HP感染診治課件

幽門螺旋桿菌感染的診治1一、概述Hp（Helicobacterpylori）是定植于胃粘膜上皮表面的一種微需氧革蘭氏陰性桿菌。螺旋桿菌屬螺菌科，有螺旋形菌體和數(shù)根帶鞘鞭毛組成。1982年澳大利亞學者Marshall和Warren發(fā)現(xiàn)，并證明該菌會導致胃炎和消化性潰瘍，并因此贏得2005諾貝爾生理學及醫(yī)學獎2二、流行病學Hp感染率Hp感染影響因素Hp感染傳播途徑Hp感染轉歸3Hp感染率全球自然人感染率50%，兒童10-80%，發(fā)展中國家＞發(fā)達國家；我國成人感染率40-60%我國不同地區(qū)、不同民族感染率30-80%年齡、種族、性別、地理位置、社會經(jīng)濟狀況影響感染率；首要因素是社會經(jīng)濟狀況，基礎衛(wèi)生設施、飲水安全、基本衛(wèi)生保健缺乏、不良飲食習慣、過于擁擠的居住環(huán)境會增加Hp感染率；4Hp感染影響因素年齡、種族、性別、地理位置、社會經(jīng)濟狀況影響感染率；首要因素是社會經(jīng)濟狀況；基礎衛(wèi)生設施、飲水安全、基本衛(wèi)生保健缺乏、不良飲食習慣、過于擁擠的居住環(huán)境會增加Hp感染率；5Hp感染傳播途徑口-口傳播糞-口傳播醫(yī)源性傳播：胃鏡

6Hp感染傳播途徑Hp感染家族聚集性150對夫妻，平均結婚6.5年內一方Hp陽性者，另一方78.94%陽性一方Hp陰性者，另一方20%陽性

7Hp感染轉歸自發(fā)清除很少見→終生感染100%胃炎15-20%消化性潰瘍＜1%胃癌8胃疾病Hp感染檢出率慢性胃炎中50-70%胃潰瘍中70-80%十二指腸潰瘍90%9三、致病機制Hp定植：

Hp水解尿素→NH3毒素引起胃粘膜損害：空泡細胞毒素VacA、細胞毒素相關蛋白CagA宿主免疫應答介導的胃粘膜損傷：白介素-8、中性粒細胞浸潤；脂多糖、蛋白酶、脂酶、磷脂酶A2、Hp感染后胃泌素和生長抑素調節(jié)失衡導致胃酸分泌異常10四、Hp感染與疾病的相關性1.慢性胃炎:①胃炎類型：淺表性胃炎、彌漫性胃竇炎、多灶性萎縮性胃炎3種類型；②病理特點：粘膜上皮變性、中性粒細胞浸潤和慢性炎癥細胞浸潤、腸上皮化生、非典型增生、腺體萎縮等；③多數(shù)無癥狀，部分伴有非特異性功能性消化不良癥狀；

11四、Hp感染與疾病的相關性2.消化性潰瘍：胃潰瘍者Hp70-80%，十二指腸潰瘍90%；根除Hp后顯著降低潰瘍復發(fā)率（4%vs80%）；

Hp感染是潰瘍病獨立的危險因素；

12四、Hp感染與疾病的相關性3.胃癌：

Hp感染率與胃癌發(fā)生率呈正相關；

Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進一步發(fā)展；

Hp根除后可降低早期胃癌術后的復發(fā)率；胃癌發(fā)生模式：正常胃粘膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→胃癌。世衛(wèi)組織將Hp定為Ⅰ號致癌因子，胃癌的始動因子。13四、Hp感染與疾病的相關性4.胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT）：感染Hp后，胃粘膜出現(xiàn)淋巴細胞浸潤、淋巴濾泡—獲得性的粘膜相關性淋巴樣組織出現(xiàn)—淋巴瘤發(fā)生提供組織學背景；根除Hp后可治愈早期低度惡性的胃MALT淋巴瘤；

14四、Hp感染與疾病的相關性5.胃食管反流?。簝烧哧P系不肯定

Hp感染與GERD發(fā)生呈負相關；目前的觀點傾向于兩者之間不存在因果關系；

-根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關，也不加重已存在的GERD；

-根除Hp不影響GERD者應用PPI的療效；對于需長期應用PPI維持治療的Hp陽性的GERD者，主張根除Hp；15四、Hp感染與疾病的相關性6.功能性消化不良：上胃腸道動力障礙和感覺異常是FD的病生基礎；

Hp感染致胃粘膜炎癥可導致胃運動和感覺異常；

FD患者Hp感染率35-87%；16四、Hp感染與疾病的相關性7.其它胃腸外疾?。焊鼿p能不同程度緩解某些疾病的癥狀和臨床指標。機理尚無定論。

炎癥性腸病、胰腺炎、肝臟疾??；

特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血；缺血性心臟病、神經(jīng)紊亂性疾病、肥胖和糖尿病、皮膚疾病、青光眼等

17五、診斷診斷方法診斷標準18診斷方法侵入性方法

-快速尿素酶試驗

-胃粘膜直接涂片染色鏡檢

-胃粘膜組織切片染色鏡檢

-細菌培養(yǎng)

-基因檢測方法

-免疫快速尿素酶試驗19診斷方法非侵入性方法

-13C-或14C-尿素呼氣試驗

-糞便Hp抗原檢測

-血清和分泌物抗體檢測

-基因芯片和蛋白芯片檢測20診斷方法檢測方法特點應用敏感性%特異性%快速尿素酶試簡、快、廉、準現(xiàn)癥感染88-9888-98病理組織學準確現(xiàn)癥感染93-9995-99細菌培養(yǎng)準確現(xiàn)癥感染、科研70-92100呼氣試驗簡、快、準現(xiàn)癥感染、治療后復查90-9989-99糞便抗原檢測簡、準、廉現(xiàn)癥感染、準確性與呼氣試驗相近89-9687-94血清抗體檢測簡、準不能判斷是現(xiàn)癥還是過去感染，人群流調88-9986-9921診斷標準2012HP感染若干問題的共識意見現(xiàn)癥感染的診斷①胃粘膜組織快速尿素酶法、組織切片染色、幽門螺旋桿菌培養(yǎng)3項中任意1項陽性；②13C或14C陽性；③糞便Hp抗原檢測（單克隆法）陽性；④血清Hp抗體檢測陽性（從未治療者）。22診斷標準注：血清抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染，Hp根除后，抗體滴度在5-6個月后降至正常。從未治療者，視為現(xiàn)癥感染。23Hp根除標準在根除治療結束至少4周后復查。符合下述3項之一者可判斷幽門螺桿菌根除。①13C或14C呼氣試驗（UBT）陰性；②糞便Hp抗原檢測（HpSA，單克隆法）陰性；③基于胃竇、胃體兩個部位取材的快速尿素酶試驗均陰性。24診斷注意事項不同的試劑準確性有差異，檢測試劑盒方法需經(jīng)過驗證；操作人員和操作方法的差異；某些藥物對檢測結果的影響：抗菌藥物、鉍劑、抑酸藥。（前兩者停藥4周，后者停藥2周進行檢測）；不同疾病狀態(tài)對檢測結果會產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導致尿素酶試驗假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取的更可靠的結果。25診斷注意事項殘胃者用UBT檢測Hp結果不可靠，推薦用呼氣試驗、組織切片法或HpSA方法。胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低?；顒有匝装Y高度提示有Hp感染，活動性消化性潰瘍者排除NSAID或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性大于95%。26診斷注意事項如Hp檢測陰性，要高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取的更可靠結果。WGO指南：治療所有幽門螺旋桿菌陽性者，但無意進行治療就不要進行檢測。即必須根據(jù)適應癥進行HP檢測，不應任意擴大檢測對象。27六、治療治療適應癥常用治療方案根除失敗的主要原因及補救措施28治療適應癥幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤）√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤鏡下切除或手術胃次全切除√長期服用質子泵抑制劑√胃癌家族史√計劃長期使用NSAID（包括低劑量阿司匹林）√不明原因缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他幽門螺桿菌相關性胃?。ㄈ缌馨图毎晕秆住⑽冈錾韵⑷?、Menetrier?。虃€人要求治療√29根除的益處1.促進潰瘍愈合、降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，使絕大部分消化性潰瘍不再是一種慢性、復發(fā)性疾病，而是徹底治愈。2.約80%以上HP陽性的早期胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（病變局限于粘膜和粘膜下層）、低級別胃MALT淋巴瘤根除HP后獲得完全應答。3.根除HP可使1/12—1/5的HP陽性FD患者癥狀得到長期緩解，優(yōu)于其他任何治療；此外，可預防消化性潰瘍和胃癌。30根除的益處4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：盡管根除HP預防胃癌的最佳時機是萎縮、腸化生發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉。5.早期胃腫瘤鏡下切除后仍存在再次發(fā)生胃癌的風險，根除HP可顯著降低這一風險。6.長期服用PPI者易從胃竇為主胃炎發(fā)展為你胃體為主胃炎，胃酸進一步降低，胃癌危險顯著升高。7.胃癌家族史：絕大部分胃癌的發(fā)生與HP感染、環(huán)境因素和遺傳共同作用的結果。根除HP消除胃癌發(fā)病的重要因素。31根除的益處8.計劃長期服用NSAID：HP感染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性潰瘍的2個獨立危險因素。根除后患消化性風險的風險降低。9.證據(jù)表明，根除HP增加血紅蛋白、血小板，對淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉有效。10.個人要求治療：年齡小于45歲、無報警癥狀（包括消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等），支持根除；年齡≥45歲或有報警癥狀者則不予治療，需先行內鏡檢查。32治療方案抑酸藥和/或鉍劑+兩種抗生素聯(lián)合治療方案；理想的治療方案：①根除率≥90%；②病變愈合迅速，癥狀消失快；③患者依從性好；④不產(chǎn)生耐藥性；⑤療程短，治療簡便；⑥價格便宜。33目前6中藥物的耐藥率甲硝唑60-70%-75.6%克拉霉素20-38%%左氧氟沙星30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素1-5%34常用治療方案標準的三聯(lián)療法

PPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+阿莫西林1.0bid

PPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid

過去作為沒有鉍劑時的首選方案；

目前標準三聯(lián)的根除率已低于或遠低于80%，已不在適合作為一線療法35如何提高幽門螺旋桿菌的根除率？

國際新推薦延長標準三聯(lián)的療程：7天-10天-14天四聯(lián)療法

PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑序貫療法PPI+三種抗生素

伴同療法

PPI+左氧氟沙星+阿莫西林

克拉霉素高耐藥地區(qū)（＞15-20%），首推鉍劑四聯(lián)方案；如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法36鉍劑方案經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法

PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案拓展PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑×2周

PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+鉍劑×2周PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類+鉍劑，作為補救治療

加入鉍劑后根除率調高8-14%

37鉍劑的安全性Meta分析表明，含鉍劑與不含鉍劑相比，僅糞便變黑有差異，提示短期服用（1-2周）鉍劑有相對高的安全性；注意鉍劑劑量、療程和禁忌癥38如何提高幽門螺旋桿菌的根除率？序貫療法：

前5天標準劑量PPI+阿莫西林1.0bid

后5天標準劑量PPI+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid伴同療法：標準劑量PPI+阿莫西林1.0bid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid左氧氟沙星三聯(lián)療法：標準劑量PPI+阿莫西林1.0bid+左氧氟沙星0.5/d

39我國2012井岡山共識意見推薦方案鉍劑+PPI四環(huán)素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮療效肯定廉價不良反應少40青霉素過敏的推薦方案PPI+鉍劑克拉霉素+左氧氟沙星四環(huán)素+甲硝唑四環(huán)素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+呋喃唑酮41注意事項6種抗菌藥物

①阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可重復使用；

②克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥性，原則上不可重復應用；對鉍劑有禁忌癥或證實耐藥率低的地區(qū)，也可選非鉍劑方案，包括標準三聯(lián)、序貫療法或伴同療法；一線、二線方案難以劃分，根據(jù)藥品獲得性、費用、潛在不良反應等因素綜合考慮；一種方案初治失敗，可在剩余方案中再選一種方案進行補救治療。42關于療程鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效；推薦療程為10天或14天，放棄7天43二次治療失敗后的推薦需評估再次根除治療風險-效益比；

①胃MALT淋巴瘤

②有并發(fā)癥史的消化性潰瘍

③有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主的胃炎、嚴重萎縮性胃炎）

④有胃癌家族史有經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估、分析可能失敗的原因后，精心設計；如有條件，可進行藥敏試驗，但作用有限。44根除治療共識推薦總結兩次治療失敗后“踩剎車”