HP感染診治課件

幽門螺旋桿菌感染的診治1一、概述Hp（Helicobacterpylori）是定植于胃粘膜上皮表面的一種微需氧革蘭氏陰性桿菌。螺旋桿菌屬螺菌科，有螺旋形菌體和數(shù)根帶鞘鞭毛組成。1982年澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren發(fā)現(xiàn)，并證明該菌會導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍，并因此贏得2005諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2二、流行病學(xué)Hp感染率Hp感染影響因素Hp感染傳播途徑Hp感染轉(zhuǎn)歸3Hp感染率全球自然人感染率50%，兒童10-80%，發(fā)展中國家＞發(fā)達(dá)國家；我國成人感染率40-60%我國不同地區(qū)、不同民族感染率30-80%年齡、種族、性別、地理位置、社會經(jīng)濟(jì)狀況影響感染率；首要因素是社會經(jīng)濟(jì)狀況，基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、飲水安全、基本衛(wèi)生保健缺乏、不良飲食習(xí)慣、過于擁擠的居住環(huán)境會增加Hp感染率；4Hp感染影響因素年齡、種族、性別、地理位置、社會經(jīng)濟(jì)狀況影響感染率；首要因素是社會經(jīng)濟(jì)狀況；基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、飲水安全、基本衛(wèi)生保健缺乏、不良飲食習(xí)慣、過于擁擠的居住環(huán)境會增加Hp感染率；5Hp感染傳播途徑口-口傳播糞-口傳播醫(yī)源性傳播：胃鏡

6Hp感染傳播途徑Hp感染家族聚集性150對夫妻，平均結(jié)婚6.5年內(nèi)一方Hp陽性者，另一方78.94%陽性一方Hp陰性者，另一方20%陽性

7Hp感染轉(zhuǎn)歸自發(fā)清除很少見→終生感染100%胃炎15-20%消化性潰瘍＜1%胃癌8胃疾病Hp感染檢出率慢性胃炎中50-70%胃潰瘍中70-80%十二指腸潰瘍90%9三、致病機(jī)制Hp定植：

Hp水解尿素→NH3毒素引起胃粘膜損害：空泡細(xì)胞毒素VacA、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白CagA宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)的胃粘膜損傷：白介素-8、中性粒細(xì)胞浸潤；脂多糖、蛋白酶、脂酶、磷脂酶A2、Hp感染后胃泌素和生長抑素調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致胃酸分泌異常10四、Hp感染與疾病的相關(guān)性1.慢性胃炎:①胃炎類型：淺表性胃炎、彌漫性胃竇炎、多灶性萎縮性胃炎3種類型；②病理特點(diǎn)：粘膜上皮變性、中性粒細(xì)胞浸潤和慢性炎癥細(xì)胞浸潤、腸上皮化生、非典型增生、腺體萎縮等；③多數(shù)無癥狀，部分伴有非特異性功能性消化不良癥狀；

11四、Hp感染與疾病的相關(guān)性2.消化性潰瘍：胃潰瘍者Hp70-80%，十二指腸潰瘍90%；根除Hp后顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率（4%vs80%）；

Hp感染是潰瘍病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；

12四、Hp感染與疾病的相關(guān)性3.胃癌：

Hp感染率與胃癌發(fā)生率呈正相關(guān)；

Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進(jìn)一步發(fā)展；

Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率；胃癌發(fā)生模式：正常胃粘膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→胃癌。世衛(wèi)組織將Hp定為Ⅰ號致癌因子，胃癌的始動因子。13四、Hp感染與疾病的相關(guān)性4.胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）：感染Hp后，胃粘膜出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡—獲得性的粘膜相關(guān)性淋巴樣組織出現(xiàn)—淋巴瘤發(fā)生提供組織學(xué)背景；根除Hp后可治愈早期低度惡性的胃MALT淋巴瘤；

14四、Hp感染與疾病的相關(guān)性5.胃食管反流?。簝烧哧P(guān)系不肯定

Hp感染與GERD發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；目前的觀點(diǎn)傾向于兩者之間不存在因果關(guān)系；

-根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)，也不加重已存在的GERD；

-根除Hp不影響GERD者應(yīng)用PPI的療效；對于需長期應(yīng)用PPI維持治療的Hp陽性的GERD者，主張根除Hp；15四、Hp感染與疾病的相關(guān)性6.功能性消化不良：上胃腸道動力障礙和感覺異常是FD的病生基礎(chǔ)；

Hp感染致胃粘膜炎癥可導(dǎo)致胃運(yùn)動和感覺異常；

FD患者Hp感染率35-87%；16四、Hp感染與疾病的相關(guān)性7.其它胃腸外疾?。焊鼿p能不同程度緩解某些疾病的癥狀和臨床指標(biāo)。機(jī)理尚無定論。

炎癥性腸病、胰腺炎、肝臟疾病；

特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血；缺血性心臟病、神經(jīng)紊亂性疾病、肥胖和糖尿病、皮膚疾病、青光眼等

17五、診斷診斷方法診斷標(biāo)準(zhǔn)18診斷方法侵入性方法

-快速尿素酶試驗(yàn)

-胃粘膜直接涂片染色鏡檢

-胃粘膜組織切片染色鏡檢

-細(xì)菌培養(yǎng)

-基因檢測方法

-免疫快速尿素酶試驗(yàn)19診斷方法非侵入性方法

-13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)

-糞便Hp抗原檢測

-血清和分泌物抗體檢測

-基因芯片和蛋白芯片檢測20診斷方法檢測方法特點(diǎn)應(yīng)用敏感性%特異性%快速尿素酶試簡、快、廉、準(zhǔn)現(xiàn)癥感染88-9888-98病理組織學(xué)準(zhǔn)確現(xiàn)癥感染93-9995-99細(xì)菌培養(yǎng)準(zhǔn)確現(xiàn)癥感染、科研70-92100呼氣試驗(yàn)簡、快、準(zhǔn)現(xiàn)癥感染、治療后復(fù)查90-9989-99糞便抗原檢測簡、準(zhǔn)、廉現(xiàn)癥感染、準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相近89-9687-94血清抗體檢測簡、準(zhǔn)不能判斷是現(xiàn)癥還是過去感染，人群流調(diào)88-9986-9921診斷標(biāo)準(zhǔn)2012HP感染若干問題的共識意見現(xiàn)癥感染的診斷①胃粘膜組織快速尿素酶法、組織切片染色、幽門螺旋桿菌培養(yǎng)3項(xiàng)中任意1項(xiàng)陽性；②13C或14C陽性；③糞便Hp抗原檢測（單克隆法）陽性；④血清Hp抗體檢測陽性（從未治療者）。22診斷標(biāo)準(zhǔn)注：血清抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染，Hp根除后，抗體滴度在5-6個(gè)月后降至正常。從未治療者，視為現(xiàn)癥感染。23Hp根除標(biāo)準(zhǔn)在根除治療結(jié)束至少4周后復(fù)查。符合下述3項(xiàng)之一者可判斷幽門螺桿菌根除。①13C或14C呼氣試驗(yàn)（UBT）陰性；②糞便Hp抗原檢測（HpSA，單克隆法）陰性；③基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)均陰性。24診斷注意事項(xiàng)不同的試劑準(zhǔn)確性有差異，檢測試劑盒方法需經(jīng)過驗(yàn)證；操作人員和操作方法的差異；某些藥物對檢測結(jié)果的影響：抗菌藥物、鉍劑、抑酸藥。（前兩者停藥4周，后者停藥2周進(jìn)行檢測）；不同疾病狀態(tài)對檢測結(jié)果會產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導(dǎo)致尿素酶試驗(yàn)假陰性。不同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn)的方法檢測可取的更可靠的結(jié)果。25診斷注意事項(xiàng)殘胃者用UBT檢測Hp結(jié)果不可靠，推薦用呼氣試驗(yàn)、組織切片法或HpSA方法。胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低?；顒有匝装Y高度提示有Hp感染，活動性消化性潰瘍者排除NSAID或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性大于95%。26診斷注意事項(xiàng)如Hp檢測陰性，要高度懷疑假陰性。不同時(shí)間或采用多種方法檢測可取的更可靠結(jié)果。WGO指南：治療所有幽門螺旋桿菌陽性者，但無意進(jìn)行治療就不要進(jìn)行檢測。即必須根據(jù)適應(yīng)癥進(jìn)行HP檢測，不應(yīng)任意擴(kuò)大檢測對象。27六、治療治療適應(yīng)癥常用治療方案根除失敗的主要原因及補(bǔ)救措施28治療適應(yīng)癥幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤）√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長期服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計(jì)劃長期使用NSAID（包括低劑量阿司匹林）√不明原因缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他幽門螺桿菌相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier?。虃€(gè)人要求治療√29根除的益處1.促進(jìn)潰瘍愈合、降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，使絕大部分消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈。2.約80%以上HP陽性的早期胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（病變局限于粘膜和粘膜下層）、低級別胃MALT淋巴瘤根除HP后獲得完全應(yīng)答。3.根除HP可使1/12—1/5的HP陽性FD患者癥狀得到長期緩解，優(yōu)于其他任何治療；此外，可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。30根除的益處4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：盡管根除HP預(yù)防胃癌的最佳時(shí)機(jī)是萎縮、腸化生發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)。5.早期胃腫瘤鏡下切除后仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，根除HP可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。6.長期服用PPI者易從胃竇為主胃炎發(fā)展為你胃體為主胃炎，胃酸進(jìn)一步降低，胃癌危險(xiǎn)顯著升高。7.胃癌家族史：絕大部分胃癌的發(fā)生與HP感染、環(huán)境因素和遺傳共同作用的結(jié)果。根除HP消除胃癌發(fā)病的重要因素。31根除的益處8.計(jì)劃長期服用NSAID：HP感染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性潰瘍的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根除后患消化性風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低。9.證據(jù)表明，根除HP增加血紅蛋白、血小板，對淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉有效。10.個(gè)人要求治療：年齡小于45歲、無報(bào)警癥狀（包括消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等），支持根除；年齡≥45歲或有報(bào)警癥狀者則不予治療，需先行內(nèi)鏡檢查。32治療方案抑酸藥和/或鉍劑+兩種抗生素聯(lián)合治療方案；理想的治療方案：①根除率≥90%；②病變愈合迅速，癥狀消失快；③患者依從性好；④不產(chǎn)生耐藥性；⑤療程短，治療簡便；⑥價(jià)格便宜。33目前6中藥物的耐藥率甲硝唑60-70%-75.6%克拉霉素20-38%%左氧氟沙星30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素1-5%34常用治療方案標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)療法

PPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+阿莫西林1.0bid

PPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid

過去作為沒有鉍劑時(shí)的首選方案；

目前標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%，已不在適合作為一線療法35如何提高幽門螺旋桿菌的根除率？

國際新推薦延長標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的療程：7天-10天-14天四聯(lián)療法

PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑序貫療法PPI+三種抗生素

伴同療法

PPI+左氧氟沙星+阿莫西林

克拉霉素高耐藥地區(qū)（＞15-20%），首推鉍劑四聯(lián)方案；如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法36鉍劑方案經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法

PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案拓展PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑×2周

PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+鉍劑×2周PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類+鉍劑，作為補(bǔ)救治療

加入鉍劑后根除率調(diào)高8-14%

37鉍劑的安全性Meta分析表明，含鉍劑與不含鉍劑相比，僅糞便變黑有差異，提示短期服用（1-2周）鉍劑有相對高的安全性；注意鉍劑劑量、療程和禁忌癥38如何提高幽門螺旋桿菌的根除率？序貫療法：

前5天標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0bid

后5天標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid伴同療法：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0bid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid左氧氟沙星三聯(lián)療法：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0bid+左氧氟沙星0.5/d

39我國2012井岡山共識意見推薦方案鉍劑+PPI四環(huán)素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮療效肯定廉價(jià)不良反應(yīng)少40青霉素過敏的推薦方案PPI+鉍劑克拉霉素+左氧氟沙星四環(huán)素+甲硝唑四環(huán)素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+呋喃唑酮41注意事項(xiàng)6種抗菌藥物

①阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可重復(fù)使用；

②克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥性，原則上不可重復(fù)應(yīng)用；對鉍劑有禁忌癥或證實(shí)耐藥率低的地區(qū)，也可選非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、序貫療法或伴同療法；一線、二線方案難以劃分，根據(jù)藥品獲得性、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮；一種方案初治失敗，可在剩余方案中再選一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。42關(guān)于療程鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效；推薦療程為10天或14天，放棄7天43二次治療失敗后的推薦需評估再次根除治療風(fēng)險(xiǎn)-效益比；

①胃MALT淋巴瘤

②有并發(fā)癥史的消化性潰瘍

③有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主的胃炎、嚴(yán)重萎縮性胃炎）

④有胃癌家族史有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評估、分析可能失敗的原因后，精心設(shè)計(jì)；如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用有限。44根除治療共識推薦總結(jié)兩次治療失敗后“踩剎車”