淺析高血壓病人聯(lián)合用藥應注意的問題

淺析高血壓病人聯(lián)合用藥應注意的問題

(西南民族大學校醫(yī)院西藥房四川成都610041)【摘要】目的:了解高血壓病人聯(lián)合用藥應注意的問題，促進合理用藥。方法:高血壓治療聯(lián)合用藥近年來受到廣泛關(guān)注，并作為JNC-VI及WHO/ISH降壓指南藥物治療重要原則之一，本文將已有報道的常見高血壓患者伴發(fā)其他疾病為了增強降血壓效果合并用藥應注意的問題總結(jié)如下，供廣大醫(yī)務(wù)人員及高血壓患者選擇藥物時參考。結(jié)論:高血壓病人聯(lián)合用藥應注意的問題應引起重視，掌握“少而精”的原則，仔細斟酌，權(quán)衡利弊，個體化給藥。【關(guān)鍵詞】高血壓；聯(lián)合用藥RA1007-8231（2011）04-0001-02高血壓為常見心血管疾病，除部分病人可找到原因外，多數(shù)為原發(fā)性，須長期服藥治療。近年來，降血壓藥物新品種不斷涌現(xiàn)，治療效果也在逐步提高。常見的藥物為α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、鈣通道阻滯藥（CCB）以及復方制劑等。根據(jù)對醫(yī)院處方的調(diào)查，治療高血壓藥物約占處方總量的12%，其中合并用藥占98%以上。高血壓患者使用藥物療效不佳或并發(fā)心腦血管病、糖尿病、高血脂等疾病時，都需要聯(lián)合用藥進行治療。合并用藥會產(chǎn)生藥劑學、藥效學、藥動學等方面的相互作用。資料顯示，隨著合并用藥品種數(shù)量的增加，藥物不良反應發(fā)生率也在增加，5種藥合用為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40%，21種以上為45%。我們已知合并用藥可以發(fā)生有益或有害的藥物相互作用，但目前對許多藥物來說，特別是數(shù)種藥物合并使用時，它們之間相互作用的規(guī)律，尚未完全掌握，因此治療疾病選用藥物時要掌握“少而精”的原則，療效不佳時酌情增加的藥品應仔細斟酌，權(quán)衡利弊，個體化給藥。1聯(lián)合用藥的重要意義高血壓是心血管病的獨立危險因素，與腦卒中、冠心病等心腦血管事件相關(guān)，因此使高血壓患者的血壓達標，可明顯降低心血管病的死亡率和致殘率。但正因為高血壓是一種多因素的疾病，涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液容量系統(tǒng)等多個方面，因此不易控制。大型臨床研究HOT、VALUE研究均表明單藥治療有效者只有近1/3。單一藥物只能對高血壓的其中一種機制進行調(diào)節(jié)，所以療效不佳，且血壓降低后會啟動反饋調(diào)節(jié)機制，使血壓回升，藥物加量至劑量-反應性平臺后，再增加劑量不會增加療效，且導致不良反應增加，因此對單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，忌單一用藥，除輕型或剛發(fā)病的高血壓外，盡量不要單一用藥，要聯(lián)合用藥，綜合治療。其優(yōu)點是產(chǎn)生協(xié)同作用，減少每種藥物劑量，抵消毒副反應。聯(lián)合用藥許多優(yōu)點的基礎(chǔ)是小劑量用藥，劑量過大，副作用與藥物費用必將大于單用，常不可取。另外就是可增強患者依從性，減少服藥次數(shù)。2聯(lián)合用藥的原則存在以下情況時可優(yōu)先考慮聯(lián)合用藥：(1)單用某藥有效但不夠滿意時；(2)有明顯靶器官損害的高血壓；(3)中、重度高血壓，不能經(jīng)常隨訪者；(4)同時并存其他疾病限制某些藥物劑量時。（1）聯(lián)合用藥時藥物搭配應具有協(xié)同作用，應為兩種不同降壓機制藥物聯(lián)用，常為小劑量聯(lián)合，以降低單藥高劑量所致劑量相關(guān)性不良反應，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。為簡化治療，提高患者依從性，聯(lián)用藥物需服用方便，每日1次，療效持續(xù)24h以上。選擇藥物時還應注意是否有利于改善靶器官損害、心血管病、腎臟病或糖尿病，有無對某種疾病的禁忌。（2）聯(lián)合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復方兩種方式。較好固定復方劑如代文（纈沙坦+氫氯噻嗪）、海捷亞（氯沙坦+氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）。（3）2003年《歐洲高血壓協(xié)會—歐洲心臟協(xié)會高血壓治療指南》提供了一個聯(lián)合治療的藥物搭配圖，即常見的六種抗高血壓藥的配合。常見的六種藥物為α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、ARB、CCB。治療開始采用小劑量單一用藥的優(yōu)點在于能夠發(fā)現(xiàn)病人對哪種藥物反應最佳，但降低了治療的依從性。如血壓控制不滿意，可加大劑量或小劑量聯(lián)合應用第三種藥物。（4）有很多臨床試驗支持以下藥物組合的有效和很好的耐受性：利尿劑和β受體阻滯劑；利尿劑和ACEI；利尿劑和ARB；二氫吡啶類（DHP）鈣拮抗劑和β受體阻滯劑。3高血壓病人聯(lián)合用藥應注意的問題（1）中樞神經(jīng)抑制藥利眠寧、異丙嗪與多種降血壓藥配伍，能增強降血壓效果。巴比妥類與CBB合用，可引起心血管的抑制，可導致嚴重的低血壓。異巴比妥與β-受體阻滯藥（美托洛爾）合用，因前者的酶促作用，加速后者消除而降效。（2）心腦血管疾病伴有腦卒中的患者，不宜選用中樞性降血壓藥（可樂定、甲基多巴），以避免引起昏睡;不宜使用血管擴張劑胍乙啶，防止導致體位性低血壓。有心臟傳導阻滯者，不宜選用β-受體阻滯藥及非二氫吡啶類CBB，防止引起心律不齊甚至心臟抑制。冠心病患者不能服用肼屈嗪，因為肼屈嗪能增加心率、心輸出量及耗氧量，可誘發(fā)心絞痛。洋地黃類制劑（洋地黃毒苷，地高辛）與降血壓藥合并用藥要特別謹慎，與CBB（地爾硫）、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米）及ACEI（卡托普利）等合用時，可影響前者的腎清除率，使血藥濃度升高，引起房室傳導阻滯。地高辛與利尿降血壓藥（呋塞米、吲噠帕胺）聯(lián)用，可致低血鉀及低鎂，增加心律失常的危險。有心力衰竭者不宜選用普萘洛爾、胍乙啶，因為這些藥物能抑制心臟，降低心輸出量。血液黏稠度是導致心肌梗死和腦梗塞的原因之一，為了降低血液黏稠度，防止血小板凝集，患者需長期服用阿司匹林。復方解熱鎮(zhèn)痛藥、感冒藥中常含有阿司匹林成分。阿司匹林可通過降低前列腺素合成，而削弱ACEI（卡托普利、貝那普利、西拉普利、福辛普利）和β-受體阻滯藥（美托洛爾、阿替洛爾）降血壓作用，應引起注意。阿司匹林與銀杏制劑合用時，可引起眼底和前房出血，原因是抑制了血小板激活因子。（3）降血糖藥氯磺丙脲、甲磺丁脲與降血壓藥β-受體阻滯藥（普萘洛爾、美托洛爾）合用，可引起高血糖。二甲雙胍及磺脲類降血糖藥（格列齊特、格列喹酮、格列吡嗪）與AˉCEI（卡托普利、貝那普利、西拉普利、福辛普列）等聯(lián)用，可加強降血糖效果，導致低血糖癥狀發(fā)生。（4）高血脂癥伴有脂質(zhì)代謝異常的，不宜選β-受體阻滯藥及利尿藥。為了同時治療不同類型的高血脂癥，應禁止他汀類與吉非貝齊聯(lián)用，如若聯(lián)用可增加患肌病和橫紋肌溶解的可能性，使肌酸磷酸激酶血濃度增高，產(chǎn)生肌球蛋白尿而致急性腎功能衰竭，嚴重的可導致死亡。ACEI降血壓藥不宜與他汀類降血脂藥（洛伐他汀、辛伐他?。⒀殿惵?lián)用，防止產(chǎn)生肌病和嚴重的高血鉀癥。（5）氨茶堿與降血壓藥CCB（硝苯地平、地爾硫）合用，因為后者可降低氨茶堿在肝臟的代謝作用，提高其血藥濃度，可使前者藥理作用加強，引起氨茶堿中毒癥狀。普萘洛爾與氨茶堿合用，后者可拮抗前者的血鉀升高和血糖降低作用，但前者有誘發(fā)哮喘的可能。支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜選用β-受體阻滯藥。有報道氨茶堿能逆轉(zhuǎn)硝苯地平的降血壓作用。還有要慎用麻黃素，麻黃素是擬腎上腺素類藥，它能興奮人體兩種受體而使血管收縮達到治療目的。但在使鼻黏膜局部毛細血管收縮的同時，它也使全身其它部位的小血管收縮，這樣就可使人體的血壓上升。另外，麻黃素還有興奮心臟的作用，心搏輸出量的增加會更促使血壓升高。故患有高血壓及心源性哮喘的患者，不能用麻黃素治療哮喘發(fā)作，而應在醫(yī)生的指導下，選用合適的藥物治療，以免發(fā)生意外。（6）解熱鎮(zhèn)痛藥及其他解熱鎮(zhèn)痛藥吲哚美辛與硝苯地平或維拉帕米同用時，可致后二者血藥濃度增高，因而毒性增加。與呋塞米同用時，可減弱后者排鈉及抗高血壓作用。雷尼替丁與美托洛爾、硝苯地平合用時，前者減少肝血流量，同時抑制肝臟細胞色素P-450，使后者代謝變慢，血藥濃度升高，藥效增加。β-受體阻滯藥（普萘洛爾）與腎上腺素合用使β-受體作用被拮抗，使α-受體作用相對加強，而引起血壓驟升。α-受體阻滯藥（特拉唑嗪）與腎上腺素合用使α-受體作用被拮抗，使β-受體作用相對加強，而引起血壓急劇下降，因此服用β-受體阻滯藥、α-受體阻滯藥患者，在3天內(nèi)禁用腎上腺素制劑。妊娠期不宜用ACEI，血管緊張Ⅱ受體拮抗劑。高血壓和冠心病病人，切記不要因關(guān)節(jié)痛、腰痛以及周身游走疼痛而服用消炎痛。（7）降血壓藥合用CCB、β-受體阻滯藥、ACEI之間合用，多數(shù)可使降血壓作用加強，同時毒副作用增加，應注意合理選用和調(diào)整藥物劑量。非洛地平與美托洛爾合用，可使后者血藥濃度增加35%，療效和毒性均有增加。普萘洛爾與硝苯地平合用，降血壓效果加強，但要警惕血壓過低和心力衰竭。CCB（硝苯地平、地爾硫）與β-受體阻滯藥（美托洛爾、阿替洛爾）聯(lián)用，可發(fā)生累加協(xié)同的治療和毒性作用。美托洛爾、阿替洛爾與維拉帕米合用，可致心衰及傳導異常。維拉帕米與其他降血壓藥合用有協(xié)同作用，應調(diào)整劑量。硝普鈉與其他降血壓藥合用可使血壓劇降。但有的降壓藥物合用能使降血壓作用削弱，應引起注意。卡托普利與維拉帕米、阿替洛爾聯(lián)用，前者可降低后者的藥理作用。中樞性降壓藥（甲基多巴、可樂定）與其他降血壓藥有協(xié)同作用。利尿藥作為基礎(chǔ)降血壓藥與各類降血壓藥配合使用，起到降低降血壓藥的劑量和增強降血壓效果，減少不良反應，利尿消腫以消除某些降血壓藥的副作用。但β-受體阻滯藥與噻嗪類藥合用，可引起血漿中低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇升高等不良反應。合并痛風的患者，不宜使用利尿劑，以避免引發(fā)痛風。合并腎功能損害者，不宜選用噻嗪類、胍乙啶。噻嗪類利尿藥與銀杏制劑合并使用，可引起血壓升高，機理尚不詳。保鉀利尿藥（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、安體舒通），ACEI（卡托普利、依那普利、福辛普利）合用時，易導致鉀濃度升高，引發(fā)高血鉀癥，引起嚴重的心臟傳導阻滯，心律不齊，甚至有心臟停跳的危險，如若應用要注意監(jiān)測血鉀濃度。利尿降壓藥吲噠帕胺、氫氯噻嗪與ACEI聯(lián)用，較單獨使用更易導致腎衰。（8）睡前慎服降壓藥?；几哐獕旱娜耍?jīng)常需要服用降壓藥。有的患者除白天服用外，在晚上睡覺前也服用些。其實，睡前服用降壓藥應慎重。生理學知識告訴我們：人在睡著后，全身肌肉、神經(jīng)、血管和心臟均處于放松狀態(tài)，血壓比白天要下降10%左右，基礎(chǔ)代謝降低。此外，人入睡后腦血流量減少，血流速度趨緩，血液中的一些凝血物質(zhì)極易附著在血管內(nèi)膜之上，并聚成凝塊。對于有明顯動脈硬化的中老年人來說，尤其容易發(fā)生此種情況。如果睡覺前過量服用降壓藥，血壓將會降得更快，使動脈硬化癥狀加劇，嚴重的還可以形成腦血栓，甚至危及性命。4小結(jié)有研究表明，高血壓對靶器官損害程度與日間均值血壓強度、血壓穩(wěn)定程度有關(guān)，因此選擇抗高血壓治療藥物時不僅要考慮藥物之間相互作用，同時要考慮對血壓作用時間與平穩(wěn)性，即峰藥濃度不過高，谷藥濃度不過低。要做到這一點，用藥應選擇長效、緩釋和控釋制劑，使血壓始終保持在理想范圍內(nèi)，這樣就可以減少對靶器官的損害。大多數(shù)患者需兩種或更多的藥物來使血壓達到目標，尤其對初始血壓較高、存在靶器官損害或相關(guān)疾病的患者更需聯(lián)合用藥。所有高血壓患者均應改善生活方式，少食高脂肪飲食，減少食鹽攝入，減輕體重，戒煙，飲酒減量，適當增加體育運動和戶外活動，補充鈣制劑。多數(shù)患者需終生用藥。用藥應力求簡便有效，在劑量上采用最低有效量，力爭減少藥物引起的副作用，增加患者治療的依從性?；谏鲜銮闆r，高血壓病人聯(lián)合用藥很有必要，但要注意推薦采用小劑量聯(lián)合用藥及聯(lián)合用藥方式，最大限度降低不良反應，制定個體化給藥方案。參考文獻［1］任樹生.更新高血壓防治觀念，強化綜合防治意識.中國慢性病預防與控制，1999,7（5）：193－195［2］McCarronDA,MorrisCD,ColeC.Dietarycalciuminhumanhypertension.Science,1982,217:267－269［3］孫洪君，曹繼軍，曲洪晶.妊娠期補鈣與妊娠高血壓綜合癥的預防.現(xiàn)代預防醫(yī)學，1999，26（1）：107～109［4］TomodaS,KitanakaT,OgitaS,etal.Preventionofpregnancy－inducedhypertensionbycalciumdietarysupplement:apreliminaryreport.JObstetGynaecol,1995,21(3):281～288［5］TolvanenJP,MakynenH,WuX,etal.Effectsofcalciumandpotassiumsupplementsonarterialtoneinvitroinspontaneouslyhypertensiverats.BrJ