱－－熱秘氣機阻滯－－實秘陰寒積滯－－冷秘氣血陰陽不足－－虛秘

病位：大腸

涉及臟腑：肺、脾、腎

基本病機：大腸傳導(dǎo)失職。

診斷

臨床特徵：大便秘結(jié)，排便週期延長；週期不長，但糞質(zhì)幹結(jié)，排出艱難；糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢。

診斷誘因：外感寒熱、飲食情志、臟腑失調(diào)、坐臥少動、年老體弱等因素有關(guān)。診斷伴隨癥狀：可伴腹脹、腹痛、納呆、頭暈、口臭、肛裂、痔瘡、排便帶血以及汗出氣短、頭暈心悸等癥。診斷理化檢查：纖維結(jié)腸鏡等有關(guān)檢查，常有助幹排除腸道器質(zhì)性病變。鑒別診斷

便秘積聚相同點

腹部包塊不同點部位小腹左側(cè)腹部各處均可性質(zhì)索條狀形狀不定與排便的關(guān)係便後消失或減少與排便無關(guān)

辨證論治

一、辨證要點：

燥熱、寒結(jié)、氣滯。

主要是辯虛實

氣、血、陰、陽虧虛。

二、治療原則

基本治療原則：實則通瀉，虛則潤補。

瀉熱、溫散、通導(dǎo)

順氣。審證求因，審因論治

滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽

潤腸。

注意事項：

不可濫用通便之品，首先應(yīng)排除瀉下禁忌癥。同時應(yīng)防止損傷正氣，或使患者對瀉下藥物產(chǎn)生依賴性。分證論治

（一）實秘1、熱

秘主癥：大便幹結(jié)，腹中脹滿，口幹口臭。兼次癥：面紅身熱，心煩不安，小便短赤。舌脈：舌質(zhì)紅幹，苔黃燥，或焦黃起刺。

治法：

瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。方藥：

麻子仁丸

大黃、枳實、厚樸麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥瀉熱導(dǎo)滯潤腸通便臨證加減：

①根據(jù)病機側(cè)重隨證遣方

燥熱不甚，或藥后通而不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘。

便秘嚴(yán)重，痞滿燥實堅俱備者，可用大承氣湯，以通腑、瀉熱、存陰。

少數(shù)病例，可表現(xiàn)為熱結(jié)旁流，癥似泄瀉，實為便秘重癥，治用大承氣湯，也可結(jié)合直腸給藥。

②根據(jù)病機轉(zhuǎn)化加減津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津。兼氣血虛弱，可用黃龍湯。③根據(jù)病位隨證遣方兼肝鬱化火，煩燥易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便，或選用當(dāng)歸龍薈丸。注意二方中蘆薈的用法。兼上焦肺系及胸膈鬱熱，可用涼膈散清上溫下。注意事項：

不可見秘即通，應(yīng)排除瀉下禁忌癥。本證方藥主要適用於病程短，暫時性便秘患者，待熱去便通，必須適時停藥。

2．氣秘

實秘

主癥：大便幹結(jié)，腹中脹滿。

兼次癥：胸脅滿悶，噯氣呃逆,食欲不振，腸鳴矢氣，便後不暢。

舌脈：苔薄白或薄黃、或薄膩。

治法：順氣導(dǎo)滯，降逆通便

方藥：

六磨湯木香、烏藥、沉香大黃、檳榔、枳實。解鬱調(diào)氣破氣行滯

順氣行滯加減：可加厚樸、香附、柴胡以助理氣之功。氣鬱日久，鬱而化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火。氣逆嘔吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石。七情鬱結(jié)，憂鬱寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解鬱。跌僕損傷，腹部手術(shù)後，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。（二）虛秘

1．氣虛

主證：有便意，努掙乏力，難以排出。兼次癥：乏力、汗出、氣短、面色無華、懶言。舌象：質(zhì)淡胖、齒痕，苔薄白。脈象：細(xì)弱。治法：補氣健脾，潤腸通便方藥：

黃芪湯加減

黃芪、黨參、白術(shù)火麻仁、蜂蜜

補益脾肺潤腸通便氣虛較甚，可加人參、白術(shù)。若排便困難，腹部墜脹者，可合用補中益氣湯升提中氣。若氣息低微，懶言少動者，可加用生脈散補肺益氣。日久腎氣不足，見肢倦腰酸者，可用大補元煎。加減：虛秘2、血虛便秘主癥：大便幹結(jié)，難排。兼次癥：面色無華，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘；口幹心煩、潮熱盜汗、腰膝酸軟舌脈：淡、苔白或紅少苔治法：養(yǎng)血潤燥通便。方藥：

潤腸丸當(dāng)歸、生地、枳殼麻仁、桃仁、滋陰養(yǎng)血潤燥通便臨證加減:

①可以加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸。②血虛內(nèi)熱，可加知母、胡黃連等以清虛熱。③陰血已複，大便仍乾燥者，可用五仁丸潤腸通便。3、冷秘主癥：大便艱澀，排出困難兼次癥：面色晄白，四肢不溫、喜熱怕冷、小便清長；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷。舌脈：質(zhì)淡，苔白而薄膩，脈沉遲或沉弦。治法：

溫陽通便。方藥：

濟川煎

肉蓯蓉、牛膝、肉桂火麻仁、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼溫補腎陽潤腸通便加減：

①若老人虛冷便秘.，可用半硫丸。②脾陽不足，陰寒冷積，可用溫脾湯。③腎陽不足，尚可用腎氣丸。還可辨證選用理中丸、四神丸、右歸丸等。臨床常用中成藥：六味安消膠囊蓯蓉通便口服液便秘通通泰膠囊果導(dǎo)片開塞露大黃蘇打片牛黃解毒片轉(zhuǎn)歸預(yù)後轉(zhuǎn)歸便秘日久腹脹嘔吐；失眠煩躁；肛裂痔瘡預(yù)後本病預(yù)後一般較好，辨證得當(dāng)，大都可痊癒。年老體弱、病後、產(chǎn)後體虛便秘，難求速效。預(yù)防與調(diào)護

保持心情舒暢，避免長期從事高度緊張的勞動，適當(dāng)增加體力活動，注重飲食調(diào)節(jié)，多食含纖維、維生素豐富的食物，適當(dāng)攝入油脂，並按時登廁。此外，還要積極治療肛門直腸疾病。病案

李××男，40歲，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便幹結(jié)難解，常三、五日一行。近有十餘天未解，腹脹滿，矢氣盛，口臭且多處口腔潰瘍，渴而多飲，面紅身熱，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。病案一病名：便秘證型：胃腸積熱治法：清熱潤腸方劑：脾約麻仁丸加減方藥：枳實、大黃、厚樸、芒硝、沙參、麻仁、杏仁、白蜜。病案二某男，27歲，幹部。兩年來大便常艱澀難解，數(shù)日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不適，尿清長，尤以夜尿頻多，且畏寒肢冷伴見腰脊酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。病名：便秘。證型：冷秘。治法：溫陽通便。方劑：濟川煎加減。方藥：當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、肉桂、硫黃、澤瀉、升麻、枳殼。

習(xí)題一、選擇題：1、血虛便秘可選用①

四物湯②尊生潤腸丸③五仁丸④麻仁丸答案：②2、氣虛便秘可選用①黃芪湯②人參湯③補中益氣湯④四君子湯答案：①3、胃腸積熱型便秘可選用①更衣丸②脾約麻仁丸③黃龍湯④當(dāng)歸龍薈丸答案：②4、氣秘可選用①柴胡疏肝飲②蘇子降氣湯③六磨湯④逍遙散答案：③5、陽虛可選用①濟川煎②千金溫脾湯③半硫丸④腎氣丸答案：①6、《傷寒論》中對各種便秘，均可使用①豬膽汁導(dǎo)法②大黃③蜜煎導(dǎo)法④番瀉葉答案：③7、麻仁丸出於何書？①《傷寒論》②《聖濟總錄》③《和濟局方》④《金匱要略》答案：④概念

呃逆是指胃氣上逆動膈，氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主要表現(xiàn)的病證。範(fàn)圍西醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而其他疾病如胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴張、胸腹腔腫瘤、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胸腹手術(shù)後等所引起的膈肌痙攣，均可參考本節(jié)辨證論治。歷史沿革

呃逆古稱“噦”。《內(nèi)經(jīng)》首先提出病位主要在胃並認(rèn)識到與中上二焦及寒氣有關(guān)。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》將其分為三證辨治：屬寒、屬虛熱、屬實，為後世寒熱虛實分類奠定了基礎(chǔ)。

病因病機引起呃逆的主要病因有：飲食不當(dāng)情志不遂正氣虧虛病因1.飲食不當(dāng)

進食太飽太快，過食生冷，過服寒涼藥物，寒氣蘊蓄於胃，循手太陰之脈上動於膈，膈間氣機不利，氣逆上沖於喉，發(fā)出呃呃之聲，不能自止?；蜻^食辛熱煎炒，醇酒厚味，或過用溫補之劑，燥熱內(nèi)生，腑氣不行，胃失和降，氣逆於上，動膈而出於喉問，發(fā)生呃逆。病因2．情志不遂

惱怒傷肝，氣機不利，橫逆犯胃，胃失和降，逆氣動膈；或肝鬱克脾，或憂思傷脾，運化失職，滋生痰濁，或素有痰飲內(nèi)停，複因惱怒氣逆，逆氣挾痰濁上逆動膈，出於喉間，發(fā)生呃逆。3．正氣虧虛

或素體不足，年高體弱，或大病久病，正氣未複，或吐下太過，虛損誤攻均可損傷中氣，使胃失和降，或胃陰不足，不得潤降，上逆動膈，發(fā)生呃逆。甚則病深及腎，腎氣失於攝納，沖氣上乘，挾胃氣上逆動肺，均可發(fā)生呃逆。病機

1．基本病機

呃逆總由胃氣上逆動膈而成。病機

2．病位

其病位在膈，病變的關(guān)鍵臟腑在胃，此外，還與肝、脾、肺、腎等臟腑有關(guān)。3．病理性質(zhì)病理性質(zhì)實證：寒凝、火鬱、氣滯、痰阻。虛證：脾腎陽虛或胃陰耗損。

虛實夾雜。病因病機

寒邪內(nèi)生氣逆動膈。飲食不節(jié)燥熱內(nèi)生，氣逆動膈。

肝氣不利，橫逆犯胃，逆氣動膈。情志失調(diào)憂思傷脾，運化失職，滋生痰濁。

素有痰飲，逆氣夾痰，上逆動膈。病後體虛中氣不足，胃失和降。腎失攝納，濁氣上逆。

呃逆的基本病因病機氣逆動膈

呃逆病機轉(zhuǎn)化決定於病邪性質(zhì)和正氣強弱。

寒邪可損傷陽氣，熱邪可損陰耗液，轉(zhuǎn)化為脾胃虛弱證。氣鬱日久或手術(shù)可致瘀，血瘀亦可阻滯胃氣。呃逆若出現(xiàn)在急、慢性疾病過程中，病情多較重；如見於重病後期，多屬胃氣將絕，元氣欲脫的危候，極易生變。診斷要點

一、診斷依據(jù)誘發(fā)因素

多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。臨床表現(xiàn)

呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時間不定。常伴有胸脘膈間不舒，嘈雜灼熱，腹脹噯氣等。輔助檢查

單純性膈肌痙攣無需做理化檢查。胃腸X線透視、造影及內(nèi)窺鏡檢查有助於診斷。必要時查肝、腎功能、電解質(zhì)及B超、CT、腦電圖等有助於鑒別診斷。鑒別診斷

1．呃逆與幹嘔

與呃逆同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，於嘔屬於有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自2.呃逆與噯氣

噯氣與呃逆亦同屬胃氣上逆之候，噯氣乃胃氣阻鬱，氣逆於上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，多伴酸腐氣味，食後多發(fā)，故張景嶽稱之為“飽食之息”。與喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。辨證要點治療原則分論論治五.辨證論治

辨證論治

一、辨證要點

辨輕重生理現(xiàn)象，還是病理反應(yīng)

實證：呃逆初起，呃聲響亮，氣沖有力，連續(xù)發(fā)作，脈弦滑者。辨虛實虛證：呃聲時斷時續(xù)，呃聲低長，氣出無力，脈虛弱者寒證：呃聲沉緩有力，胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，面青肢冷，舌苔白滑。熱證：呃聲響亮，聲高短促，胃脘灼熱，口臭煩渴，面色紅赤，便秘搜赤，舌苔黃厚，多為熱證

辨病深

臨危老年正虛，重證後期，急?；颊撸滥鏀嗬m(xù)不繼，呃聲低微，氣不得續(xù)，飲食難進，脈細(xì)沉伏，是元氣衰敗、胃氣將絕之危候。但此時仍需積極救治，尚有轉(zhuǎn)危為安之勢。

辨寒熱：基本原則：理氣和胃、降逆平呃。

辨證論治

二、治療原則同時：審證求因，辨證論治祛寒、清熱、補虛、瀉實危急重癥：大補元氣，急救胃氣。

（三）證治分類

分證論治實證

1．胃中寒冷證2．胃火上逆證3．氣機鬱滯證虛證

1．脾胃陽虛證

2.胃陰不足證胃中寒冷證

癥狀：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。

胃中寒冷證治法：溫中散寒，降逆止呃。

代表方

丁香散加減高良薑、吳茱萸香附、烏藥、陳皮、木香溫胃散寒理氣止痛臨證加減：熱證及陰虛內(nèi)熱者忌用本方。兼氣滯痰濁不化--脘悶腹脹不舒,可加枳殼、厚樸、陳皮等和降胃氣,化痰導(dǎo)滯。

胃火上逆證癥狀：

呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。

清熱和胃，降逆止呃。治法：方藥：代表方：竹葉石膏湯。常用藥：竹葉、生石膏、沙參（易原方人參）、麥冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。臨證加減胃氣不虛--去人參加柿蒂、竹茹順氣降逆平呃;便秘合小承氣湯,大黃、枳實、厚樸通利大便,釜底抽薪---上病下治。氣機鬱滯證癥狀：

呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。治法：順氣解鬱，和胃降逆。代表方：五磨飲子加減。藥物：木香、烏藥、枳殼、沉香、檳榔、丁香、代赭石。加減⑴若心煩口苦，氣鬱化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃。⑵若氣逆痰阻，昏眩噁心者，可用旋覆代赭湯降逆化痰。⑶若痰涎壅盛，胸脅滿悶者，可用參蘆濃煎探吐。若瘀血內(nèi)結(jié)，胸脅刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀湯加減。

4.脾胃陽虛證

癥狀：呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色白光白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：溫補脾胃止呃。

代表方：理中丸加減。常用藥：人參、白術(shù)、甘草、幹薑吳茱萸、丁香、柿蒂。加減：

⑴若噯腐吞酸，夾有食滯者，可加神曲、麥芽。⑵若脘腹脹滿，脾虛氣滯者，可加香附、木香。⑶若呃聲難續(xù)，氣短乏力，中氣大虧者，可用補中益氣湯。⑷若病久及腎，腎失攝納，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)者，可用腎氣丸、七味都?xì)馔琛?/p>

5.胃陰不足證

癥狀：呃聲短促而不得續(xù)，口幹咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食後飽脹，大便幹結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而幹，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。代表方：益胃湯合橘皮竹茹湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、生地、橘皮、竹茹、枇杷葉、柿蒂。臨證加減：⑴若神疲乏力，氣陰兩虛者，可加人參、白術(shù)、山藥。⑵若咽喉不利，胃火上炎者，可用麥門冬湯。⑶若日久及腎，腰膝酸軟，五心煩熱，肝腎陰虛，相火挾沖氣上逆者，可用大補陰丸加減。六、其他療法對於較輕的呃逆，尚可用一些簡便方法治療。如導(dǎo)引法、取嚏法、指壓內(nèi)關(guān)法等，較重者可針刺內(nèi)關(guān)、膈俞穴，常可取效。七、轉(zhuǎn)歸預(yù)後

呃逆一證，病情輕重差別極大，一時性呃逆，大多輕淺，只需簡單處理，可不藥而愈。持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作者，則服藥後多可平呃。若慢性虛衰病證後期出現(xiàn)呃逆者，多為病情惡化，胃氣將絕，元氣欲脫的危候。八、預(yù)防與調(diào)攝

應(yīng)保持精神舒暢，避免過喜、暴怒等情志刺激；注意避免外邪侵襲；飲食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饑飽失常，發(fā)作時應(yīng)進食易消化食物。病例分析黃某，男性，34歲。與人吵架後喉中呃呃連聲，聲短而頻，不能自製1天來診。伴胸悶，納差，脘脅脹悶，腸鳴矢氣，舌苔薄白，脈弦。請問屬於中醫(yī)何??？辨為何證？用何方？

病名:呃逆．證型:氣滯痰阻．方藥:旋覆花代赭石．定義

腹痛：胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛。

2．歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》已提出寒邪、熱邪客於腸胃可引起腹痛，並提出腹痛的發(fā)生與脾胃大小腸膀胱等臟腑有關(guān)。仲景對腹痛已有了較為全面的論述，在診法上提出：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”，並在辨證治療、擬方用藥方面，開創(chuàng)了治療腹痛之先河。

本節(jié)：內(nèi)科病證。不討論：外科、婦科的腹痛。另外:痢疾、霍亂、積聚、臌脹和蟲證等的腹痛參考有關(guān)章節(jié)。

3．範(fàn)圍3.範(fàn)圍：

急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道易激綜合征、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石、腹型蕁麻疹、腹型癲癇等。病因病機引起腹痛的主要病因有：外邪時邪飲食不節(jié)情志失調(diào)陽氣素虛基本病機：

臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。病機轉(zhuǎn)化：

若急性暴痛，治不及時，或治不得當(dāng)，氣血逆亂，可致厥脫之證；若濕熱蘊結(jié)腸胃，蛔蟲內(nèi)擾，或術(shù)後氣滯血瘀，可造成腑氣不通，氣滯血瘀日久，可變生積聚。

腹痛病因病機示意圖

外感時邪風(fēng)、寒、暑、熱、濕飲食停滯，納運無力飲食不節(jié)肥甘辛辣，釀生濕熱

寒濕內(nèi)停，中陽受損

情志失調(diào)肝失條達(dá)，氣機不暢陽氣素虛脾陽虧虛，失於溫養(yǎng)

氣機阻滯，不通則痛

腹痛

部位：

胃脘以下，恥骨毛際以上又可分為臍腹、小腹、少腹。病理性質(zhì)

病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實四端。病理因素：主要有寒凝、火鬱、食積、氣滯、血瘀。

診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：

胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。診斷依據(jù)誘因

飲食、情志、受涼、勞累、天氣。診斷依據(jù)伴隨癥：飲食、大便失常。腹痛常牽掣其他部位作痛，其痛或固定不移，或走竄不定。診斷依據(jù)

輔助診斷：x線、B超、CT、MR以及實驗室指標(biāo)等。排除外科、婦科、他病腹痛。

鑒別診斷

1、胃痛與腹痛

胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴隨癥:胃脘部癥狀胃腸的癥狀二者關(guān)係同居腹中,常兼見2、內(nèi)科他病腹痛為初起見癥與腹痛鑒別痢疾：裏急後重，下利赤白膿血?；魜y：多伴有吐瀉交作。積聚：腹內(nèi)包塊。臌脹：外形脹大、皮色蒼黃、青筋暴露。腹痛：腹部疼痛為主要表現(xiàn)。

3、與外科腹痛鑒別

外科：先腹痛後發(fā)熱。疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯。肌緊張和反跳痛。

內(nèi)科：先發(fā)熱後腹痛。疼痛不劇，壓痛不明顯。腹部柔軟，痛無定處。請外科--及時會診。4、與婦科腹痛鑒別部位：多在小腹。與經(jīng)帶胎有密切的關(guān)係：痛經(jīng)、流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂及時婦科檢查---明確診斷。辨證要點治療原則分論論治辨證論治辨證論治

（一）辨證要點

寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱痛減。辯寒熱

熱痛：腹痛急迫，痛處灼熱，時輕時重，腹脹便秘

遇熱寒增，得寒痛減。

氣滯：腹痛脹滿，痛處不定，辨氣血

血瘀：腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，

辯緩急急性：突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯者。

慢性：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，疼痛不甚。辯虛實實痛：痛勢急劇，痛時拒按，痛而有形，痛勢不減，得食則甚。虛痛：痛勢綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑而痛增。

治療原則

基本治療原則：腹痛多以“通”字立法,應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱,在氣在血，確立相應(yīng)治法。

同時、審證求因，審因論治。屬實證者，重在祛邪疏導(dǎo)。如對虛痛，應(yīng)溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。對於久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可採取辛潤活血通絡(luò)之法。辨證論治分型論治實證1．寒邪內(nèi)阻證2．濕熱壅滯證

3.飲食積滯證

4．肝鬱氣滯證5．瘀血內(nèi)停證虛證1．中虛髒寒證分證論治

1.寒邪內(nèi)阻

主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤劇。

兼次癥：惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便自可

舌象：苔白膩

脈象：沉緊。

治法：

溫裏散寒，理氣止痛

代表方：良附丸合正氣天香散常用藥：高良薑、幹薑、紫蘇溫中散寒。烏藥、香附、陳皮理氣止痛。

寒氣上逆：腹中雷鳴切痛，胸協(xié)逆滿，嘔吐---附子粳米湯溫中降逆。內(nèi)外皆寒：腹中冷痛，身體疼痛---烏頭桂枝湯溫裏散寒。臨證加減3)若少腹拘急冷痛，寒滯肝脈者，用暖肝煎暖肝散寒。4)若腹痛拘急，大便不通，寒實積聚者，用大黃附子湯以瀉寒積。

2.濕熱壅滯

主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結(jié)，或溏滯不爽。

兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤。

舌脈：苔黃燥或黃膩,脈滑數(shù)。

治法：

泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

代表方：大承氣湯加減。常用藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實。

臨證加減若燥結(jié)不甚，濕熱較重，大便不爽者，可去芒硝，加梔子、黃芩、黃柏。2)若少陽陽明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)者，可用大柴胡湯。3)若小腹右側(cè)疼痛，為腸癰者，可用大黃牡丹皮湯。另外還可辨證選用厚樸三物湯、枳實導(dǎo)滯丸等。

3.飲食積滯證

癥狀：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉後痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。

治法：

消食導(dǎo)滯，理氣止痛。

方藥：枳實導(dǎo)滯丸加減。常用藥：大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓。臨證加減1)尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。2)若食滯較輕，脘腹?jié)M悶者，可用保和丸消食化滯。肝鬱氣滯證

癥狀：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

方藥：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎。臨證加減若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方。若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散。

6.瘀血阻滯

癥狀：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺。甚則腹有包塊，經(jīng)久不愈。

舌象：舌質(zhì)紫暗

脈象：細(xì)澀。

治法活血化瘀，和絡(luò)止痛。

代表方：少腹逐瘀湯

用藥：當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血。蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀止痛。小茴香、肉桂、幹薑溫經(jīng)止痛。中虛髒寒證癥狀：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：溫中補虛，緩急止痛。代表方：小建中湯。常用藥：桂枝、幹薑、附子、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗、黨參、白術(shù)。臨證加減：1)尚可加黃芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣健脾之力，加吳茱萸、幹薑、川椒、烏藥等助散寒理氣之功。2)若腹中大寒痛，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒。3)若腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯。4)若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯。5)若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯。常用中成藥:藿香正氣丸喇叭正露丸保濟丸金佛止痛丸香砂養(yǎng)胃丸香砂六君子丸腹可安八、轉(zhuǎn)歸預(yù)後體質(zhì)好，病程短，正氣尚足者預(yù)後良好；體質(zhì)較差，病程較長，正氣不足者預(yù)後較差；身體日漸羸瘦，正氣日衰者難治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者，為虛脫之象，如不及時搶救則危飴立至。預(yù)防保健寒痛者要注意保溫；虛痛者易進食易消化之食物；熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食積者，注意節(jié)制飲食；氣滯者要保持心情舒暢。概述（一）定義：痢疾是因外感時邪疫毒，內(nèi)傷飲食而致邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，以腹痛腹瀉，裏急後重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病?！秲?nèi)經(jīng)》稱本病為“腸僻”?！峨y經(jīng)》謂之大瘕泄。《金匱要略》稱之為“熱利下重”與“下利便膿血”，在治療上提供了白頭翁湯、桃花湯等有效方劑。東晉葛洪以“痢”稱本病，區(qū)別於一般泄瀉，為後世醫(yī)家所接受。唐孫思邈《千金要方》稱本病為“滯下”。（二）源流現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾屬於本病範(fàn)疇。一些結(jié)腸病變?nèi)绶翘禺愋詽冃越Y(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎等，出現(xiàn)本證主癥時也可參考本病進行辨證施治。（三）範(fàn)圍證候特徵痢疾為外感傳染疾病，典型痢疾是以腹痛腹瀉、裏急後重，排赤白膿血便等為主癥。危重者常在瀉痢未出現(xiàn)之前，即有高熱、神疲、面灰、肢冷以致昏迷抽搐。部分可呈慢性遷延狀態(tài)，病程可長達(dá)數(shù)年反復(fù)不愈。病因病機（一）病因１、外感暑、濕、熱之邪；疫毒之氣。２、誤食不潔食物；或過食肥甘厚味，生冷瓜果，損傷脾胃。

暑.濕.熱.邪外感陽虛--寒濕積滯寒濕痢疫毒之氣交阻邪滯於腸不潔食物腸道氣血壅滯飲食肥甘厚味陽盛--濕熱壅滯濕熱痢生冷瓜果↓濕熱傳入營血→疫毒痢正氣內(nèi)虛脾胃虛寒--虛寒痢日久不愈抗邪力弱正虛邪戀--休息痢

（二）病因病機示意圖診斷

（一）病史１、飲食不潔史；２、有與痢疾病人接觸史。（二）典型的臨床表現(xiàn)：腹痛、泄瀉、大便裏急後重，排赤白膿血便。小孩有高熱、神疲、四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，要高度考慮為疫毒痢。（三）實驗室糞便檢查：可見紅、白細(xì)胞、膿細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長，必要時可作結(jié)腸鏡檢查，有助於鑒別診斷。

鑒別診斷痢疾與泄瀉

相同皆為外感時邪內(nèi)傷飲食而發(fā)病，都有腹痛大便次數(shù)增多。病機：痢疾腸有壅滯之邪與凝滯之氣血相絞而成滯下之證，泄瀉脾胃運化失常，清濁不分，傳導(dǎo)失職升降失調(diào)臨床表現(xiàn)：痢疾下利赤白膿血，裏急後重，下利不爽。泄瀉大便溏薄，或如清水瀉下爽利，完穀不化，甚或滑脫不禁。辨證論治

（一）辨證要點

１、辨痢色痢下白色，或為粘凍，或涕液狀者，一般屬寒，屬病在氣分，病較淺。痢下赤色，或純血鮮紅者，一般屬熱、屬火、屬血，病較深。痢下赤白相兼者，一般屬熱者多，為氣血俱受邪，深淺皆及。赤白相兼如魚腦（膿血狀）者屬熱，而赤少白多者可屬寒。痢下紫黑色，為瘀血；痢下深黃，穢臭為熱；痢下淺淡而不甚臭為寒。

２、辨邪正盛衰下痢但見膿血不見糞質(zhì)者病重，兼有糞質(zhì)者較輕；下痢次數(shù)逐漸減少，而反見腹脹如鼓，嘔吐少食，煩躁口渴，氣急息粗，甚或神昏譫語為邪毒內(nèi)熾上攻之象。下痢，噤口不食，到口即吐，勺水難飲，精神萎頓,或見呃逆者，為胃氣將敗。下痢不止，膿血陣陣下，神萎倦臥，手足厥冷，身冷自汗，氣急息微，脈微欲絕，為陽氣將脫。（二）治療原則

痢疾為患，無論虛實，腸中總有滯，而氣血失於流暢，故去滯、調(diào)氣、和血為治療痢疾的基本原則。（三）分證論治１、濕熱痢癥狀：腹痛陣陣，痛而拒按，痢下赤白膿血，腥臭，裏急後重，肛門灼熱，小便短少，舌紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清腸化濕導(dǎo)滯，調(diào)氣行血。方藥：芍藥湯：黃芩、黃連、芍藥、當(dāng)歸、甘草、木香、檳榔、大黃、金銀花、肉桂。臨證加減若食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳實導(dǎo)滯丸行氣導(dǎo)滯，瀉熱止痢，乃通因通用之法。痢疾初起，若兼見表證，惡寒發(fā)熱，頭身痛者，可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷，逆流挽舟.如表邪未解，裏熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表裏雙解。

２、疫毒痢癥狀：起病急驟，高熱、嘔吐，繼而大便頻頻，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，裏急後重顯著，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。嚴(yán)重者四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，瞳仁大小不等，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微細(xì)欲絕。

治法：清熱解毒，涼血。方藥：白頭翁湯合芍藥湯

白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、金銀花地榆、牡丹、芍藥、甘草、木香、檳榔。臨證加減神昏譫語，甚則痙厥，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈細(xì)數(shù)，屬熱毒深入營血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼血開竅。癥見面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脈微欲絕者，應(yīng)急服獨參湯或參附湯，加用參麥注射液等以益氣固脫。３、寒濕痢癥狀：腹痛拘急，痢下赤白粘凍，白多赤少，或為純白凍，裏急後重，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌苔白膩，脈濡緩。

治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。

代表方：不換金正氣散。常用藥：藿香、蒼術(shù)、半夏、厚樸、炮薑、桂枝、陳皮、大棗、甘草、木香、枳實。臨證加減暑天感寒濕而痢者，可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，化濕止痢。濕邪較甚,痢下色白如膠凍,可用胃苓湯。４、虛寒痢癥狀：久痢不愈，痢下赤白稀薄，無腥臭，或為白凍，腹部綿綿作痛，喜按喜溫，口淡不渴，四肢不溫，舌淡苔薄，脈沉細(xì)弱。若病情進展，可伴有脫肛下墜，腰酸怕冷，四肢逆冷，滑脫不禁。

治法：溫補脾胃，收澀固脫。

方藥：代表方：桃花湯合真人養(yǎng)髒湯。常用藥：人參、白術(shù)、幹薑、肉桂、粳米、炙甘草、訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂、當(dāng)歸、白芍、木香。臨證加減如痢久脾虛氣陷，導(dǎo)致少氣脫肛，可用補中益氣湯加減以益氣補中，升清舉陷。

4．陰虛痢

癥狀：痢下赤白，日久不愈，膿血粘稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責(zé)，食少，心煩口幹，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔膩或花剝，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕。代表方：黃連阿膠湯合駐車丸。常用藥：黃連、黃芩、阿膠、芍藥、甘草、當(dāng)歸、幹薑、生地榆。臨證加減：

⑴如虛熱灼津而見口渴，尿少，舌幹者，可加沙參、石斛以養(yǎng)陰生律。⑵若見痢下血多者，可加丹皮、梔子、赤芍、墨旱蓮、地榆炭以涼血止血。⑶若濕熱未清，而見口苦、肛門灼熱者，可加黃柏、秦皮以清解濕熱。

５、休息痢癥狀：久痢，下痢時作時止，纏綿難愈，腹脹食少，倦怠嗜臥，每因飲食不當(dāng)，或起居不慎，或受外邪，或過度勞累，或思慮鬱息而誘發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白粘凍，裏急後重，舌質(zhì)淡苔膩，脈虛數(shù)。

治法：溫中清腸，佐以調(diào)氣化滯。方藥：代表方：連理湯。用藥：人參、白術(shù)、幹薑、茯苓、甘草、黃連、枳實、木香、檳榔。加減：⑴發(fā)時濕熱證候明顯，可用芍藥湯。⑵若脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白，脈沉者，用溫脾湯加減以溫中散寒，消積導(dǎo)滯。⑶若久痢不愈，累及於腎，兼見腎虛證候者，宜於補脾化滯中加入補腎之品。⑷若久痢頑固不愈，證見虛實夾雜、寒熱並見者，可烏梅丸虛實兼顧，寒熱並治。⑸休息痢若屬於阿米巴痢，可用鴉膽子仁治療，成人每次15粒，每天服3次，膠囊分裝或用龍眼肉包裹，飯後服用，連服7～10天，可單獨服用或配合上述方藥使用。６、噤口痢：

癥狀：下痢不能進食或嘔不能食，其證有虛有實，往往虛實夾雜。實證：下痢兼有嘔逆胸悶，納呆口穢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。虛證：下痢兼有嘔惡不食，食入即吐，肌肉消瘦，口淡不渴，舌淡，脈細(xì)弱。

實證：泄熱和胃，苦辛通降。

虛證：健脾和胃。

治法：方藥：實證：開噤散加減。虛證：六君子湯加減。預(yù)防與調(diào)攝

痢疾是一種急性腸道傳染病，搞好水、糞的管理，飲食管理，消滅蒼蠅，預(yù)防病從口入，對控制痢疾的傳播和流行，有十分重要意義。概念

嘔吐系因胃失和降，胃氣上逆，而出現(xiàn)以胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出為主要臨床表現(xiàn)的病證。

一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之幹嘔。嘔與吐常同時發(fā)生，很難截然分開，故並稱為嘔吐。幹嘔與兩者雖有區(qū)別，但在辨證論治上大致相同。範(fàn)圍嘔吐是臨床上的常見癥狀，可以出現(xiàn)於多種疾病中，尤其是胃腸疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胃炎、神經(jīng)性嘔吐、心源性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、賁門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十二指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病等，當(dāng)以嘔吐為主要表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治。歷史沿革

二、歷史沿革

1.嘔吐的病名最早見於《內(nèi)經(jīng)》，並對其發(fā)生的原因論述甚詳。認(rèn)為外感六淫之邪，均可引起嘔吐，且因感邪之異，而有嘔酸、嘔苦之別。

2.漢·張仲景在《金匱要略》中，對嘔吐的脈證治療闡述詳盡，制定了行之有效的方劑，如小半夏湯、大半夏湯、生薑半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等，並且認(rèn)識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護性反應(yīng)。治療不應(yīng)止嘔，當(dāng)因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。

病因病機引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃飲食不節(jié)情志失調(diào)病後體虛1飲食不節(jié)

暴飲暴食，或溫涼失宜，或過食肥甘、醇酒辛辣，或誤食不潔之物，傷胃滯脾，食滯內(nèi)停，胃失和降，胃氣上逆，則發(fā)生嘔吐。飲食不節(jié)日久，還可損傷脾胃，胃失和降而發(fā)生嘔吐。2外邪犯胃

受風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，或穢濁之氣，邪犯胃腑，氣機不利，胃失和降，水穀隨逆氣上出，則發(fā)生嘔吐。然外邪之中，以寒邪所致者居多。病因3.情志失調(diào)鬱怒傷肝，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，肝胃不和，胃失和降則嘔吐?；驊n思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，亦可致嘔。若脾胃素弱，偶因惱怒，食隨氣逆則致嘔吐。4.病後體虛素體脾胃虛弱，或病後體虛，或勞倦過度，耗傷中氣，胃虛不能盛受水穀，脾虛不能化生精微，停積胃中，胃失和降，則上逆成嘔。脾陽不振，中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)，胃氣上逆而嘔吐。過用溫燥，或熱病傷陰，或久嘔不愈，以致胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，不能潤降，亦可成嘔吐。病機

1．基本病機發(fā)生嘔吐的基本病機在於胃失和降，胃氣上逆。病機

2．病位主要在胃，與肝脾有關(guān)，亦可涉及膽腑。胃居中焦，主受納腐熟水穀，其氣以降為順。外邪、飲食、情志、臟腑失和，幹於胃腑，導(dǎo)致胃失和降，均可發(fā)為嘔吐，所以嘔吐病位在胃。除胃以外，尚與肝脾相關(guān)，胃氣之和降，有賴於脾氣的升清運化以及肝氣的疏泄條達(dá)，若脾失健運，則胃氣失和，升降失職；肝失疏泄，則氣機逆亂，胃失和降，均可致嘔。另外，膽與肝相表裏，膽氣亦主降，膽腑的功能正常，對脾的運化及胃的和降均有很重要的調(diào)節(jié)作用，因此，若膽氣上逆，亦可導(dǎo)致胃氣上逆而發(fā)生嘔吐。3．病理性質(zhì)

嘔吐的病機無外乎虛實兩大類，實者由外邪、飲食、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，致胃失和降，胃氣上逆而發(fā)；虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養(yǎng)、濡潤，胃虛不降所致。

病因病機

外邪犯胃氣機阻滯飲食不節(jié)傷胃滯脾，食滯不化肝失疏泄，橫逆犯胃情志失調(diào)

憂思傷脾，脾失健運

病後體虛胃不盛納，脾失健運

嘔吐嘔吐的基本病因病機

胃氣上逆

病機轉(zhuǎn)化

是寒熱轉(zhuǎn)化，寒嘔日久，可鬱而化熱，形成熱嘔，熱嘔日久，或過用寒涼、陽氣受傷，則轉(zhuǎn)為寒嘔；二是虛實轉(zhuǎn)化，初病暴嘔，多屬於實證，嘔吐日久，損傷脾胃，中氣不足，則由實轉(zhuǎn)虛，如氣滯、食積日久，可以損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱。若脾胃素虛，或釀生痰飲，或複為飲食所傷，形成食滯，因虛致實，出現(xiàn)虛實夾雜之證。

寒熱轉(zhuǎn)化

歸納起來氣血轉(zhuǎn)化虛實轉(zhuǎn)化診斷要點

一、診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)

嘔吐食物殘渣，或清水痰涎，或黃綠色液體，甚則兼夾少許血絲，一日數(shù)次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。常兼有脘腹不適，噁心納呆，泛酸嘈雜等癥狀。多有感受外邪、飲食不節(jié)，勞倦過度及情志刺激等誘發(fā)因素，或有服用化學(xué)藥物，誤食毒物史等。體檢可見上腹部壓痛或振水聲，腸鳴音增強或減弱。輔助檢查

胃腸X線檢查及內(nèi)窺鏡檢查可明確病變部位及性質(zhì)。檢查肝、腎功能，電解質(zhì)，血氣分析，B超探查肝、膽、胰等有助於鑒別診斷。鑒別診斷

1.嘔吐與反胃

反胃亦屬胃部病變，系胃失和降、氣逆於上而成，也有嘔吐的臨床表現(xiàn)，所以廣義地講，可屬嘔吐範(fàn)疇，但因又有其特殊的表現(xiàn)和病機，因此又當(dāng)與嘔吐相區(qū)別。反胃多系脾胃虛寒，胃中無火，難於腐熟，食入不化所致。表現(xiàn)為食飲入胃，滯停胃中，良久盡吐而出，吐後轉(zhuǎn)舒。古人稱“朝食暮吐，暮食朝吐”。而嘔吐是因邪氣幹胃，或胃虛不降所致，一般吐無定時，實者食入即吐，或不食亦吐，虛者時吐時止，或幹嘔噁心，多吐出當(dāng)日之食。鑒別診斷

嘔吐與噎嗝

噎膈雖有嘔吐癥狀，但以進食梗阻不暢，或食不得入，或食入即吐為主要表現(xiàn)，是指咽食不能入胃，隨即吐出。嘔吐病在胃，噎膈在食道。嘔吐一般病程較短，病情較輕，多能治癒，預(yù)後良好。噎膈伴有食入即吐時，則病情較重，病程較長，治療困難，預(yù)後不良。辨證要點治療原則分論論治五.辨證論治

辨證論治

一、辨證要點

辯嘔吐物寒熱虛實、病變臟腑

實證：多因外邪、發(fā)病急驟，病程辨虛實較短，嘔吐量多。虛證：起病緩慢，病程較長，嘔而無力，時作時止。

基本原則：和胃降逆。

辨證論治

二、治療原則

解表、消食化痰、解鬱、

同時：審證求因，辨證論治

健運脾胃益氣養(yǎng)陰急重癥

嘔吐劇烈時，應(yīng)注意服藥方法，可採用：①少量頻服；②先含生薑片或加入生薑汁或生薑片；③或用熱藥冷服或涼藥熱服的方法，防止發(fā)生格拒。（三）分型論治

嘔吐實證虛證外邪犯胃證食滯內(nèi)停證痰飲內(nèi)阻證肝氣犯胃證

脾胃氣虛證胃陰不足證

實證1.外邪犯胃證

癥狀突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。（三）分型論治外邪犯胃證治法：疏邪解表，化濁和中。

代表方：

藿香正氣散加減藿香、紫蘇、白芷、

大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生薑

疏邪解表芳香化濁理氣除滿，和胃降逆臨證加減：風(fēng)寒偏重，寒熱無汗，可加荊芥防風(fēng)以疏風(fēng)散寒。

暑濕犯胃，身熱汗出，可用新加香薷飲解暑化濕；穢濁犯胃，嘔吐甚劇，可吞服玉樞丹辟穢止嘔；兼食滯：脘悶腹脹，噯腐吞酸，去白術(shù)、甘草，加神曲、雞內(nèi)金、萊菔子以消積導(dǎo)滯；

食滯內(nèi)停證癥狀：

主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食。

兼癥：大便或溏或結(jié)。

舌象：舌苦厚膩，脈滑實。

脈象：脈滑實。

食滯內(nèi)停證治法：消食化滯，和胃降逆。

消食化積

代表方

保和丸加減神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食麵食食熱和胃降逆臨證加減：胃中積熱上沖：食已即吐，口臭乾渴，竹茹湯清胃降逆。

若誤食不潔、酸腐敗物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因勢利導(dǎo)，用燒鹽方或瓜蒂散探吐去邪。

中成藥：保濟丸、木香檳榔丸、枳實導(dǎo)滯丸、沉香化滯丸。

肝氣犯胃癥狀：

主癥：嘔吐吞酸，噯氣頻繁。兼癥：胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。

舌象：舌邊紅，苔薄白。

脈象：弦。

肝氣犯胃

治法：

疏肝理氣，和胃止嘔。

代表方

半夏厚樸湯合左金丸蘇葉、厚樸、半夏、生薑、茯苓、大棗、黃連、吳茱萸行氣開鬱和胃降逆臨證加減：氣鬱化火：心煩口苦咽幹，小柴胡湯清熱止嘔。腑氣不通：大便秘結(jié)，大柴胡湯清熱通腑。氣滯血瘀：脅肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀；

根據(jù)病機轉(zhuǎn)化的加減主要有：1)肝鬱化火，胃部灼熱，嘈雜泛酸者，加丹皮、梔子、烏賊骨、黃連以清肝胃之熱。2）傷陰明顯，加沙參、麥冬、石斛、玉竹等，此時理氣忌過用辛燥，以防加重陰虛。3）兼見血瘀之象者，可加入丹參、五靈脂等。4）肝氣乘脾而出現(xiàn)脾虛者，加太子參、白術(shù)、茯苓。分證論治4．濕熱中阻證

癥狀主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，口幹口苦。兼癥：脘悶灼熱，口渴而不欲飲，納呆噁心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：

清中湯黃連、梔子

半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草清熱化濕

理氣和胃加減：1)濕偏盛者，加蒼術(shù)、藿香、薏苡仁、佩蘭、荷葉燥濕醒脾。2)熱盛便秘者加大黃、枳實。3)熱偏盛者，加黃芩、蒲公英。4)氣滯腹脹者加厚樸、枳實、大腹皮。5)若寒熱互結(jié)，幹噫食臭，心下痞硬，可用半夏瀉心湯。6)納呆少食者，加神曲、穀芽、麥芽以消食導(dǎo)滯。

痰飲內(nèi)阻

癥狀主癥：嘔吐多為清水痰涎，頭眩心悸。兼次癥：胸脘痞悶，不思飲食，腸鳴有聲。舌象：苔白膩。脈象：脈滑。治法：

溫化痰飲，和胃降逆。

代表方：

小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯

生薑、半夏茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草和胃降逆溫脾化飲加減：氣滯腹痛：加厚樸、枳殼行氣除滿。

脾氣受困：脘悶不食，加砂仁、白豆蔻、蒼術(shù)開胃醒脾。

痰濁蒙蔽清陽：頭暈?zāi)垦＃胂陌仔g(shù)天麻湯。痰鬱化熱：煩悶口苦，可用黃連溫疸湯清熱化痰。2.虛證

脾胃虛寒證

癥狀：飲食稍有不慎，即易嘔吐，大便溏薄，時作時止。兼次癥：胃納不佳，食入難化，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：脈濡弱。治法：益氣健脾，和胃降逆。代表方：

理中丸參、苓、術(shù)、甘砂仁、木香健脾益氣理氣和中加減：胃虛氣逆：心下痞硬，幹噫食臭，旋覆代赭湯降逆止嘔。

中氣大虧：少氣乏力，可用補中益氣湯補中益氣。2.胃陰不足主癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，時作幹嘔，兼次癥：嘔量不多，或僅唾涎沫，口燥咽幹，胃中嘈雜，似饑而不欲食，舌象：舌紅少津脈象：脈細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：

麥門冬湯加減參、冬、粳米、甘草

滋養(yǎng)胃陰降逆止嘔半夏加減：胃陰虛甚：五心煩熱者，可加石斛、花粉、知母養(yǎng)陰清熱。嘔吐較甚：加橘皮、竹茹、枇杷葉。陰虛便秘：加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜等。

五、預(yù)防與調(diào)攝1飲食宜清淡，勿暴飲暴食，貪涼飲冷。2.力戒煙灑，以免損傷脾胃。3.保持心情舒暢，避免精神刺激，以防氣機鬱滯。4.積極治療胃痛等疾病。5．適當(dāng)參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。概念

痞滿是以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的的病證。又稱胃痞?！秲?nèi)經(jīng)》中有痞、滿、痞滿、痞塞等的論述?！秱摗穼Ρ静∽C的理法方藥論述頗祥。脾胃論的創(chuàng)使人李東垣大倡脾胃內(nèi)傷之說，對本病證的理法方藥，闡發(fā)甚詳。張介賓《景嶽全書·痞滿》對本病的辨證頗為明細(xì)。歷史沿革範(fàn)圍分型：按部位分有胸痞、心下痞等。心下即胃脘部，故心下痞以稱胃痞，該病是脾胃病證中較為常見的病證。西醫(yī)疾?。郝晕秆?、功能性消化不良、胃下垂等疾病，以上腹部滿悶不適為主要表現(xiàn)者，可參考本節(jié)辯證論治。一、病因病機（一）病因

1．感受外邪外邪侵襲肌表，失治誤治，如濫施攻裏瀉下，脾胃受損，外邪乘虛內(nèi)陷入裏，結(jié)於心下胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。

2．內(nèi)傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，飲食不節(jié)，損傷脾胃，食積內(nèi)停，阻滯胃脘，中焦氣機不利，升降失常，故痞塞不通，發(fā)生痞滿。

3．情志失調(diào)多思則氣結(jié)，暴怒則氣逆，悲憂則氣鬱，驚恐則氣亂等等，造成氣機逆亂，升降失職；或肝鬱氣滯，橫逆犯脾，氣機鬱滯；或憂思傷脾，脾氣受損，運化無權(quán)；或久病由氣及血，瘀血內(nèi)停，而致中焦氣機升降失常而成痞滿。病機1．基本病機本病以中焦氣機不利，脾胃升降失職為基本病機。病機2．病位

胃痞病位主要在胃，與肝、脾關(guān)係關(guān)係密切。3．病理性質(zhì)

胃痞的成因有虛實之分，實證由外邪入裏，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，氣機阻滯所致；虛由脾胃虛弱，中虛不運引起。病機4．病機轉(zhuǎn)化

⑴虛實轉(zhuǎn)化

⑵寒熱轉(zhuǎn)化

⑶各種病邪之間的轉(zhuǎn)化⑷此外，痞滿日久不愈，氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀滯，血絡(luò)損傷，可見吐血、黑便，亦可產(chǎn)生胃痛、積聚或噎膈等變證。診斷臨床表現(xiàn)

胃痞以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，並有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。發(fā)病特點起病緩慢，時輕時重，呈反復(fù)發(fā)作的慢性過程。誘發(fā)因素

發(fā)病常與飲食、情志、起居、寒溫失調(diào)等誘因有關(guān)。輔助診斷上消化道鋇餐造影、胃液分析、纖維或電子胃鏡檢查、胃粘膜活檢、B超、HP檢測等有助於本病的診斷。同時除外胃癌等其他病證中出現(xiàn)的痞滿癥狀。四、鑒別診斷

1．胃痛與胃痞病位均在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，胃痞時有隱痛，應(yīng)加以鑒別。胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶為主；脹甚者屬胃病，滿劇者屬胃痞；胃痛者胃脘部可有壓痛，胃痞者則壓之不痛；胃痛起病可急，胃痞發(fā)病較緩。然而臨床上有時胃痛與痞滿可同時出現(xiàn)，或在胃病的某一階段表現(xiàn)程度不同，此時應(yīng)以證候特徵為辨證依據(jù)。四、鑒別診斷

2．鼓脹

兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特徵；鼓脹發(fā)於大腹，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。四、鑒別診斷3．胸痹痞滿常兼有胸膈不適，胸痹偶有脘腹不舒。但胸痹屬胸陽痹阻，心脈瘀阻，心脈失養(yǎng)為息，以胸痛，胸悶，短氣為主癥，而胃痞則為脾胃氣機升降失職所致，以胃脘滿悶為主癥，當(dāng)然，老年人突然出現(xiàn)胃脘痞滿，應(yīng)警惕真心痛的發(fā)生，而胃痞出現(xiàn)胸膈痞塞，滿悶不舒則屬兼癥。鑒別診斷4．結(jié)胸

兩者病位皆在胃脘部，然結(jié)胸以心下至少腹硬滿而痛，拒按為特徵；痞滿則在心下胃脘，滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特徵。五、辨證論治辨證要點治療原則分論論治五、辨證論治（一）辨證要點

有邪者多為實辨有邪無邪

無邪者多為虛

痞滿急迫，渴喜冷飲，苔黃，脈數(shù)者為熱寒熱

痞滿綿綿，得熱則舒，口淡不渴，苔白，脈沉者屬寒。辨證論治基本原則

調(diào)理脾胃升降、行氣消痞除滿。

散寒、除濕、泄熱、消食、同時：審證求因，辨證論治化瘀養(yǎng)陰益胃、溫陽益氣注意：

⑴補消並用。⑵理氣通導(dǎo)。⑶病久可結(jié)合活血化瘀之品。辨證論治

分證論治實證1．飲食內(nèi)停證2.痰濕中阻證4．濕熱中阻證5．肝胃不和證虛證1．胃陰不足證2．脾胃虛弱證（三）分證論治實痞

1．飲食內(nèi)停證癥狀:

脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。治法：消食和胃，行氣消痞。

消食和胃

代表方

保和丸加減神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食麵食食熱行氣消痞①若食積較重，脘腹脹滿者，可加枳實、厚樸。②若食枳化熱，大便秘結(jié)者，可加大黃、檳榔；化熱而兼有氣滯、濕阻、燥屎內(nèi)結(jié)者，可用木香檳榔丸。③若食積脾虛，大便溏薄者，可加白術(shù)、扁豆健脾助運，或用枳實消痞丸消除痞滿，健脾和胃。2．痰濕中阻證癥狀：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。2．痰濕中阻證治法：除濕化痰，理氣和中。2．痰濕中阻證

代表方二陳平胃湯半夏、蒼術(shù)、藿香陳皮、厚樸、茯苓、甘草。除濕化痰理氣和中2．痰濕中阻證加減：若胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，氣逆不降，而見心下痞硬，噫氣不除者，可用旋覆代赭湯益氣和胃，降氣化痰。痰濕久鬱化熱，見口苦、苔黃者，可用黃連溫膽湯。3．濕熱阻胃證

癥狀：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，噁心嘔吐，口幹不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。2．濕熱阻胃證治法：清熱化濕，和胃消痞。2．濕熱阻胃證

代表方瀉心湯合連樸飲加減大黃、黃連、黃芩、石菖蒲、陳皮、半夏、木香梔子、豆豉、蘆根清熱化濕和胃消痞加減：①可酌加枳實、厚樸、木香、白術(shù)等以助行氣消痞之力。②寒熱錯雜者，可用半夏瀉心湯類。③濕熱內(nèi)盛者，可用連樸飲（菖蒲、半夏、梔子、豆豉、蘆根）。④若屬表邪內(nèi)陷，與食、水、痰相合，出現(xiàn)虛實夾雜證候，心下痞滿，嘔吐下痢，用半夏瀉心湯，辛開苦降，補瀉並用。⑤若中虛較甚，可用甘草瀉心湯。⑥若水熱互結(jié)，心下痞滿，幹噫食臭，腸鳴下利者，用生薑瀉心湯。4．肝胃不和證癥狀：

脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解鬱，和胃消痞。代表方：

越鞠丸合枳術(shù)丸加減香附、川芎蒼術(shù)、神曲、梔子枳實、白術(shù)、荷葉

疏肝解鬱和胃消痞虛痞1．脾胃虛弱證癥狀：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：

補氣健脾，升清降濁。虛痞

補中益氣湯黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮補氣健脾

升清降濁加減：①如脾陽不振，手足不溫者，可加附子、幹薑。②若氣虛失運，滿悶較重者，可加木香、枳殼、厚樸以助脾運?；蛴盟哪＂蹪駶彷^甚，舌舌厚膩者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹。④血瘀者，加丹參、紅花、莪術(shù)等。2．胃陰不足證癥狀：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，噁心噯氣，口燥咽幹，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。

益胃湯加減生地、麥冬、沙參、玉竹香櫞、佛手、炙甘草

養(yǎng)陰益胃調(diào)中消痞

加減：①津傷較重，加石斛、花粉。②腹脹較重，加枳殼、厚樸花理氣消脹。③食滯者，加穀芽、麥芽消食導(dǎo)滯。④便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便。五、預(yù)防與調(diào)攝1．飲食宜清淡，勿暴飲暴食，貪涼飲冷。2.力戒煙灑，以免損傷脾胃。3.保持心情舒暢，避免精神刺激，以防氣機鬱滯。4.積極治療胃痛等疾病。5．適當(dāng)參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。概念

胃痛又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。範(fàn)圍

胃痛是一種臨床上常見病證，西醫(yī)學(xué)的急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃癌、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥、十二指腸球炎，以及部分肝膽疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。二、歷史沿革

1.“胃脘痛”之名最早記載於《內(nèi)經(jīng)》。並首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)。2.唐宋以前文獻(xiàn)多稱胃脘痛為心痛，與屬於心經(jīng)本身病變的心痛相混。3．宋代之後醫(yī)家對胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑，至金元時代，《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區(qū)分於心痛，使胃痛成為獨立的病證。明清時代進一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容。病因病機引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃飲食傷胃情志不暢素體脾虛病因1.外邪犯胃外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客於胃，皆可致胃腸氣機阻滯，不通則痛。其中尤以寒邪為多。2．飲食傷胃飲食不節(jié)，或過饑過飽，損傷脾胃，則釀生食積,或蘊濕生熱，使胃氣壅滯，不通則痛。3．情志不暢憂思惱怒，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣阻滯，而發(fā)胃痛。氣滯日久或久痛入絡(luò)，可致胃絡(luò)血瘀。4．素體脾虛若素體脾胃虛寒，胃失溫養(yǎng)，或胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)而發(fā)生疼痛。寒邪客胃病機

基本病機：胃氣鬱滯，胃失和降，不通則痛。

病機病變臟腑：病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)係極為密切。病機病理性質(zhì)：胃痛早期多為實證；後期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜。病機病理因素：主要有氣滯、寒凝、熱鬱、濕阻、血瘀。病機轉(zhuǎn)化：比較複雜，可以衍生變證，如便血、嘔血、嘔吐、反胃、噎膈。

病因病機

外邪犯胃氣機阻滯飲食傷胃胃氣壅滯、胃失和降肝失疏泄，橫逆犯胃情志不暢脾失健運，胃氣阻滯中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)素體脾虛脾胃虛弱，氣機不暢胃氣鬱滯胃失和降

不通則痛

胃痛（基本病機）胃痛的基本病因病機診斷依據(jù)1.發(fā)病：常與情志不暢、飲食不節(jié)、勞累、受寒等因素有關(guān)。診斷依據(jù)：2.臨床表現(xiàn)：胃脘部疼痛，常伴